диссертации / 74

31

Master University в 1989 г., применяется для оценки изменений моторных функций у детей с детским церебральным параличом [41]. Система Классификации способности рук (The manual ability classification system – MACS) позволяет классифицировать манипуляторную деятельность рук детей с детским церебральным параличом от 4 до 18 лет в соответствии с возрастными особенностями, и отражает способность ребенка к манипуляции предметами при ежедневной деятельности. Система Классификации оценки бимануальной мелкой моторики (Bimanual fine motor function – BFMF) позволяет определить уровень нарушения мелкой моторики рук при функционировании отдельно каждой руки и при выполнении действия одновременно двумя руками, и составлена в соответствии с уровнями GMFCS. Тест оценки навыков верхних конечностей

(Quality of Upper Extremity Skills Testy – QUEST), был создан с целью возможности оценки эффективности проводимого лечения и выявлению улучшения функций верхних конечностей у детей с детским церебральным параличом [53].

Для оценки эффективности реабилитационных программ для пациентов стационаров, эффективности лечения пациентов амбулаторий, деятельности общественных сообществ, которые сотрудничают с детьми-инвалидами, и

школьных программ был разработан опросник оценки детской инвалидности

(Pediatric Evaluationof Disability Inventory – PEDI), который способствовал созданию единой системы регистрации данных при оценке функциональных возможностей ребенка [53, 105].

Предложено оценивать состояние двигательной сферы детей с ДЦП, их способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию по степени тяжести церебрального паралича, с учетом выделенных К.А. Семеновой (1978) 5

уровней моторного развития [40, 46, 70, 84].

Разработана система оценки развития опорно-двигательного аппарата больных ДЦП, позволяющая определить индивидуальный статус больного до и после лечения, сформировать индивидуальную программу физической реабилитации, провести оценку эффективности проведенного лечения, а также предложены средства физической коррекции выявленных нарушений [78].

32

Оценка двигательной активности при ДЦП также может проводиться с использованием следующей шкалы: 4 - больной не ходит; 3 - больной ходит с помощью костылей; 2 - больной ходит с палочкой; 1 - больной ходит самостоятельно [35].

Также применяется шкала для оценки двигательных возможностей: 4 балла – самостоятельное передвижение без приспособлений; 3 балла – передвижение с использованием костылей; 2 балла – самостоятельное передвижение на коляске; 1

балл – передвижение отсутствует [35].

В настоящее время предложены различные объективные клинические методики изучения двигательного статуса больных с заболеваниями нервной системы в динамике [13, 33, 39, 40, 61, 66].

Для оценки изменения состояния больных на фоне проведения восстановительного лечения детей с церебральным параличом предложено использование количественной системы оценки в баллах: 0 баллов – отсутствие изменений; 1 балл – улучшение отдельных двигательных актов, функциональных возможностей в пределах первоначального уровня, существенно не влияющих на двигательный стереотип больного; 2 балла – улучшение двигательных возможностей в пределах первоначального уровня, подготавливающее больного к переходу на следующий уровень, а также улучшение рисунка ходьбы или регресс патологической симптоматики (снижение спастики, интенсивности гиперкинезов,

улучшение осанки); 3 балла – улучшение в двигательной сфере, позволяющие отнести больного к более высокому уровню по степени тяжести в сравнении с исходным [46].

С целью диагностики сенсомоторного, когнитивного и речевого развития у детей с ДЦП в процессе реабилитации разработана шкала параметров неврологического статуса в баллах (аналогичная шкале неврологического дефицита) [47]. Степень выраженности каждого неврологического признака оценивалась в баллах: 0 – отсутствие признака, 1 – легкий, 2 – умеренный, 3 –

выраженные нарушения, с вычислением среднего балла, с последующей суммарной оценкой по каждому из следующих признаков: недостаточность

нарушение вертикализации, дискоординаторные расстройства, вегетативные нарушения, характер эпилептических приступов, частота проявлений эпилептического синдрома [47].

Предложено включать в комплекс неврологических координаторных проб при исследовании пациентов следующие тесты [39]:

-удержание равновесия в позе Ромберга длительностью 10 секунд;

-удержание равновесия в усложненной позе Ромберга длительностью 10

секунд;

-пальце-носовая проба – по 5 попыток, каждой рукой;

-пяточно-коленная проба – по 5 попыток, каждой ногой.

В повседневной жизни часто возникает необходимость определить способность пациента обслуживать себя самостоятельно. Для оценки уровня бытовой активности и двигательных возможностей пациентов за рубежом используется шкала повседневной жизнедеятельности Бартела [151]. В НИДОИ им.

Г.И. Турнера была разработана аналогичная шкала формирования навыков самообслуживании у больных ДЦП, которая позволяла оценить физические способности, манипулятивную деятельность рук и способность к самообслуживанию [66]. В России также распространена Шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure). Канадский тест выполнения повседневных навыков (Canadian Occupational Performance Measure – COPM)

предназначен для применения специалистами трудотерапии, неврологами и реабилитологами с целью определения изменений у пациентов с неврологическими заболеваниями во время проведения лечения [151, 162].

В мировой практике широко используются инструментальные методики биомеханических исследований, которые позволяют количественно определить степень нарушения локомоторной функции у пациентов с заболеваниями нервной системы и обеспечивают объективную оценку состояния опорно-двигательного аппарата [40, 73, 89, 98, 118]. Биомеханические методы позволяют измерять и

34

интерпретировать физически значимые характеристики позы и ходьбы пациентов,

оценивать обоснование и результаты реабилитации, проводить дифференциальную диагностику [40, 67, 138].

Ведущими в клинике больных ДЦП и пациентов с последствиями ЧМТ являются расстройства механизмов поддержания вертикальной позы, нормальное функционирование которых необходимо для формирования целенаправленной двигательной активности [19, 45, 98].

Поддержание вертикальной позы достигается взаимодействием нескольких анализаторов: вестибулярного, зрительного и проприоцептивного, и

обеспечивается сложной многоуровневой системой регуляции [11, 40, 44, 57, 89].

Самый нижний сенсомоторный уровень представлен скелетно-мышечным аппаратом, средний уровень - включает спинной мозг, мозжечок, ствол мозга,

зрительную и вестибулярную системы. Через медиальный продольный пучок координируются связи между вестибулярными ядрами, спинным мозгом,

мозжечком и наружными мышцами глазных яблок, обеспечивается регуляция равновесия и ориентации головы и тела в пространстве [11, 21, 71, 75, 82, 108].

Мозжечок отвечает за регуляцию позы и мышечного тонуса, за исправление при необходимости медленных целенаправленных движений в ходе их выполнения и координацию этих движений с рефлексами поддержания позы, правильное выполнение быстрых целенаправленных движений. Высшими сенсомоторными центрами являются кора мозга, подкорковые ганглии, связи между ними, основной задачей которых является функциональная перестройка системы взаимодействия мышц, отвечая за выбор постуральных и двигательных ответов, соответствующих положению тела в пространстве. У больных ДЦП и пациентов с последствиями ЧМТ нарушения на любом уровне регуляции вертикализации могут приводить к различным расстройствам вертикальной позы и движений [59, 61, 146].

Наиболее высокоинформативным и точным методом диагностики постуральных нарушений в настоящее время является компьютерная стабилометрия. Данный метод позволяет оценить вертикальную устойчивость тела, которую оценивают по величине и характеру колебаний центра тяжести тела

35

(ЦТТ) (рисунок 1) [40, 51, 60, 72, 73].

Рисунок 1. Компьютерный стабилографический комплекс.

Проекция перемещения центра тяжести тела (ЦТТ) на горизонтальную плоскость определяет траекторию, которая называется статокинезиограммой

(СКГ), демонстрирующей одновременное положение ЦТТ по фронтальной и сагиттальной осям [39, 60, 71]. Стабилография выполняется при стоянии в течение некоторого отрезка времени (как правило, несколько десятков секунд) на специальной, инвариантной к весу обследуемого, чувствительной платформе,

оборудованной тензодатчиками, которые распределены по площади платформы, со встроенным аналого-цифровым преобразователем, соединенной с компьютером,

оснащенным специальным программным обеспечением (рисунок 1) [73, 74, 101].

Стабилографическое обследование является наиболее технически современным и информативным методом исследования вертикальной устойчивости. Она может выполняться в виде простой стабилографии, если обследуемый в течение заданного отрезка времени просто стоит на платформе или в виде функциональных проб (из которых часто используется проба Ромберга),

позволяющих определить функционирование зрительной, мозжечковой,

вестибулярной систем [22, 23, 160]. Благодаря удобству и быстроте проведения стабилографии, а также большая информативность о состоянии центральных и

36

периферических отделов регуляции вертикальной позы, данный метод является одним из наиболее распространенных для оценки эффективности лечения постуральных расстройств у детей с заболеваниями нервной системы в процессе проведения медицинской реабилитации, в том числе и с использованием новых методов восстановительной терапии [40, 42, 60, 73, 74].

1.4. Современные подходы в комплексной реабилитация больных с

последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным

параличом

Основными принципами нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом являются раннее начало, непрерывность, длительность, комплексность [2, 6, 68].

Реабилитационная технология включает следующие стадии: экспертно-

реабилитационная диагностика, определение реабилитационного потенциала

(прогноза), определение клинико-реабилитационных групп, проведение медико-

социальной экспертизы, составление и проведение индивидуальной программы реабилитации, оценка эффективности проведенной реабилитации [79, 86].

Лечебные мероприятия должны включать медикаментозное лечение, методы физической реабилитации (лечебную физкультуру, массаж, механотерапию,

физиотерапию), ортезотерапию, психолого-педагогическую и логопедическую коррекцию, психотерапию, трудотерапию с элементами профориентации [9, 13, 86, 141, 150]. Медикаментозное лечение применяется с целью нормализации метаболических нарушений, восстановления функции гематоэнцефалического барьера, мозгового и системного кровообращения, нормализации внутричерепного давления, мышечного тонуса, предупреждения рубцово-спаечных процессов,

коррекции психо-эмоциональных нарушений [31, 32, 80, 107, 149].

Кинезиотерапия (в виде ЛФК) является важнейшим направлением комплекса реабилитационных мероприятий [9, 18]. Целенаправленное воздействие на моторный аппарат способствует развитию процессов адаптации и компенсации

37

[62]. ЛФК является важнейшим фактором, стимулируюшим общий тонус нервной системы больного [40, 90]. Основными средствами ЛФК являются: лечение положением, дыхательные упражнения, физические упражнения,

ориентированные на укрепление общего состояния организма, так и на восстановление локальных дефектов [62, 130]. Основными задачами ЛФК являются увеличение общей двигательной активности, улучшение координации

[18, 35, 40]. Кинезиотерапия в форме групповой лечебной гимнастики назначается больным с легкими и умеренными двигательными нарушениями. Основными задачами является расширение режима двигательной активности, улучшение мозгового кровотока, тренировка кардиореспираторной и вестибулярной систем [9, 40, 66, 90]. Упражнения направлены на уменьшение мышечного гипертонуса,

предупреждение и коррекцию контрактур, патологических синкинезий,

увеличение объема движений и мышечной силы, становление компенсаторных навыков [18, 40]. Кинезиотерапия может применяться в виде методики Бобат-

терапии в качестве нейродинамического метода восстановления двигательных функций [94]. Наряду с этим проводится ортезирование в виде полумягкого шинирования (до 2 часов в день) верхней конечности в функционально правильном положении, нейроортопедичесие укладки, которые способствуют предупреждению контрактур, ношение жестких лонгет на нижних конечностях с целью восстановления правильного положения стопы [93, 134, 145]. ЛФК, как правило, с целью повышения эффективности проводимых мероприятий сочетается

смассажем (склеромерный, рефлекторный, точечный) [114].

Сцелью восстановления амплитуды движения в суставах, силы и трофики мышц кинезиотерапия включает механотерапию. Используются тренажеры и механотерапевтические приспособления, которые создают облегченные условия для движений паретичной конечности и способствуют снижению мышечного тонуса, тренировке хвата и координации [40]. Хирургическое лечение направлено на снижение дисбаланса мышц, коррекцию сколиоза, исправление неправильного положения конечности [81, 127, 136]. Иппотерапия способствует нормализации мышечного тонуса, улучшает координацию и помогает развитию перцептивно-

38

моторных навыков наездника [92, 115, 163]. Физиотерапия включает применение электропроцедур (электрофорез, электромиостимуляция, переменное магнитное поле), тепловых процедур (парафинотерапия, грязелечение),

иглорефлексотерапию, гидрокинезиотерапию и др. [90, 105, 124, 155].

Анализ литературных источников свидетельствует о недостаточной эффективности методов традиционного лечения в реабилитации двигательных расстройств у больных с последствиями ЧМТ [59]. Выздоровление или значительная компенсация наблюдаются только у 30 % больных, перенесших ЧМТ

[59]. У остальных пациентов отмечается два основных типа течения травматической болезни: ремиттирующий (с относительной стабилизацией) и

прогредиентный, с обострениями и неполными ремиссиями, что чаще обусловлено рано возникающей и быстропрогрессирующей цереброваскулярной патологией

[59]. В 30-40% случаев инвалидность устанавливается в первый год после травмы и в 30-35% спустя длительное время [7, 14]. Одной из ведущих причин недостаточной эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде ЧМТ многие авторы называют срыв церебральных компенсаторных механизмов, ввиду чего остаточные патологические проявления в отдаленном периоде тяжелой ЧМТ отмечаются более чем в 90% случаев, легкой -

в 50% [16, 24, 26].

Недостаточная эффективность наиболее широко используемых в настоящее время традиционных методов восстановительной терапии при ДЦП и больных с последствиями ЧМТ определяет необходимость применения в комплексной реабилитации принципиально новых, патогенетически направленных способов лечения, одним из которых является метод динамической проприоцептивной коррекции, с использованием лечебно-нагрузочного костюма "Адели", который является облегченной модификацией космического костюма "Пингвин"

[58;57;69;77]. МДПК все более активно применяется в последние годы при лечении различных неврологических заболеваний у взрослых и детей, при этом показано,

что его комплексное действие основано на усилении и коррекции афферентной проприоцептивной импульсации [59, 60, 61, 69, 77].

39

Костюм воздействует на опорно-двигательный аппарат, создавая продольную нагрузку по оси тела до 40 кгс, с помощью регулируемого натяжения

26 тяг-амортизаторов [57, 61, 69, 83]. Лечебный костюм позволяет создавать правильное положение тела при вертикализации, соотношение частей тела по отношению друг к другу и необходимые углы в крупных суставах нижних конечностей [57, 69]. С помощью специальных эластичных тяг, по расположению напоминающих топографическое распределение сгибателей, разгибателей и мышц-ротаторов, корригируется положение стопы и плечевого пояса,

затрудняются или облегчаются отдельные виды движений [57, 69]. При этом амплитуда движений не ограничивается, но они выполняются с "отягощением"

[83]. Несмотря на то, что продольная нагрузка может достигать 40 кгс, на практике чаще всего используется не более 15-20 кгс. Искусственно созданный гравитационный фон активизирует работу антигравитационных структур, которые либо недостаточно развиты, либо повреждены [69, 77]. В настоящее время метод динамической проприоцептивной коррекции успешно применяется у детей и подростков с 3 до 18 лет, страдающих различными заболеваниями нервной системы [61, 69, 77].

По литературным данным в результате применения костюма «Пингвин» в

условиях искусственно созданной гипокинезии нормализуется биоэлектрическая активность мышц, уменьшается тремор рук, улучшаются показатели кистевой динамометрии [57]. При исследовании гемодинамических изменений выявлено,

что пульсовое давление после 5 суточной гипокинезии без костюма «Адели» уменьшалось на 57%, при его применении – всего на 8% [57]. Исследования состояния костной ткани в тех же условиях показали, что декальцинация костей без костюма носила статистически достоверный характер, а при его использовании – недостоверный или положительный характер в виде уплотнения костной ткани [57, 77]. У здоровых людей после однократного применения лечебно-нагрузочного костюма отмечалось улучшение мозгового кровотока на 22%, а изменение интенсивности проприоцептивной импульсации приводило к сдвигу ряда вегетативных функций [8, 77].

40

У детей с церебральным параличом после однократного применения лечебно-нагрузочного костюма «Адели» отмечается не только кратковременное изменение мышечного тонуса и произвольной моторики, но биоэлектрической активности мозга, регистрируемой электроэнцефалограммой, соматосенсорными вызванными потенциалами (ССВП) [56]. У большинства больных при исследовании ССВП наблюдается повышение показателей функциональной активности моторных зон коры и импульсации, поступающей от зрительных бугров к моторной коре [15, 96, 104, 106].

Применение МДПК вызывает улучшение вертикальной устойчивости,

повышение роли зрительного анализатора, улучшается походка, интеллектуальные

иречевые функции, снижается тяжесть контрактур во всех крупных и мелких суставах [57, 58, 69, 77]. Использование лечебно-нагрузочного костюма позволяет значительно снизить выраженность патологических рефлексов и ускорить выработку нового двигательного стереотипа с формированием правильных позных

илокомоторных установок [8, 57, 58, 77, 112].

Внастоящее время эффективность МДПК подтверждена различными методами исследований: компьютерной стабилографией, биомеханическими методами исследования походки, электроэнцефалографией, а также непрямой калориметрией [8, 57, 59, 69, 77]. После применения МДПК отмечается нормализация основных параметров статокинезиограммы при проведении проб,

что обусловлено улучшением зрительного и вестибулярного аппарата,

функциональной работы мозжечка, руброспинальных и ретикулоспинальных нисходящих путей [56, 58, 59]. Биомеханическое исследование подтверждает улучшение пространственных и временных характеристик походки, с увеличением длины шага и периода переноса, а также объема движений в нижних конечностях.

Уменьшаются энергозатраты при ходьбе до 15% при применении лечебно-

нагрузочного костюма по сравнению с традиционным лечением [57, 69, 77, 87].

Значительный интерес представляют результаты исследований применения МДПК у больных ДЦП и с последствиями ЧМТ [59]. По данным анализа результатов лечения 210 больных ДЦП после применения МДПК положительная