диссертации / 65

261

Методы математического анализа (доказательной медицины),

примененные в настоящем исследовании с высокой достоверностью

полученных результатов (р< 0,05) позволяют сделать обоснованный

вывод о необходимости пересмотра критериев оценки класса условий труда при длительном в течение рабочей смены контакте с

системному признаку на 2009г. на примере региона Самарской области преобладали заболевания органов дыхания, органа слуха,

опорно-двигательного аппарата. Удельный вес органов дыхания в

заболеваемости по этиологическому признаку, сколько лучшей

профессиональных аллергозов.

В первую очередь это связано с возможностью установить

причинно-следственную связь между клинической картиной

заболеваний у конкретного больного и условиями труда на рабочем месте пострадавшего независимо от класса условий труда, при

наличии контакта с какими –либо профессиональными аллергенами

(1-4 классов опасности) и подтвердить при обследовании больного профессиональный характер заболевания.

Именно данное обстоятельство имеет непосредственное значение в отношении первичной выявляемости профессиональной заболеваемости в соответствии с гигиеническим регламентом Р

рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда», не позволяющим в большинстве случаев определить

обстоятельство в большинстве случаев связано не с тем, что у

оценить сотрудниками Роспотребнадзора РФ действительный класс условий труда работника на его рабочем месте, так как данное обстоятельство находится в прямой зависимости от расчетов,

указанных и регламентируемых выше названым Руководством.

Данная проблема тем более актуальна, что в отношении

профессионального аллергена (антигена химической либо

биологической природы) как ведущего фактора развития заболевания у работника отсутствует дозозависимый эффект, как, например, для веществ с остронаправленным механизмом действия.

гигиенической характеристики, позволяющих установить своевременно профессиональный генез заболевания, имеет существенное значение впоследствии при ведении больного до этапа хронизации патологии и инвалидизации работника, требующих существенных финансовых вложений при реабилитации последних.

263

6.2. Данные исследования периферической крови работников

основанных на определении в периферической крови больных лазерной и проточной флуориметрии клональных антител класса JgE,

реже JgG/JgM –Ат.

Особую актуальность данный метод приобретает при выявлении

Наблюдают положительную реакцию Артюса, но в некоторых случаях для этого требуется увеличение дозы аллергена или

блокирование ранней реакции противогистаминными средствами.

Диагностику in vitro применяют редко.

Мнения о практической целесообразности выделения этого типа подтверждения астматического компонента у хронических нозоформ

патологии органов дыхания противоречивы.

(Петров Р.В., 1982; Йегер Л., 1990; Мухин Н.А., Моисеев В.С., 2007). При тщательном обследовании больных атопической астмой, например вследствие контакта с пыльцой или домашней пылью, в 45% случаев выявляют двойную сенсибилизацию. Замедленные или комбинированные реакции регистрируют при сенсибилизации к муке, D. pteronyssinus

(замедленную реакцию отмечают в 50% случаев, IgG-антитела обнаруживают почти у 30% больных), спорам грибов (S. fumigatus, A. niger), бактериям (Н. influenzae, N. catarrhalis, Вас. subtilis), древесине

химикалиям (толуэндиизоцианат, обусловливающий образование реагинов и комплементсвязывающих антител; аминоэтаиоламин,

ампициллин, спирамицнн, пиперазин и комплексные соли тяжелых металлов, как органические, так и неорганические.

Профессиональная бронхиальная астма не всегда обусловлена

аллергией. Различают:

—первичную аллергическую астму (или астмоидные реакции)

вследствие сенсибилизации с образованием реагинов (тип I), реакции

иммунных комплексов (тип III) или сенсибилизацию к гаптенам (тип

IV);

—формы астмы, при которых действуют типичные механизмы под влиянием неспецифических факторов, например вследствие высвобождения медиаторов (соли тяжелых металлов), активации комплемента (компонента хлопка, древесная пыль, термофильные актиномицеты), стимуляции лимфоцитов митогенами;

—астму вследствие раздражения бронхов химическими агентами

(галогеноводороды, ангидриды кислородсодержащих неорганических кислот) и физическими факторами (например, термические воздействия,

пыль).

Этиология и патогенез. В отличие от других экзогенно-

аллергических форм профессиональная бронхиальная астма имеет определенные особенности сенсибилизации и клинической картины.

Согласно Grone — Meyer, различают особенности патогенеза в

зависимости от условий контакта с аллергеном и активности

последнего.

Спектр широк. В настоящее время описано свыше 200 причин. Вот

основные из них:

265

— аллергены животного происхождения (домашние животные,

в том числе хозяйственного значения, насекомые, рыбы, морские животные);

—растительные аллергены (пыль, фрукты);

—микробные аллергены;

—медикаменты и другие органические соединения;

—неорганические соединения (металлы).

Условия экспозиции.

При профессиональной астме контакт с аллергеном часто особенно длителен и интенсивен. Поэтому для ее развития не обязательно наличие атопического диатеза. Сенсибилизация может проявляться как замедленная IgE-опосредованная или обусловленная иммунными комплексами реакция. Описаны плавные переходы к аллергическому пневмониту (альвеолиту). При поисках аллергена необходимо иметь точное представление о характере работы больного. При этом следует интересоваться не только качественной, но и количественной стороной экспозиции. Так, например, астма пекарей в 2 раза чаше наблюдается при неблагоприятных условиях труда, чем при современной технологии.

Активность аллергена.

Большое число «производственных» аллергенов имеет особенно высокий индекс сенсибилизации. Наряду с иммуногенностью играют роль массивность и длительность контакта с аллергеном. Индекс сенсибилизации в значительной мере зависит от неспецифических факторов (химическое или физическое раздражение, инфекции). Поэтому у идентичных аллергенов этот показатель варьирует в зависимости от рабочего места и профессии.

266

О значении активности аллергена свидетельствует тот факт,

что частота приступов астмы возрастает вблизи определенных промышленных предприятий (например, вырабатывающих касторовое масло). Высокая иммуногенность проявляется прежде всего в крайне высокой степени сенсибилизации (положительные кожные реакции при

сенсибилизации к солям тяжелых металлов отмечают при контакте с дозами 10 -9 - 10 -15 г.).

Все возрастающую роль играют гаптены — вешества, которые превращаются в полные антигены после связывания с белком-носителем.

Развитию аллергических реакций способствует выраженный эффект этого комплекса. Точный механизм иммунного ответа еще не известен.

Предполагают, что особую роль играют реакции клеточного типа,

подобные контактной сенсибилизации кожи. Клиническая диагностика часто сложна из-за сопутствующего раздражающего эффекта. Переход к аллергическому альвеолиту (пневмопатии) бывает плавным. При воз-

действии гаптенов описывают 3 различных синдрома:

— ринит или/и бронхиальную астму, развивающиеся после ла-

тентного периода в несколько недель или лет (IgE-антитела);

— замедленные реакции с кашлем и одышкой также после латентного периода, иногда с гриппоподобными явлениями (lgG-

антитела), например, после приема ампициллина или пиперазина;

— раздражающий эффект без латентного периода.

Патогенетическая роль стимуляции лимфоцитов in vitro еще не

выяснена. Антитела обычно обнаруживают в реакциях с комплексом гаптен — альбумин. Важнейшими производственными аллергенами со свойствами гаптенов являются лекарственные и дезинфицирующие средства, ряд веществ, используемых при производстве пластмасс,

терпентин, древесная пыль, хроматы и бихроматы.

267

населения патологией органов дыхания в трудоспособном возрасте на территории Самарской области:

1. Астма работников мясной промышленности. Сенсибилизация

может возникнуть к компонентам злаков, например, ржи, пшеницы,

ячменя, риса, овса, гречихи. Аллергенами могут быть грибы, паразиты и

добавки, улучшающие качество продуктов. В сложных для диагностики случаях производят пробы с экстрактами производственных материалов.

2. Астма работников металлообрабатывающей, гальвнической промышленности.

Заболевание развивается в результате раздражающего воздействия паров или пыли металлов, а иногда вследствие аллергизации, механизм которой неясен (клеточная сенсибилизация?). Под влиянием кобальта наряду с аллергическими дерматитами возникает отек легких с эозинофи-

лией. Подобное действие могут оказывать хром, бериллий, кадмий,

никель и кремний. Соли названных металлов широко распространены и могут иметь большое значение как аллергены, особенно хроматы. Очень часто сенсибилизацию вызывают соли платины (до 50% случаев),

например, гексахлорплатинат аммония. Наряду с контактными уртикарными реакциями наблюдают аллергические реакции со стороны

дыхательного тракта (астма, конъюнктивиты). Помимо IgE-

сенсибилизации, определенную роль играют реакции иммунных комплексов.

4. Астма работников, занятых в производстве синтетических материалов (изоляционных материалов). Сенсибилизирующим свой-

ством обладает ряд исходных, промежуточных и конечных продуктов синтеза. Так, были выявлены IgE-Ат после контакта с этилендиамином и гексаметилентетрамином. Известны реакции со стороны легких после воздействия толуэндиизоцианата (TDI) почти у 5% обследованных лиц.

Определенное значение имеет раздражающий эффект.

Толуэндиизоцианат к тому же блокирует β-рецепторы. Доказана роль и

268

иммунных реакций. При обработке материалов возникают высокореактивные соединения, многие из которых еще не известны. Для проб применяют соединения с альбумином, которые в 10 (3—19)%

случаев дают положительные результаты. Сенсибилизацию могут вызывать не только структуры изоцианата, но и различные боковые цепи.

Кроме сенсибилизации, обусловленной реагинами, возможны клеточная сенсибилизация и реакции иммунных комплексов. При выраженной сенсибилизации приступ могут вызвать незначительные количества вещества. При выполнении провокационных проб нередко наблюдают вторичные реакции. Другим важным аллергеном является ангидрид тримеллитина. Были идентифицированы IgE-антитела. Эпоксидные смолы чаще всего вызывают астматические приступы при нагревании,

иногда при первом же вдохе. Механизм их действия, как и других продуктов пиролиза синтетических средств (поливинилхлорида, поли-

этилена), неясен. Наконец, астматические приступы обусловливают продукты колофониума, например низкомолекулярные кислоты и алифатические альдегиды при литье или пайке. Чувствительность к ним у больных людей в сотни раз выше, чем у здоровых. Аллергический механизм пока не доказан.

5. Астма работников электрогазосаврочного производства. К

сенсибилизации в данной профессиональной группе могут вести компоненты обмазки и клеи на электродах, а также компоненты сварочного аэрозоля. Особенно часто расстройства наступают при обработке металла различных сортов стали при неблагоприятных условиях работы (запыленность). Заболевание протекает в виде хроническо-

го бронхита, а иногда типичной бронхиальной астмы. В процессах сенсибилизации и клинических проявлений играют роль токсические и раздражающие эффекты. Наряду с IgE-Ат у больных могут выявляться иммунные комплексы. При бронхоспастических реакциях, возникающих

кроме того, наблюдают неспецифическую активацию комплемента.

Клиническая картина при воздействии полных антигенов соответствует таковой при атопической астме. Часто астматическим приступам предшествует аллергический ринит, который обычно продолжается после развития астмы. Симптомы заболевания появляются после контакта с аллергеном и быстро стихают после его исключения. При преобладании раздражающего эффекта или реакций иммунных комплексов картина мо-

жет быть не столь типичной.

При сенсибилизации к гаптенам временные соотношения между экспозицией и симптоматикой выражены слабо. Иногда расстройства наблюдаются не в рабочее время. Часто аллергические явления развиваются на фоне хронического раздражения бронхов {хронический бронхит).

Приступы могут отсутствовать. В далеко зашедших случаях улучшение не наступает даже после длительного исключения контакта с аллергеном. В

начальной стадии в слизистой оболочке носа наблюдают гиперпластические

изменения, а позднее — атрофические (атрофический

ринофаринголарингит). Диагностика вследствие участия неатопических механизмов значительно затруднена по сравнению с другими формами бронхиальной астмы. Особое значение приобретают в этих случаях тщательно собранный анамнез и изучение условий работы. Пробы с полными антигенами не представляют труда, однако нельзя забывать о замедленных и поздних реакциях. Диагностика осложняется, если аллергены обладают сильным раздражающим свойством. В таких ситуациях необходимо определить пороговую дозу вещества при сравнительном обследовании лиц контрольной группы, что не было исключением и в настоящем исследовании.

Постановка проб проблематична в тех случаях, когда вещества по своей структуре действуют как гаптены. Во многих случаях вначале необходимо производить накожную пробу. Иногда можно применять PACT,