диссертации / 74

41

динамика, подтвержденная различными методами исследований, была выявлена у

60% пациентов [77]. При исследовании данных компьютерной стабилографии улучшение показателей в 2 и более раза при применении нагрузочного костюма у больных ДЦП свидетельствует о повышении вертикальной устойчивости,

улучшении взаимодействия зрительного и вестибулярного анализаторов, при этом наибольшая эффективность выявлена при гиперкинетической форме, а

наименьшая - при гемипаретической форме ДЦП [57, 60, 77]. Также выявлено, что при атонически-астатической форме необходима более длительная коррекция с применением МДПК [29, 57, 71].

Анализ данных ЭЭГ-исследований показал, что при применении метода динамической проприоцептивной коррекции у 50% больных ДЦП наблюдается увеличение основного альфа ритма, в 28% случаев - до нормальных значений, у 58% больных снижается эпиактивность [61]. Авторами были определены ЭЭГ-

корреляты "созревания" лобных и теменно-затылочных отделов мозга в виде снижения медленно-волновой активности и увеличения распространенности альфа ритма [60, 126].

При изучении динамики изменений вестибулярного нистагма у 60-70%

больных после проведения 2-3 курсов применения лечебно-нагрузочного костюма отмечено снижение активности субпопуляции отолитов с последующей активизацией субпопуляции лабиринтов [57]. При этом клинически значимо снижается спастичность мышц тела и конечностей, наружных мышц глаза [57, 61].

Результаты исследования спинальных рефлекторных механизмов в процессе применения метода динамической проприоцептивной коррекции у 69% больных ДЦП показали увеличение показателя степени депрессии Н-рефлекса,

свидетельствующее об увеличении уровня пресинаптического торможения,

поскольку Н-рефлекс связан с нисходящими тормозными влияниями головного мозга на спинной мозг [57]. Отмечалось повышение уровня возбудимости и степень вовлечения в рефлекторный ответ больших мотонейронов [57, 61].

Повышение степени депрессии Н-рефлекса обусловлено увеличением влияния пирамидного пути в условиях возрастания дофаминергического влияния на

42

сегментарный аппарат, что, по мнению авторов, является биохимической основой двигательных реакций при применении лечебного костюма [69]. Клинически доказано, что после 5-10 курсов комплексного лечения с применением МДПК у больных детским церебральным параличом снижается тяжесть контрактур в крупных и мелких суставах конечностей [57, 77, 87].

У детей и подростков с последствиями ЧМТ при применении МДПК выявлено улучшение вертикализации, при этом одним из возможных механизмов компенсации является нормализация роли зрительной системы в поддержании вертикальной позы [59]. При проведении биомеханического обследования отмечено улучшение временных и пространственных характеристик походки у больных с последствиями среднетяжелой ЧМТ на 20,5%, тяжелой ЧМТ – на 16%

за счет улучшения локомоторной функции [59]. Показано, что МДПК оказывается комплексное воздействие, при этом у пациентов с последствиями легкой ЧМТ отмечается повышение когнитивных функций на 19%, на 38% - при среднетяжелой ЧМТ и на 43,5% - при тяжелой ЧМТ, сопровождаясь клиническим улучшением у

95%, 82% и 68% больных соответственно, восстановлением способности к самообслуживанию у 67% пациентов с последствиями средней тяжести ЧМТ, у

63% - больных с последствиями тяжелой ЧМТ, к обучению – у 83% и 72% и

речевых функций – у 56% и 45% соответственно [59], что позволяет снижать затраты на лечение более чем на 40% [40, 57, 59, 61, 69]. Таким образом,

полученные исследователями результаты демонстрируют положительный опыт применения МДПК у детей с заболеваниями нервной системы, однако сравнительные исследования эффективности данного способа лечения у больных ДЦП и пациентов с двигательными нарушениями после ЧМТ не проводились, что является актуальной задачей, ввиду того, что реабилитация детей как с одной, так и другой патологией осуществляется в одинаковых условиях психоневрологических отделений и отделений восстановительного лечения стационаров, при этом полученные результаты могут использоваться для планирования сроков лечения и определения реабилитационного прогноза. Анализ литературных источников показывает, что в настоящее особую актуальность

43

приобретает изучение двигательного статуса у больных с последствиями черепно-

мозговой травмы и детским церебральным параличом, с использованием объективных клинико-неврологических и стабилографических критериев оценки двигательных нарушений, в процессе комплексной реабилитации, с

использованием новых, патогенетически направленных способов лечения, одним из которых является метод динамической проприоцептивной коррекции, что определило цели и задачи настоящего исследования.

45

42 здоровых подростка (контрольная группа), в возрасте 13-15 лет.

Ведущими синдромами двигательных расстройств у больных ДЦП и у пациентов с последствиями ЧМТ являлся спастический тетрапарез, право – и левосторонний гемипарезы, что определяло сходство клинической картины центрального паралича в обеих группах обследованных.

Все пациенты с ДЦП и последствиями ЧМТ согласно Международной Системе Классификации основных моторных функций (расширенная и уточненная версия - GMFCS - E&R) относились ко 2 уровню двигательного развития [140],

который характеризуется тем, что пациенты ходят внутри помещения и вне помещения, и поднимаются по лестнице, держась за перила, но испытывают ограничения при ходьбе по неровной и наклонной поверхности, а также в толпе или в ограниченном пространстве. Больные, в лучшем случае, обладают минимальными способностями для выполнения навыков крупной моторики, таких,

как бег и прыжки [140]. Выбор для проведения исследования пациентов 2 уровня по Классификации GMFCS - E&R определялся наибольшей его распространенностью, а также тем, что пациенты более легкого, 1 уровня ходят без помощи и без ограничений, и не нуждаются в стационарном лечении, а у больных более тяжелого, 3 уровня по Классификации GMFCS - E&R, крайне затруднено проведение объективных исследований постуральных расстройств (компьютерной стабилографии), ввиду невозможности самостоятельной вертикализации [140].

Принадлежность к другим уровням двигательного развития по Системе Классификации GMFCS - E&R, кроме 2-го, являлась критерием исключения как для больных ДЦП, так и с последствиями ЧМТ. Помимо этого, критериями исключения для больных ДЦП являлось наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы, эпилепсии, умственной отсталости. Критериями исключения из исследования для больных с последствиями ЧМТ являлось наличие в анамнезе указаний на наличие перинатального поражения ЦНС и связанной с ним задержки моторного развития, а также ДЦП, эпилепсии и умственной отсталости.

46

2.2. Методы исследования

С целью выявления исходных двигательных и постуральных нарушений, а

также оценки эффективности комплексного восстановительного лечения

проводились:

1.Анализ данных анамнеза.

2.Клинико-неврологическое обследование.

3.Изучение вертикальной устойчивости с применением компьютерной стабилографии.

4.Анализ МРТ (КТ) головного мозга.

МРТ и КТ-исследование у больных с последствиями ЧМТ проводилось однократно до курса реабилитации, с целью верификации морфологического повреждения.

Клинико-неврологическое обследование, учитывающее как медицинские,

так и социальные аспекты реабилитации больных с двигательными нарушениями,

включало:

A. Исследование тонуса мышц по модифицированной шкале спастичности Ашворта (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity) [39, 95]:

0- нет повышения мышечного тонуса;

1 - легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности;

1+ - легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется минимальным сопротивлением (напряжением) мышцы, менее чем в половине всего объема движения;

2 - умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема движения, но пассивные движения не затруднены;

3 - значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены;

4 - ригидное сгибательное или разгибательное положение конечности

(сгибательная или разгибательная контрактура).

Б. Исследование мышечной силы в паретичных конечностях по шкале Вейсcа [39]:

47

5-движение в полном объеме при действии силы тяжести и максимального внешнего противодействия. Соотношение силы мышц пораженной и здоровой стороны составляет 100%. Пареза нет.

4 - движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии. Соотношение силы мышц пораженной и здоровой стороны составляет 75%. Парез легкий.

3 - движение в полном объеме при действии силы тяжести. Соотношение силы мышц пораженной и здоровой стороны составляет 50%. Парез умеренный.

2 - движение в полном объеме в условиях разгрузки (при исключении гравитационных сил и давления). Соотношение силы мышц пораженной и здоровой стороны составляет 25%. Парез выраженный.

1 - ощущение напряжения при попытке произвольного движения (пальпируется сокращение мышцы). Соотношение силы мышц пораженной и здоровой стороны составляет 10%. Парез грубый.

0 - отсутствие признаков движения при попытке произвольного напряжения мышцы. Отсутствует соотношение силы мышц пораженной и здоровой сторон.

Паралич.

В. Выявление недостаточности иннервации черепных нервов (ЧН): III, IV, VI, VII, IX, X, XII.

Г. Исследование рефлексов в паретичных конечностях (баллы): норма, высокие, с

расширением зон, клонусами.

Д. Выявление нарушений координации: атаксия легкая (интенционный тремор),

умеренная (попадание в пределах одной половины лица), выраженная (попадание в пределах лица).

Е. Выявление контрактур и деформаций в суставах (коленных, голеностопных)

нижних конечностей.

Ж. Определение нейротрофических нарушений (гипотрофий, укорочений конечностей).

З. Оценка нарушений походки: спастическая, гемипаретическая (визуальный анализ), с последующей оценкой в соответствии с уровнем Классификации GMFCS

48

- E&R.

И. Выявление нарушений самообслуживания проводилось с целью оценки аспектов социальной реабилитации, по следующим критериям: полностью независим в самообслуживании, частично зависим, полностью зависим.

Клинико-неврологическое обследование проводилось до лечения, после курса традиционного лечения (ТЛ) и после курса комплексной реабилитации с применением метода динамической проприоцептивной коррекции (МДПК).

Клинико-неврологическими критериями оценки эффективности комплексной реабилитации у больных ДЦП и пациентов с последствиями ЧМТ являлось частичное либо полное восстановление нарушенных функций, а также способности к самообслуживанию. При этом частичное восстановление характеризовалось переходом изучаемого клинико-неврологического показателя в более легкий функциональный класс, согласно разработанному протоколу клинико-неврологического обследования, а полное восстановление определялось при улучшении исследуемого показателя до нормы.

С целью объективной инструментальной диагностики состояния постуральных функций и оценки эффективности комплексной реабилитации нарушений вертикальной устойчивости у больных ДЦП и пациентов с последствиями ЧМТ использовался современный высокоинформативный метод компьютерной стабилографии.

Изучение вертикальной устойчивости проводилось на компьютерном стабилографическом комплексе СТ-002 (ОКБ «Ритм», Россия). Комплекс представляет собой стабилографическую платформу со встроенным устройством цифрового изображения, а также компьютер со специальным программным обеспечением [42]. Исследование было проведено в виде пробы Ромберга, при стоянии с открытыми и закрытыми глазами. Перед проведением обследования испытуемого просили встать на стабилографическую платформу и стоять прямо,

не разговаривая и не двигаясь, с открытыми глазами до окончания исследования.

Проводили центрирование сигнала, а также измерение, длительностью 30 секунд.

Потом обследуемого просили закрыть глаза и проводили повторное измерение

49

продолжительностью 30 секунд. Тензодатчики чувствительной платформы фиксируют давление, которое пациент при исследовании оказывает своим весом при стоянии, и с их помощью регистрируется центр тяжести тела (ЦТТ). Движение ЦТТ вперед и вправо имеют положительное значение по вертикальной оси, назад и влево – отрицательное. В положении стоя сохранение равновесия возможно тогда, когда проекция ЦТТ находится в пределах площади опоры, занимаемой стопами [73].

Нами анализировались следующие параметры статокинезиограммы (СКГ):

SO - площадь статокинезиограммы с открытыми глазами (мм кв.);

S - площадьстатокинезиограммы с закрытыми глазами (мм кв.);

QxO - среднеквадратичное отклонение во фронтальной плоскости с открытыми глазами (мм);

Ox - среднеквадратичное отклонение во фронтальной плоскости с закрытыми глазами (мм);

QyO - среднеквадратичное отклонение в сагиттальной плоскости с открытыми глазами (мм);

Oy - среднеквадратичное отклонение в сагиттальной плоскости с закрытыми глазами (мм);

VO-скорость перемещения ЦТТ с открытыми глазами (мм/сек);

V - скорость перемещения ЦТТ с закрытыми глазами (мм/сек).

Критериями снижения вертикальной устойчивости являлось увеличение значений исследуемых параметров [39, 57, 63]. Критериями улучшения вертикальной устойчивости и эффективности проводимой реабилитации являлось уменьшение значений параметров статокинезиограммы, а также нормализация их соотношений, с приближением к значениям здоровых лиц. В норме у здорового человека площадь статокинезиограммы и величин среднеквадратичных отклонений ЦТТ небольшие, что свидетельствует о небольшой амплитуде колебаний и значительной вертикальной устойчивости при равномерном распределении нагрузки на нижние конечности в переднезаднем и боковых направлениях [42, 73]. При наличии патологии регуляторных систем и

50

устойчивости при поддержании вертикальной позы наблюдается увеличение скорости перемещения ЦТТ и площади статокинезиограммы [59, 73, 134].

Увеличение площади ЦТТ на статокинезиограмме свидетельствует о возрастании его амплитуды, и соответственно среднеквадратичных отклонений [59, 73]. Чем больше площадь статокинезиограммы, тем ниже вертикальная устойчивость обследуемого [98, 146].

Параметры статокинезиограммы оценивались при стоянии с открытыми и закрытыми глазами, что позволяло определить значение зрительного анализатора в поддержании вертикальной позы [39, 59]. Вычисление зрительного коэффициента [59], который представляет собой соотношение значений площади статокинезиограммы при стоянии обследуемого с закрытыми глазами и открытыми глазами, определяется по формуле: k = S/SО, где k – зрительный коэффициент, SО

– площадь СКГ при стоянии с открытыми глазами, S - с закрытыми глазами. Увеличение значения этого показателя оценивалось как повышение, а его

уменьшение, – как снижение роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы [59].

У здоровых людей большая устойчивость характерна при стоянии со зрительным контролем, обусловленная существенной ролью зрительной системы в регуляции вертикальной позы. У здоровых людей значение зрительного коэффициента составляет 1,5-2 [56, 59].

Стабилографическое и клинико-неврологическое обследование проводились всем пациентам до лечения, после традиционного лечения, а также после курса комплексной реабилитации, включающего, помимо методов традиционного лечения, метод динамической проприоцептивной коррекции.

Традиционное лечение включало, согласно «Стандартам медицинской помощи больным детским церебральным параличом» (Приказом №288 от 29 ноября 2004 года Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации), проведение лечебной гимнастики и массажа по 20

процедур; физиотерапевтическое лечение (парафинотерапию, электрофорез, магнитотерапию и электромиостимуляцию – по 10 процедур). Также проводилась