диссертации / 76

111

В 2013г. большинство пациентов 82,3% были выписаны на амбулаторное лечение. 16,5% больных переведено для дальнейшего лечения и реабилитации в ЦРБ или другие ЛПУ Ярославской области. 1,1% больных умерли в стационаре.

Активная хирургическая тактика приводит к прогрессивному уменьшению внутрибольничной летальности: в 2010г. она составила 8,7% , в 2011г. - 5,7%,

далее в 2012 г. - 2,6% и в 2013 г. - 1,1%. По данным С.И.Гильфанова (2010г.)

смертность среди пациентов старших возрастных групп после оперативного лечения и выписки из стационара на первом году жизни не превышала средневозрастных цифр и отмечалась на уровне 20% .

В 2010-1012 годах в б-це им. Соловьева выполнено 1750 оперативных вмешательств при травмах проксимального отдела бедра: 439 операций гемиартропластики, 311 тотального протезирования и 1000 остеосинтезов переломов шейки и вертельной области бедра. Мы провели тщательный анализ оперативных вмешательств в БСМП им.Соловьева в 2013 году и определили потребность в различных имплантах для оперативного лечения ППОБК из расчета на 100 тыс. населения в год для отдельной области центрального региона России.

Так, на 100 тысяч населения в год требуется:

6 комплектов имплантов для остеосинтеза шейки бедра

13 эндопротезов для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

13 эндопротезов для гемиартропластики

29 комплектов имплантов для остеосинтеза вертельного перелома

Учитывая хорошую организацию обследования больных при поступлении в б-цу им. Соловьева и полноту охвата выполненными в 2013 году УЗИ сосудов,

нами проведено исследование зависимости развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей от времени поступления пациентов в клинику. Выяснено,

что дистальный тромбоз (суральных вен) нижних конечностей развился в 15,3%, а

проксимальный тромбоз в 5,1%. При этом опасный эмбологенный флотирующий тромбоз возникал приблизительно в половине случаев проксимальных тромбозов

112

- 2,4%. Кроме того, выявлено, что как дистальный, так и проксимальный ТГВ чаще встречался в группе больных, госпитализированных в срок более 3 суток после получения травмы. И если частота выявленных дистальных ТГВ к четвертым суткам увеличилась в три раза (с 9,1% до 27,1%), то количество проксимальных тромбозов выросло в восемь раз (с 1,5% до 12,1%). Это является весомым аргументом в пользу экстренной госпитализации и раннего оперативного лечения больных с травмами проксимального отдела бедра.

Обращает на себя инновационный подход, применяемый при лечении больных с ППОБК и развившимся опасным эмбологенным тромбозом венозной системы нижней конечности, применяемый в ярославской клинике. При выявлении флотирующего тромба в первые сутки от поступления проводится двухэтапное оперативное лечение. Вначале выполняется тромбэктомия и перевязка вены, а затем операция остеосинтеза перелома или эндопротезирования тазобедренного сустава. Данный подход с активной хирургической тактикой при выявлении венозных тромбоэмболических осложнений у пациента с ППОБК является уникальным для России.

Проведенное сравнение организации оказания специализированной помощи в двух соседних областях показывает значительно лучшее положение дел в Ярославской области. Но на наш взгляд простое копирование ярославской системы в Тверской области невозможно по многим причинам.

Мы предлагаем следующую программу по улучшению оказания специализированной травматологической помощи в Тверской области.

1.Создать несколько центров для лечения больных с переломами шейки и вертельной области бедра. Критерии выбора: наличие в составе ЛПУ травматологического отделения с тремя и более врачами травматологами, наличие в операционной ортопедического стола и электронно-оптического преобразователя для выполнения рентгенограмм в ходе операции, наличие врачей травматологов,

прошедших обучение и владеющих современными методами оперативного лечения больных с травмами проксимального отдела

113

бедра (остеосинтез и эндопротезирование тазобедренного сустава). С

учётом изложенного в Тверской области таких центров может быть два или три: первая городская больница г. Твери, ЦРБ г. Вышний Волочек,

ЦРБ г. Конаково или ЦРБ г. Кимры.

2.Распределить потоки пациентов с ППОБК между названными центрами. Рекомендовать остальным ЛПУ направлять больных в эти центры в первые сутки после получения травмы. При отсутствии возможности направления пациента в первые сутки больным с вертельными переломами проводить скелетное вытяжение конечности и инфузионную противошоковую терапию в течение 2 суток,

медикаментозную профилактику венозных тромбоэмболических

осложнений до транспортировки пациента в межрайонный центр.

3.Для улучшения оказания специализированной помощи больным с ППОБК оснастить созданные межрайонные центры современным оборудованием (ортопедический стол и ЭОП) для операционной и необходимым количеством имплантов и эндопротезов для оперативного лечения в соответствие с рассчитанной нами потребностью.

4.Организовать обучение травматологов Тверской области современным методам лечения больных с травмами проксимального отдела бедра на базах кафедры хирургических болезней факультета постдипломного образования ТГМА г. Твери и кафедры травматологии и ортопедии ЯГМА г. Ярославль.

Принятие и реализация данной программы по нашему мнению позволит

улучшить оказание специализированной травматологической помощи больным с

травмами проксимального отдела бедра.

114

Выводы

1.В Тверской области распространенность ППОБК равна 58 случаев на 100

тысяч населения в год, что существенно ниже этого показателя по России и по Ярославской области из-за отсутствия учета больных с данными травмами и системы оказания им современной специализированной травматологической помощи.

2.Потребность в имплантах для оперативного лечения ППОБК в расчёте на

100 тысяч населения в год составляет: 6 комплектов имплантов для остеосинтеза шейки бедра, 13 эндопротезов для тотальной артропластики, 13 эндопротезов для гемиартропластики, 29 комплектов имплантов для остеосинтеза вертельного перелома .

3.Дистальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при травмах проксимального отдела бедра развивается в 15,3%, а проксимальный тромбоз в 5,1%. У больных, поступивших более чем через 3 суток после травмы, частота дистального ТГВ увеличивается в 3 раза, а проксимального тромбоза в 8 раз по сравнению с госпитализированными в первые сутки после получения травмы. Срочная госпитализация и раннее оперативное лечение являются профилактикой развития ВТЭО.

4.Гемиартропластика у больных пожилого и старческого возраста имеет преимущества перед тотальной артропластикой из-за меньшей травматичности и суммарной кровопотери, продолжительности операции и послеоперационного периода лечения в стационаре.

5.Частота развития ПОКД и ПОТР после оперативного лечения ППОБК достоверно ниже при выполнении регионарных методов анестезии по сравнению с общей сбалансированной анестезией.

6.Для улучшения оказания специализированной помощи больным с ППОБК в Тверской области целесообразно создание двух или трех межрайонных центров в городах Тверь, Вышний Волочек, Конаково или Кимры,

115

оснащённых необходимым оборудованием и имплантами для выполнения

операций.

Практические рекомендации

1.Госпитализация показана подавляющему большинству больных с ППОБК. Решение о возможности оперативного лечения должно приниматься консилиумом специалистов после обследования больного.

2.Обследование пациентов с ППОБК должно быть организовано в максимально короткие сроки и включать минимально необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования

(электрокардиография, рентгенография, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей).

3.Ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей необходимо выполнять всем больным, госпитализируемым в срок более

3 суток с момента получения травмы, т.к. показано, что частота развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей прогрессивно увеличивается в зависимости от времени с момента травмы до госпитализации в стационар и начала проведения медикаментозной профилактики ВТЭО.

4.Раннее оперативное лечение больных с ППОБК является профилактической мерой по снижению развития гипостатических осложнений и уменьшению внутри госпитальной летальности.

5.Анестезиологическое пособие при оперативном лечении больных с ППОБК целесообразно проводить с использованием регионарных методов анестезии.

6.Потребность в необходимых имплантах для оперативного лечения больных с ППОБК на 100 тысяч населения в год в настоящее время составляет: 6 комплектов для остеосинтеза шейки бедра, 13 эндопротезов для тотальной артропластики, 13 эндопротезов для гемиартропластики, 29 комплектов имплантов для остеосинтеза вертельного перелома. Эти

116

данные можно использовать при организации и планировании закупок в

Тверской или Ярославской области.

118

Список литературы

1.Альмеда, А. Новости в эндопротезировании тазобедренных суставов /А. Альмеда // Cera News. – 2012. - № 1.- С. 7.

2.Анкин, Н.Л. Травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Н.Л. Анкин, Л.Н. Анкин. – Киев: Книга-плюс, 2012. – 464 с.

3.Ахтямов, И.Ф. К вопросу о разработке Протокола лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедра / И.Ф. Ахтямов, Е.С. Шигаев // Хирургия тазобедренного сустава. - 2012. - №2.- С. 6-11.

4.Ахтямов, И.Ф. Результаты использования гемипротезов с биполярной головкой / И.Ф. Ахтямов, Е.С. Шигаев, С.И. Клюшкин// Хирургия тазобедренного сустава. - 2012. - №1. - С. 11-25.

5.Белинов, Н.В. Морфологические изменения костной ткани головки бедра в ранние сроки после субкапитальных переломов шейки у экспериментальных животных / Н.В. Белинов, В.П. Смекалов // Сб. материалов Х юбил. Всерос. съезда травматологов-ортопедов, г. Москва, 16-19 сентября 2014г. – М., 2014.

– С.87.

6.Бойко, И.В. Первичное однополюсное эндопротезирование при чрезвертельных переломах бедренной кости системой «DOUBLE-CUP» у пациентов старческого возраста / И.В. Бойко, А.В. Сабсай, В.Б. Макаров // Сб. науч. трудов ХVI съезда ортопедов-травматологов Украины, г. Харьков, 3-5

окт. 2013г. – Харьков, 2013. - С. 66 – 67.

7.Бут-Гусаим, А.Б. Ранние осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и их профилактика / А.Б. Бут-Гусаим, А.В. Скороглядов, И.В. Сиротин // Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава: материалы Всерос. науч.-практ. конф.

- Казань, 2013. - С. 16-17.

8.Гельфанд, Б.Р. Протокол профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии / Б.Р. Гельфанд, А.Н. Мартынов, В.А.Гурьянов // Вестник РГМУ им. Н.И. Пирогова. - 2009.- №3. - С. 15-20.

119

9. Героева, Е. В. Новые подходы к выбору хирургической тактики лечения пожилых больных с переломами шейки бедра / Е. В. Героева // Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование. – 2011. - № 8. -

С. 28-33.

10.Гильфанов, С.И. Лечение переломов проксимального отдела бедра: дис. … д-ра мед. наук / С.И. Гильфанов. – Ярославль, 2010. – 257с.

11.Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. – М.: Практика, 1999. – 462с.

12.Гнетецкий, С.Ф. Эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста с применением современных технологий [Современные повреждения и их лечение: материалы междунар. юбил. науч.-

практ. конф., посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, г. Москва,

11-12 ноября 2010г.] / С.Ф. Гнетецкий // Хирург.-2010. – Спец.выпуск.- С.6364.

13.Городниченко, А.И. Анализ результатов интрамедуллярного остеосинтеза переломов вертельной области бедренной кости / А.И. Городниченко, И.И. Платонов, О.Н. Усков // Кремлевская медицина.– 2014. - №1. – С.105-107.

14.Гураль, К.А. Травматический шок человека / К.А. Гураль, В.В. Ключевский, Г.Ц. Дамбаев // Международный журнал экспериментального образования. - 2011.- №12.- С. 15-16.

15.Де Лука, П. Переломы проксимального отдела бедра: гамма гвоздь или пластины / П. Де Лука, Б. Серал // Реферативный журнал Остеосинтез. - 2008. - №1(2). – С. 11-16.

16.Ежов, И.Ю. Хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости и их осложнений: автореф. дис. … д-ра мед. наук / И.Ю. Ежов. - Нижний Новгород, 2010. – 40 с.

17.Елизаров, И.В. Анализ тотального замещения тазобедренного сустава отечественными биметрическими эндопротезами: дис. … канд. мед. наук / И.В. Елизаров. – Ярославль, 2006. -151 с.

120

18.Жаденов, И.И. Комплексная реабилитация больных при переломах проксимального отдела бедренной кости / И.И. Жаденов, В.М. Иванов, Р.Д. Либерзон // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири. – Ленинск-

Кузнецкий, 1998. – С. 87-88.

19.Заболотских, И.Б. Послеоперационная тошнота и рвота / И.Б. Заболотских. -

М.: Практическая медицина, 2009. - 94с.

20.Загородний, Н.В. Диагностика и лечение переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста / Н.В. Загородний, Г.Н. Голухов, А.А. Волна. – М., 2012. - 16 с.

21.Загородний, Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика / Н.В. Загородний. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 704 с.

22.Зверев, Е.В. Функциональный внутрикостный остеосинтез шейки бедренной кости пучком спиц / Е.В. Зверев, В.Г. Евстратов // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1989. - № 11. – С. 6-9.

23.Кавалерский, Г.М Особенности лечения переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста / Г.М. Кавалерский, В.Ю. Мурылев, Я.А. Рукин // Хирургия тазобедренного сустава. – 2012. - №1. – С.

62-71.

24.Кавалерский, Г.М. Алгоритм выбора метода лечения переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста / Г.М.Кавалерский, Л.Л.Силин, В.В. Костюков // Травматология и ортопедия XXI: тезисы докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России, г. Самара, 6-8 июня 2006 г.: в 2 т. / под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. - Самара: Офорт; СГМУ, 2006. - Т.1.-С.

197-198.

25.Каплан, А.В. Закрытые повреждения костей и суставов / А.В. Каплан.-2-е

изд.- М.: Медицина,1967. - 512 с.

26.Ключевский, В.В. Скелетное вытяжение / В.В. Ключевский. – Л.: Медицина,

1991. – 160с.