диссертации / 74

121

Также после использования комплексного лечения с применением МДПК у больных с последствиями ЧМТ в форме левостороннего гемипареза отмечается уменьшение значений среднеквадратических отклонений как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости (р<0,05), с приближением их к значениям здоровых подростков, что свидетельствует о централизации ЦТТ ввиду уменьшения исходной патологической асимметрии распределения постурального мышечного тонуса.

Соотношение значений отклонений во фронтальной и сагиттальной плоскости увеличилось (р<0,05), составив при стоянии с открытыми глазами 1:1,09,

с закрытыми 1:1,08, приблизившись к значениям здоровых лиц. Соотношение отклонений во фронтальной плоскости при стоянии со зрительным контролем и без него также увеличилось (р<0,05) и составило 1,2, в сагиттальной плоскости 1,19,

что согласуется с данными об увеличении роли зрительной афферентации в регуляции вертикализации.

После комплексного лечения с применением МДПК у больных с последствиями ЧМТ в виде левостороннего гемипареза наблюдалось более выраженное уменьшение показателей скорости перемещения ЦТТ, при стоянии с зрительным контролем (на 19,4%), чем после курса традиционного лечения (на

6,9%) (р<0,05), что свидетельствовало об уменьшении количества быстрых высокоамплитудных колебаний ЦТТ и улучшении вертикализации.

Соотношение скорости колебаний при стоянии с закрытыми и открытыми глазами увеличилось (1,29), по сравнению с данными до лечения (1,11) (р<0,05),

что согласуется с данными об увеличении роли зрительной системы в регуляции вертикализации при комплексной восстановительной реабилитации с применением метода динамической проприоцептивной коррекции у больных с последствиями ЧМТ в виде левостороннего гемипареза.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что комплексное лечение с использованием МДПК у больных с последствиями ЧМТ способствует более эффективной коррекции нарушений вертикальной устойчивости, чем реабилитация с применением традиционных методов (р<0,05),

122

и сопровождается повышением роли зрительной афферентации в поддержании вертикальной позы, которое является одним из механизмов компенсации.

Согласно результатам проведенного нами исследования, нарушения вертикализации у подростков с последствиями ЧМТ выражены больше (p<0,05), по сравнению с больными ДЦП, у больных с последствиями ЧМТ, спастическим тетрапарезом при стоянии с открытыми глазами в 2,75 раза, с закрытыми в 3,35

раза, с правосторонним гемипарезом – в 3,42 раза и 3,9 раза соответственно, с

левосторонним гемипарезом – в 3,1 раза и 3,49 раза соответственно, хотя при данных заболеваниях и отмечается сходная клиническая симптоматика, а также соответствие одному и тому же, 2 уровню двигательного развития, согласно Классификации GMFCS - E&R, что определяет преимущества использования методики компьютерной стабилографии для диагностики нарушений вертикализации.

Стабилографическая оценка результатов комплексного восстановительного лечения пациентов ДЦП и с последствиями ЧМТ свидетельствует о недостаточной эффективности методов традиционной терапии при коррекции у них постуральных расстройств (улучшение вертикальной устойчивости составило у больных спастическим тетрапарезом при стоянии со зрительным контролем 3%, без него - 2,4%; у больных правосторонним гемипарезом - 6,9 % и 5,8% соответственно; у

больных левосторонним гемипарезом - 5,9% и 4,8% соответственно, и не было статистически значимым), что определяет высокую значимость использования инновационных методов реабилитации, одним из которых является МДПК,

применение которого способствует более выраженному улучшению вертикализации (у больных спастическим тетрапарезом при стоянии со зрительным контролем 48,4%, без него - 44,5%; правосторонним гемипарезом -

43,9% и 38,5% соответственно; левосторонним гемипарезом - 40,6% и 35,2%), чем курс традиционного лечения (p<0,05), благодаря генерализованному воздействию на все уровни постуральной регуляции.

Как показали результаты нашего исследования, более высокая эффективность применения МДПК у пациентов с последствиями ЧМТ (p<0,05),

123

чем у больных ДЦП, определяется сохранностью у первых правильного,

сформированного в процессе жизни постурального стереотипа, который легче восстанавливается в процессе лечения, а также компенсаторного повышения роли зрительной афферентации в регуляции вертикальной позы. У больных ДЦП в течение жизни отмечается формирование «патологического позного стереотипа» (с

нарушением пространственной организации позы, ввиду расстройств ее регуляции на высшем сенсомоторном уровне и со стороны опорно-двигательной системы),

устойчивый характер которого определяет необходимость длительного и неоднократного применения патогенетически обоснованных методов восстановительной терапии.

124

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Реабилитация детей и подростков с заболеваниями нервной системы является одной из наиболее значимых задач современной неврологии, ввиду неуклонного роста детской инвалидности в мире, с преобладанием в ее структуре болезней нервной системы (19,5%) [7, 24]. Среди детей с неврологической инвалидностью

36% больных наблюдаются по поводу патологии перинатального периода, 24% - с

детским церебральным параличом, в постнатальном периоде самой частой причиной детской инвалидности является черепно-мозговая травма [14, 27, 50], при этом наиболее выраженными в клинической картине являются двигательные и постуральные расстройства, что определят актуальность поиска новых,

высокоэффективных методов диагностики и коррекции данных нарушений [16, 40, 59, 70, 110].

Эффективность комплексного восстановительного лечения у пациентов с двигательными нарушениями вследствие черепно-мозговой травмы и у больных детским церебральным параличом определяется своевременной диагностикой и,

разработанной на основании полученных данных, индивидуальной программой реабилитации [7, 9, 18]. У больных детским церебральным параличом в клинической картине преобладают двигательные и постуральные нарушения,

которые обусловлены поражением центральной нервной системы в перинатальном периоде, т.е. действием поражающих факторов на незрелый мозг, когда механизмы вертикализации и регуляции движений еще не сформированы [10, 24, 60, 69]. У

пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы постуральные и двигательные нарушения обусловлены действием повреждающих факторов в позднем постнатальном периоде, когда механизмы реализации вертикальной устойчивости и движений уже сформированы [59], и присутствует опыт функционирования правильных позных и двигательных установок, что может определять различия не только динамики, но и механизмов восстановления нарушенных функций, а также оказывать влияние на прогноз исходов заболевания,

эффективность проводимого лечения и продолжительность сроков реабилитации

125

[31, 36,59].

Особую актуальность приобретает изучение двигательного статуса у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом, с использованием объективных клинико-неврологических и стабилографических критериев оценки двигательных нарушений, в процессе комплексной реабилитации, с использованием новых, патогенетически направленных способов лечения, одним из которых является метод динамической проприоцептивной коррекции [58, 61, 69, 77], что определило цель и задачи проведенного исследования.

В настоящей работе были обследованы 75 больных ДЦП (26 пациентов со спастической диплегией и 49 больных гемипаретической формой, из них 25

пациентов с правосторонним гемипарезом и 24 пациента с левосторонним гемипарезом), а также 72 пациента с последствиями среднетяжелой черепно-

мозговой травмы в отдаленном периоде (из них 26 больных спастическим тетрапарезом, 24 - с правосторонним гемипарезом и 22 - с левосторонним гемипарезом), и 42 здоровых подростка (для контроля исходных стабилографических параметров) в возрасте 13-15 лет.

В рамках исследования проведено изучение анамнестических данных,

клиническо-неврологическое обследование двигательного статуса больных по установленной форме, изучение вертикальной устойчивости с применением компьютерной стабилографии, а также компьютерная и магнитно-резонансная томография у больных с последствиями ЧМТ с целью верификации структурно-

морфологических изменений структур мозга. Больные обследовались до проведенного лечения, после традиционного лечения (подгруппа сравнения), а

также после комплексной реабилитации с применением МДПК (основная подгруппа).

При анализе анамнестических данных больных ДЦП выявлено, что у всех обследуемых нами пациентов отмечалась патология перинатального периода, при этом у больных ДЦП со спастической диплегией преобладало патологическое течение антенатального периода (гестоз у 73,3%, недоношенность у 66,7%) и

126

осложнения раннего неонатального периода (нахождение в отделении интенсивной терапии, ИВЛ) – у 40% пациентов, а у больных с гемиплегической формой преобладали осложнения интранатального периода (стимуляция, затяжные или стремительные роды, родовая травма) у 47,8% пациентов с правосторонней и у

45,5% больных с левосторонней формой заболевания. При анализе анамнестических данных 72 больных с последствиями закрытой ЧМТ выявлено,

что продолжительность заболевания (от момента травмы до времени осмотра)

составила: у 10 человек (13,9%) от полугода до 1 года, у 62 пациентов (86,1%) от 1

года до 3 лет. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что все осмотренные нами больные с последствиями среднетяжелой ЧМТ в возрасте 13-15

лет, имели продолжительность заболевания не более 3 лет, т.е. перенесли травму в школьном возрасте, когда основные механизмы двигательных и постуральных функций, согласно данным литературы, уже сформированы, в то время как у пациентов с ДЦП отмечалось действие повреждающих факторов в раннем,

перинатальном периоде.

Полученные данные клинико-неврологического обследования о частоте синдромов неврологических нарушений у больных ДЦП по сравнению с больными с последствиями ЧМТ показывают, что в клинической картине у больных ДЦП преобладали: выявленное у 70,9% больных значительное повышение тонуса мышц,

парез умеренной степени выраженности у 58,1%, патология ЧН у 64,5%,

координаторные нарушения в виде легкой атаксии у 58,1%, контрактуры коленного и голеностопного суставов у 58,1% и у 67,7%, нарушения самообслуживания у

61,3% пациентов. У больных с последствиями ЧМТ преобладало умеренное повышение мышечного тонуса, выявленное у 53,7% пациентов, выраженный парез у 39%, а также координаторные нарушения в виде умеренной атаксии у 53,7% и

выраженной атаксии у 12,2% пациентов. Степень выраженности других синдромов неврологических нарушений у пациентов обеих групп не различалась (p>0,05), что представлено в таблице 16.

127

Таблица 16.

Частота синдромов неврологических нарушений у больных ДЦП и пациентов

с последствиями ЧМТ до лечения (% больных с нарушениями).

Анализ структуры динамики изменений клинико-неврологических параметров позволяет сделать вывод, что комплексное лечение больных ДЦП и с последствиями ЧМТ с применением метода динамической проприоцептивной коррекции более эффективно, по сравнению с традиционным лечением (p<0,05), не только за счет перехода больных в более легкую группу, но и улучшения большинства клинико-неврологических показателей моторики в целом (таблица

17). Проведение комплексной реабилитации с использованием лечебно-

нагрузочного костюма позволяет увеличить силу и улучшить тонус мышц,

129

(таблица 17). Увеличение силы мышц было выявлено у 61,2% больных с последствиями ЧМТ и 45,2% больных ДЦП, снижение мышечного тонуса у 90,3%

больных с последствиями ЧМТ и 54,8% больных ДЦП, улучшение координации отмечалось у 83,3% больных с последствиями ЧМТ и 41,9% больных ДЦП. В

результате курса комплексного лечения с применением МДПК походка улучшилась у 77,4% больных с последствиями ЧМТ по сравнению с 19,4%

пациентами с ДЦП. Использование метода динамической проприоцептивной коррекции уменьшает (в 1,4 раза у больных ДЦП и в 2,5 раза у пациентов с последствиями ЧМТ) существующие контрактуры и деформации (p<0,05), что определяет снижение выраженности контрактур коленных и голеностопных суставов у 45,2% больных с последствиями ЧМТ и у 35,5% больных ДЦП.

На более высокий, 1 уровень, по Классификация основных моторных функций – Gross Motor Function Classification System (GMFCS - E&R), в результате комплексной реабилитации больных ДЦП с использованием МДПК перешли

19,4% пациентов (в результате традиционного лечения 6,8%), а у больных с последствиями ЧМТ - 32,3% пациентов (в результате традиционного лечения –

4,9% больных), что подтверждает более высокую эффективность (p<0,05)

применения МДПК по сравнению с методами традиционного лечения.

Поскольку для организации любого двигательного акта необходимо адекватное функционирование постуральных механизмов, а нарушения координации являются ведущими в клинической картине у больных ДЦП (96,8%)

и пациентов с последствиями ЧМТ (97,6%), нами проводилось изучение вертикальной устойчивости с применением объективной инструментальной методики - компьютерной стабилографии, - у 75 больных ДЦП и 72 пациентов с последствиями ЧМТ.

Как показали полученные нами результаты, у больных ДЦП отмечалось увеличение площади статокинезиограммы (p<0,05), при стоянии как со зрительным контролем (у пациентов со спастическим тетрапарезом в 2,66 раза, правосторонним гемипарезом в 1,56 раза, левосторонним гемипарезом в 1,9 раза), так и без него (у

больных со спастическим тетрапарезом в 1,92 раза, правосторонним гемипарезом