диссертации / 76

61

Процент прооперированных больных

Рис. 8. Операционная активность при лечении пациентов с ППОБ в различных ЛПУ Тверской области.

3.4. Лечение больных с переломами проксимального отдела

бедренной кости в ОКБ г. Твери

За прошедший период времени (2010-2012года) на базе областной клинической больницы было пролечено 189 больных с переломами шейки бедра

(тип 31В по АО) и 60 больных с переломами вертельной области, куда вошли 29

пациентов с чрезвертельными переломами (31А1 и 31А2 по АО) и 31 – с

межвертельными переломами (31А3 по АО). Из них в группе пациентов с переломами шейки бедра было 143 женщины и 46 мужчин, а в группе больных с вертельными переломами мужчин и женщин было одинаковое количество - по 30

человек. Из 189 больных с переломами шейки бедра было прооперировано 80

(42,3%). Из 60 больных с вертельными переломами бедра прооперировано 32( 53,3%).

В таблицах 8 и 9 представлено распределение больных по полу и возрасту при переломах шейки бедра и вертельных переломах.

62

63

44

Рис. 9. Распределение больных по возрасту при переломах проксимального отдела бедра.

Операционная активность в ОКБ при переломах проксимального отдела бедра

(в %)

Рис. 10. Операционная активность при переломах проксимального отдела бедра.

( - р <0,05)

Среди пациентов с травмами проксимального отдела бедренной кости преобладали женщины, а наибольшее количество больных было в возрасте более

75 лет. Это, во-первых, соответствует демографической ситуации в старших

64

возрастных группах (меньшая продолжительность жизни у мужчин) и, во-вторых,

подтверждает эпидемиологическую характеристику исследуемой группы переломов, указывая на то, что чаще данные травмы получают люди пожилого и старческого возраста.

При анализе операционной активности в лечении пациентов в областной клинической больнице характерным является снижение её с увеличением возраста больного. Особенно чётко это видно в группе переломов шейки бедра,

где операционная активность прогрессивно снижается с 71,4% в возрасте до 40

лет до 31,6% в возрасте старше 75 лет. К сожалению, это не соответствует мировой практике и тенденции активного хирургического лечения данной категории больных.

Резюме

По данным двух переписей населения 2002г. и 2010г., а также цифрам с официального сайта правительства Тверской области в настоящее время происходит сокращение численности населения региона с 1 471 459 чел. в 2002г.

до 1334 061 чел. в 2013. Основная масса населения проживает в городах и районных центрах. Городское население составляет 74,85% , сельское – 25,15%.

Вместе с этим отмечается увеличение продолжительности жизни населения с 61 года (2002г.) до 65,9 лет (2010г.), т.е. увеличение количества людей старших возрастных групп. Таким образом, сокращение численности населения области сопровождается его старением. За межпереписной период население Тверской области постарело на 0,4 года. Средний возраст жителей области 41,5 года, что выше Российского уровня на 1,5 года.

На этом фоне в регионе отмечается низкая частота встречаемости переломов проксимального отдела бедра при анализе официальных данных из ЛПУ Тверской области. В разных районах области она варьирует от 29 до 107

случаев на 100 тыс. населения в год. В среднем по области данный показатель равен 58,1±23,2 на 100 тысяч населения в год. Для сравнения данный показатель по России составляет 100-150 случаев (С.Е.Львов, 2007).

65

Специализированная травматологическая помощь больным с ППОБ в области оказывается в нескольких городах: Тверь, Вышний Волочок, Кимры,

Конаково, Ржев. При этом должная оснащенность травматологических отделений современным оборудованием (ЭОП, ортопедический стол) имеется только в областной больнице г. Твери и ЦРБ г. Вышний Волочек. Операционная активность при лечении данных больных в среднем по области составляет

39,9±22,9% (р<0,05). С увеличением возраста больных операционная активность снижается (данные областной клинической больницы, рис.10). Данные факты расходятся с современной концепцией лечения пациентов с исследуемой патологией.

Таким образом, оказание специализированной травматологической помощи больным с ППОБ в Тверской области нуждается в значительном улучшении.

66

Глава 4. Лечение переломов проксимального отдела бедра в Ярославской области

4.1. Социальная характеристика Ярославской области

Численность населения области по данным Госкомстата России в 2013 году составляла 1 271 672 чел. Плотность населения — 35,15 чел./км2 (2013).

Городское население — 81,9 % (1041 499 человек), сельское – 18,1% (230 173

человек).

Численность населения Ярославля на 2013 год составляет 597,750 человек. С

ноября 2009 года на территории области имеется 100 муниципальных образований, из них:

- 3 городских округа ( Муниципальные образования городов Ярославль и Переславль-Залесский, городской округ города Рыбинск)

-17 муниципальных районов

-10 городских поселений

-70 сельских поселений

Численность населения муниципальных районов и городских округов по данным всероссийской переписи 2010 года представлена в табл. 10.

Таблица 10

Численность населения городов и районов Ярославской области в 2010г.

67

В Ярославской области наблюдается отрицательная демографическая динамика.

Численность населения региона уменьшилась с 1 367 398 человек в 2002г. до 1 271 672 человек в 2013г.

Население моложе трудоспособного возраста (0-15 лет) составляет 14,4 %,

трудоспособное население (мужчины 16—59, женщины 16—54 года) — 59,2 %,

население старше трудоспособного возраста (мужчины 60 и более, женщины 55 и

более лет) — 26,1 %. Средний возраст: мужчины — 37,6 года, женщины — 43,9

года.

68

4.2.Характеристика лечебно-профилактических учреждений,

оказывающих травматологическую помощь населению Ярославской области

ВЯрославской области функционирует иная по сравнению с Тверской областью система оказания специализированной помощи больным с ППОБК.

Здесь в областном центре на базе КБ СМП им. Н.В. Соловьева создан единый для г. Ярославля и Ярославской области ортопедо-травматологический центр с 10

специализированными отделениями на 432 койки и травматологическим пунктом.

В клинике на самом современном уровне лечатся травмы конечностей и их последствия, заболевания и повреждения позвоночника, стопы и кисти, костные гнойные осложнения. Выполняется эндопротезирование крупных суставов.

Широко используется микрохирургия и пластическая хирургия.

В двух отделениях больницы им. Соловьёва оказывается специализированная помощь больным с переломами шейки бедра и вертельной области,

поступающими из Ярославля и из всех районов области. В 7-м отделении выполняется тотальное и однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедра. В 4-м отделении осуществляются операции остеосинтеза переломов шейки и вертельной зоны бедра. Травматологические отделения и койки в составе хирургических отделений в Ярославской области есть ещё в шести городах: Рыбинск, Углич, Тутаев, Данилов, Переславль, Ростов.

Однако только в Рыбинске есть ортопедический стол и электронно-оптический преобразователь в операционной, т.е. условия, при которых возможно корректно оказывать специализированную помощь больным с ППОБК. Но фактически подавляющее большинство больных с переломами проксимального отдела бедра госпитализируются в больницу им. Соловьёва. Именно поэтому, описывая специализированную помощь пациентам с ППОБК в Ярославской области,

следует говорить о лечении всех этих больных в больнице им. Соловьёва.

69

При переломах шейки бедра у лиц до 60 лет в первые три дня после травмы выполняется закрытый остеосинтез тремя каннюлированными винтами или конструкцией Targon. При абдукционных (вколоченных) переломах у лиц пожилого возраста (61-75 лет) также выполняется остеосинтез каннюлированными винтами. Если перелом аддукционный, то осуществляется эндопротезирование бесцементным или цементным протезом с классической парой трения. При переломах шейки у лиц старческого возраста (старше 75 лет) и

долгожителей (старше 90 лет) производится гемиартропластика униполярным отечественным эндопротезом ЯрТез (пр-во Рыбинск) или биполярным импортным протезом.

При госпитализации больных с вертельными переломами в первые двое суток после травмы всегда выставляется диагноз лёгкого шока и проводится инфузионная терапия, накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, осуществляется предоперационное обследование в необходимом минимальном объёме, включая УЗИ вен и консультацию терапевта,

после которого выполняется операция в течение 2-4 дней. При стабильных вертельных переломах проводится остеосинтез динамическим бедренным винтом

(DHS), при нестабильных переломах – закрытый остеосинтез проксимальным бедренным гвоздём (PFN) или гамма-гвоздём.

Большинству поступающих с переломами проксимального отдела бедра

(особенно с травмой, полученной за несколько дней до поступления) выполняется УЗИ вен нижних конечностей в любое время суток. При обнаружении тромбоза без флотации осуществляется антикоагулянтная терапия в течение 6-8 дней.

После повторного УЗИ при отсутствии отрицательной динамики осуществляется оперативное лечение с последующей активизацией больных на фоне антикоагулянтной терапии. При выявлении флотирующего тромба в первые же сутки от поступления проводится двухэтапное оперативное лечение. Вначале выполняется тромбэктомия и перевязка вены, а затем операция остеосинтеза перелома или эндопротезирования тазобедренного сустава. В клинике есть

70

травматолог, имеющий сертификат сосудистого хирурга. Данный подход с активной хирургической тактикой при выявлении венозных тромбоэмболических осложнений у пациента с ППОБ является уникальным для России.

Примером может служить следущее клиническое наблюдение. Б-ой

Е-ин И. А. 79 лет (И.б. № 17798), пенсионер. Госпитализирован в клинику 26.12.12 с диагнозом : закрытый нестабильный чрезвертельный перелом правого бедра. Сопутствующие заболевания: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК2. НРС по типу экстрасистолии ХСН 1. Гипертоническая б-нь 2 ст. Р3.

Состояние после удаления предстательной железы.

Травма 24.12.12 упал дома. Доставлен бригадой СМП. При госпитализации состояние удовлетворительное, выглядит по возрасту. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное, ЧДД 20 в 1 мин. При аукультации – дыхание везикулярное. Хрипов нет. Пульс 88 в 1 мин., неритмичный (экстрасистолия). Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены, ритмичные. АД 160/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый, живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочится самостоятельно. Стул 1 раз в два дня. Правая нижняя конечность резко ротирована кнаружи, укорочена на 5 см. отмечается выраженный отёк всей конечности от паховой складки до стопы. Пульс на артериях левой нижней конечности отчетливый, чувствительность на стопе сохранена. На рентгенограмме (рис. 11а) определяется нестабильный оскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости (тип А2 по АО).

Анализ крови от 26.12.12: эр. 4,3х1012/л, Нв 104 г/л. Лейкоциты 14,4х109/л, тромбоциты 253х109/л.

Анализ мочи: плотность 1012 г/л, соломенно-желтая, прозрачная, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 2-4 в п.зр., эритроциты – 0.