диссертации / 65

101

3.4 Методы объективной диагностики

профессиональных аллергозов органов дыхания

Физикальные методы исследования

При всем разнообразии данных, получаемых с помощью этих методов,

необходимо выделить следующие узловые моменты;

1.При осмотре важнейшим является обнаружение асимметрии формы грудной клетки и участия ее отделов в акте дыхания.

2.При пальпации уточняется асимметрия участия различных отделов грудной клетки в дыхании, а также выявляются особенности проведения голосового дрожания (усиление и ослабление) .

3.Перкуссия прежде всего позволяет обнаружить различные от-

клонения ясного легочного звука, зависящие от преобладания в данной зоне

воздуха или плотных элементов.

4.При аускультации определяют тип дыхания и его изменения,

оценивают добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепитацию, шум трения плевры) и соотношение вдоха и выдоха. Все это вместе с результатами дополнительного обследования

позволяет диагностировать тот или другой легочный синдром, а затем провести дифференциальный диагноз, а значит, назвать конкретную нозологическую форму.

Дополнительные методы исследования

Для уточнения диагноза, степени активности легочного процесса

{обострение, ремиссия), функционального состояния системы органов дыхания большое значение приобретают дополнительные методы клинического обследования, такие как исследование крови (в том числе иммунологические показатели), мочи, но особенно мокроты,

бронхоальвеолярной лаважной жидкости, плевральной жидкости, а также рентгенологические методы, которые в последние годы были дополнены томографическим и компьютерным томографическим исследованиями,

102

рентгеноконтрастные методы (бронхография,

ангиопульмонография), радионуклидные и эндоскопические методы

(бронхоскопия, торакоскопия, медиасти-носкопия), пункционная биопсия легких, лимфатических узлов средостения, специальные цитологические исследования. Особое внимание уделяется изучению функции внешнего дыхания.

Необходимость использования дополнительных методов исследования связана также с тем, что в ряде наблюдений при общем обследовании не выявляется изменений, особенно в ранней стадии болезни, не проявляющихся клинически (например, бронхогенный рак, небольшой туберкулезный инфильтрат). В этих случаях диагноз зависит от умения применить дополнительные методы.

Исследование мокроты. Макроскопическое изучение мокроты было рассмотрено ранее. При микроскопическом исследовании мокроты

(окрашенные мазки) можно обнаружить преобладание нейтрофилов, что ассоциируется с бактериальной инфекцией (пневмония, бронхоэктатическая болезнь и др.), которая у части больных подтверждается в дальнейшем обнаружением роста микробов при посеве мокроты, или эозинофилов, что считается характерным для бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний легких. При бронхиальной астме в мокроте можно выявить спирали Куршмана (слизьсодержащие слепки спастически суженных бронхов) и кристаллы Щарко—Лейдена (как предполагают, остатки эозинофилов), Наличие эритроцитов в мазке свидетельствует о примеси крови как признаке бронхиального или легочного кровотечения. Могут быть обнаружены альвеолярные макрофаги, что свидетельствует о том, что материал получен из глубоких отделов дыхательных путей. Если в них содержатся дериваты гемоглобина (сидерофаги, клетки сердечных пороков),

можно думать о наличии застоя крови в малом круге кровообращения

(декомпен-сированный митральный порок сердца, другие причины сердечной недостаточности). При общей микроскопии мокроты могут выяв-

103

ляться эластические волокна — признак разрушения легочной ткани

(абсцесс и гангрена легких, туберкулез), а также друзы грибов. Важнейшим методом изучения мокроты является идентификация бактерий в мазках,

окрашенных по Граму, что дает ценную информацию о причине воспалительного процесса, прежде всего пневмонии, и позволяет более целенаправленно начать этиологическое лечение.

Исследование лаважной жидкости. В последние годы находит широкое распространение микроскопическое исследование жидкости, полученной при смыве (от англ. lavage — смыв) изотоническим раствором стенок субсегментарных бронхов, — бронхо-альвеолярной лаважной жидкости

(БАЛЖ), которую аспирируют тем же бронхофиброскопом, которым проводилась инстилляция раствора. Нормальный клеточный состав БАЛЖ у некурящих на 100—300 мл жидкости представлен преимущественно альвеолярными макрофагами (до 90%), палочкоядерными лейкоцитами (1— 2 %), лимфоцитами (7—12 %), а также клетками эпителия бронхов (1—5%).

По изменениям клеточного состава БАЛЖ, активности альвеолярных макрофагов, ряда других иммунологических и биохимических показателей делаются важные диагностические заключения. Например, при таком часто встречающемся диффузном поражении легких, как саркоидоз, в БАЛЖ преобладают лимфоциты над нейтрофилами; обнаружение грибов, пневмо-

цист позволяет диагностировать редкие варианты бронхолегочной инфекции.

Плевральная пункция. Определенное диагностическое значение имеет исследование жидкости, полученной с помощью плевральной пункции.

Определяют ее вид (светлая, прозрачная, мутная, гнойная, кровянистая,

хилезная), запах, относительную плотность содержания белка. При наличии экссудата (в отличие от транссудата) относительная плотность и содержание белка в полученной жидкости высокие, соответственно больше

1,015 и 2,5 %; в настоящее время вместо пробы Ривольта используют

жидкости к содержанию белка в плазме (при наличии экссудата оно больше

0,5).

Рентгенологические методы исследования. Особенно важное значение в диагностике заболеваний органов дыхания имеют рентгенологические методы, которые подтверждают диагностические предположения,

возникающие на предыдущих этапах обследования, являются надежными при динамическом наблюдении, в некоторых случаях помогают уточнить этиологию заболевания еще до получения результатов бактериологического и цитологического исследований. Безусловны значение рентгенологических методов в определении локализации легочных изменений и понимании сущ-

ности процесса. Например, бронхопнемония и грибковые поражения могут определяться в любом отделе легких, долевые и сегментарные изменения в первую очередь свойственны пневмонии, инфаркту легкого,

эндобронхиальному росту опухоли.

В настоящее время рентгеноскопия используется значительно реже, так как при ней выше лучевая нагрузка, во многом субъективна трактовка изменений, затруднено сравнительное динамическое наблюдение, хотя применение телевизионного экрана и видеозапись изображения позволяют избежать некоторых отрицательных моментов. Преимущество этого метода

— возможность изучения легких в процессе дыхания, в частности движений диафрагмы, состояния синусов, положения пищевода.

Рентгенографическое (флюорографическое) исследование является наиболее объективным, распространенным и по существу основным методом дополнительного исследования, позволяющим получать точные данные и оценивать их в динамике. Использование косых, боковых положений, положения лордоза (для выявления верхушечных локализаций)

и т. д. помогает уточнить диагноз. При этом анализируются особенности легочной паренхимы, сосудистой и интерстициальной структуры {легочный рисунок), оцениваются корни легких и ряд других отделов системы органов

105

дыхания. Более детально изменения уточняются при томографии и компьютерной томографии. Эти методы позволяют выявить патологию бронхов, трахеи (в частности, ее бифуркации), уплотнения, расположенные на разной глубине. Особенно информативна в этом отношении компью-

терная томография, которая благодаря использованию ЭВМ, одномоментно за короткое время обрабатывающей данные сотен просвечиваний определенного слоя ткани, позволяет получить сведения об очень небольших и трудно доступных для обычного рентгенологического исследования образованиях.

К рентгенологическим методам относят и контрастную ангиопульмонографию с введением йодосодержащих веществ (уротраст,

верографин), при помощи которой выявляют особенности сосудов малого круга кровообращения, а также артерий бронхиального дерева.

Определенное диагностическое значение имеют данные, полученные с использованием радионуклидных методов: введение радиоактивных изотопов и последующая оценка их распределения в органах грудной клетки при помощи специальных аппаратов (сканеры, гамма-камера и т.п.).

В пульмонологической практике обычно используют радиоактивные изотопы технеция (Тс), в частности меченный технецием альбумин, галлия

(*"Ga), ксенона (шХе), индия (Ш1п), фосфора (32Р). Радионуклидные методы позволяют оценить перфузионные свойства (технеций), региональную вентиляцию (ксенон), пролиферативную клеточную активность интерстиция, лимфатических узлов (галлий). Например, данное исследование надежно выявляет нарушения перфузии при эмболии легочной артерии, накопление изотопа галлия в лимфатических узлах средостения при активном саркоидозе.

Эндоскопические методы исследования. Особое место в обследовании больного с заболеванием легких принадлежит эндоскопическим методам,

среди которых основное значение имеет бронхоскопия. Используя современный бронхофиброскоп, можно визуально оценить особенности

106

дыхательных путей от голосовой щели до субсегментарных бронхов,

функцию мукоцилиарного эскалатора, взять содержимое дыхательных трубок на разных уровнях для цитологического и бактериологического исследования, провести бронхоальвеолярный лаваж с последующим изучением полученного смыва, сделать пункционную биопсию слизистой оболочки бронха, а также транс бронхиальную биопсию прилежащих тканей (лимфатический узел, легкое). Бронхоскоп применяют и с лечебной целью, иногда для промывания бронхов и местного введения антибактериальных средств при бронхоэктатической болезни (санация бронхов), но особенно для разжижения и отсасывания слизи из просвета закупоренных бронхов при некупирующемся приступе бронхиальной астмы, особенно при наличии картины «немого легкого», удаления инородного тела.

Бронхоскопия является обязательной у пациентов с кровохарканьем

(особенно повторным) или легочным кровотечением, она позволяет установить источник (трахея, бронхи, паренхима) и причину (бронхоэктазы,

опухоль, туберкулез) кровотечения.

Среди других эндоскопических методов, хотя и редко, используют торакоскопию (осмотр листков плевры) и медиасти-носкопию (осмотр переднего средостения), одной из основных целей которых является биопсия соответствующих участков.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), В пульмонологии УЗИ пока не очень информативно, может быть использовано для выявления небольших участков экссудата и проведения плевральной пункции.

Внутрикожные пробы. При диагностике некоторых легочных заболеваний применяют внутрикожные пробы, которые помогают установить наличие атопии (например, аллергический ринит, некоторые варианты бронхиальной астмы), причину легочной эозино-филии;

диагностическое значение имеют туберкулиновая проба (особенно в

диагностике саркоидоза).

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Оценка функцио-

нального состояния органов дыхания — важнейший этап обследования больного. Функции легких весьма разнообразны: это газообмен, регуляция кислотно-основного состояния, теплообмена, водного обмена, синтез биологически активных продуктов, но одной из основных функций органов дыхания является функция газообмена, которая включает поступление воздуха в альвеолы (вентиляция), газообмен в альвеолах (диффузия),

транспорт кислорода кровью легочных капилляров (перфузия).

3.5 Методы статистической обработки полученных результатов

Статистическая обработка данных проводилась с использованием

минимальных величин, средних величин (М), медиан (Ме), стандартных геометрических отклонений, а также рассчитывались среднесменные

концентрации для искомых веществ химической либо биологической

природы ( Ксс) в воздухе рабочей зоны.

Для оценки достоверности полученных результатов нами были

108

1.определение средней величины - М = V*p/ n;

2.нахождение d = V – М - отклонение каждой варианты ряда от средней;

3.возведение d в квадрат;

4.расчет d2 *p по всем строкам ряда;

5.расчет суммы: d2 *p;

предмет определения интересующих нас примесей.. Всего проведено

278 измерений, а с учетом подвергнутых ретроспективному анализу данных измерений согласно протоколам замеров лабораториями

озаболеваемости рабочих контрольной и основной групп,

использован метод корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции, (r xy), ошибки коэффициента корреляции,

( m r xy ), критерия t.

Корреляционный анализ

Для выявления тесноты парной корреляционной связи были рассчитаны коэффициенты корреляции (r x y), показывающие меру (от

–1 до +1) зависимости вариации результативного признака ( i) от факторного признака ( i). При этом вычисляли среднее арифметическое (Мх) и стандартное геометрическое отклонение ( ).

Формула расчета коэффициента корреляции на ЭВМ :

r x y = d x d y / d x2 d y2 ;

Расчет ошибки коэффициента корреляции, mr и критерия t :

mr = 1 – (r x y)2 / n –2 ; t = r x y/ mr ;

Критерий достоверности Стъюдента t = r x y/ mr сравнивали с табличным на выбранном доверительном уровне.

принимается равным n –2. В нашем случае на примере гальванического производства имеем:

r x y mr станд. * tтабл

Используя таблицы стандартных коэффициентов корреляции (по Л.С.

Каминскому) имеем:

2. В отношении данных, полученных в сварочных арозолях, n =10 (92

змерения).

Из таблиц (по Н.А. Плохинскому) находим: