диссертации / 58

вмешательства, созданию протокола ведения и реабилитации детей в отдаленном послеоперационном периоде.

Учитывая морфо-физиологические особенности новорожденных и детей раннего грудного возраста, лечение их целесообразно в условиях специализированного стационара.

Разработанный нами протокол обследования исключил необходимость применения инвертограммы. Исследование направлено на определение высоты порока, но высокий процент ложноотрицательных результатов, которые описаны разными авторами [38,87] говорит о его низкой эффективности. Для рациональной оценки диастаза между атрезированной кишкой и кожей возможно применение УЗИ.

Учитывая результаты нашего исследования, мы не видим необходимости применения МСКТ и магнитно-резонансного исследования. В периоде новорожденности информация, получаемая при этих видах исследования [87,112,122,147] не актуальна и не влияет на тактику оперативного лечения, а само лечение сопряжено с необходимостью применения седативных препаратов, что в свою очередь повышает риск развития нехирургических осложнений.

Применение инвазивных методов диагностики, таких как процедура

Pellerin [128] не встречает одобрения у различных авторов и по нашим данным может осложнить как течение раннего периода адаптации, так и проведение радикальной коррекции.

Наложение колостомы не оправдано при низких формах пороков, о

чем говорят большое количество авторов [6389,91,109,113,169,170]. Мы считаем, что наложение колостомы оправдано при осложнения, которые требую повторных реконструктивных операций.

Наиболее распространённым оперативным вмешательством является задняя сагиттальная аноректопластика без наложения защитной колостомы

[109,113,169], однако при низких формах аноректальных пороков, по

111

нашему мнению столь обширное повреждение леваторного комплекса не

оправдано.

Внаших наблюдениях летальных исходов не отмечалось.

Летальность, описанная в литературе, может быть обусловлена наличием тяжелых перинатальных поражений, недооцененных у этих детей [170].

Данный факт говорит о том, что при лечении детей данной возрастной группы требуется опыт не только оперативных вмешательств, но и выхаживания новорожденных.

Как и у большинства авторов [18,20,42,84,89], интраоперационных осложнений мы не встречали. Развитие ранних послеоперационных осложнений, мы связываем с не полной мобилизацией прямой кишки от влагалища. Эти осложнения в наших наблюдениях отмечались в 3,4%

случаев против 7-13% описанных в мировой литературе [18,20,42,84,89].

Анализ собственных материалов и литературных данных вызывает сомнения об отсутствии осложнений у некоторых авторов [41].

Описываемые методы обследования детей в отдаленном периоде имеют значительные ограничения по возрасту применения

[45,46,78,82,96,100,136,168], что не позволило применять их у детей,

оперированных по описанной методике.

Говоря об отдаленных результатах лечения, истинного недержания кала в наших наблюдениях не отмечалось, даже у детей с гипоплазией части наружного сфинктера. Описываемые случаи недержания кала

[20,42,100,109], по нашему мнению, является ятрогенным, в следствие внесфинктерного низведения прямой кишки или обширной травмы наружного сфинктера, что приводит к отсутствию возможности удержания в принципе.

При наблюдении пациентов с выявленными признаками миелодисплазии каудальных отделов спинного мозга, фиксацией спинного мозга или «tetra cord» мы также не отмечали истинного каломазания.

Поэтому сложно оценить взаимосвязь между пороком спинного мозга и

112

отсутствием удержания кала, на котором настаивает большинство хирургов, сталкивающихся с подобным сочетанием пороков

[20,42,100,109], тем более вызывают сомнения применение оперативных пособий на спинном мозге в этой группе пациентов. Наш опыт позволяет расценивать эти нарушения как вариант незрелости спинного мозга,

однако, в рамках проведенного исследования убедительных данных,

подтверждающих это предположение, мы не получили. Данный вопрос может стать темой дальнейшего исследования.

Разработанный нами протокол обследования детей в отдаленном периоде позволил выявлять фиброзные изменения структур тазового дна у

10,4% пациентов, при прогрессировании процесса возможно развитие стенозов ануса и прямой кишки, описываемых у ряда авторов [23,41,175].

Однако на фоне проводимой терапии данные изменения были купированы консервативно у 8,7% детей.

Выпадения прямой кишки, описываемые в ряде публикаций [41,109],

в наших наблюдениях также не отмечалось. Незначительный пролапс слизистой кишки у всех детей исчезало после вертикализации ребенка к году жизни.

При обследовании детей в отдаленном периоде в нашем исследовании запоры отмечены у 20,4% детей, что коррелирует с данными большинства авторов [42,80,100,109]. Однако назначение этиотропной терапии позволило снизить эти нарушения до 1,7%.

Применение разработанного нами алгоритма лечения позволяет добиться 98,3% хороших результатов в исследуемой группе к 3-4 годам жизни, что соответствует прогностическим критериям A. Holschneider [100].

113

ВЫВОДЫ

1. Отсутствие обоснованной диагностической программы,

спонтанное применение диагностических методов без анализа полученных результатов приводит к ошибочной трактовке формы порока, что в совокупности с применением неоправданно травматичных оперативных пособий приводит к большому количеству осложнений ранней коррекции.

Коррекция данных осложнений требует проведения повторных

применении современных диагностических методов, который позволяет достоверно определить форму порока. Проведение ранних одномоментных радикальных операций возможно в неонатальном и раннем грудном возрасте. Детям с атрезией ануса без фистулы показано проведение оперативной коррекции в возрасте 2 суток жизни. Мальчикам с ректо-

перинеальной фистулой показано проведение оперативного вмешательства также в экстренном порядке. Девочкам с наружными фистулами, при адекватном опорожнении кишки сроки проведение коррекции зависят от соматического статуса.

3.Разработанный метод оперативного лечения низких форм аноректальных пороков обеспечивает радикальность проводимой коррекции, позволяет максимально сохранить мышцы леваторной группы

инаружный анальный сфинктер интактным. Отсутствие интраоперационных осложнений и минимальная кровопотеря говорят о его безопасности. Программа раннего послеоперационного ведения этих детей позволяет снизить уровень инфекционных и хирургических осложнений.

4.Разработанная нами диагностическая программа позволяет выявить нарушения дефекации у детей, оперированных по поводу аноректальных пороков с 6 месяцев жизни. При проведении рациональной реабилитационной терапии возможно достижение хороших результатов у

114

детей, считавшихся ранее группой с трудной социальной адаптацией.

Применение выбранной нами тактики обследования и лечения позволяет в дошкольном возрасте добиться максимальной социальной адаптации ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Все мальчики с аноректальными пороками и девочки без наружной фистулы нуждаются в переводе в профильный хирургический стационар в экстренном порядке в первые сутки жизни,

обследование этих детей должно проводиться в возрасте 18-24 часа жизни. Все девочки с наружными фистулами нуждаются в консультации детского хирурга в неонатальном периоде для определения тактики оперативной коррекции.

2.Для достоверного определения формы порока детям без наружной фистулы показано проведение цистографии и УЗИ структур тазового дна. У детей с наружной фистулой основным критерием высоты атрезии является локализация фистулы и наличие отхождения мекония через нее к концу 1 суток жизни.

3.Проведение одномоментного оперативного вмешательства в экстренном порядке показано всем детям с атрезией ануса без фистулы и мальчикам с перинеальной фистулой. Коррекция порока у девочек с наружной фистулой показано по стабилизации соматического состояния.

4.Принципиальным моментом оперативной коррекции у девочек является мобилизация прямой кишки от задней стенки влагалища.

Мобилизацию кишки у детей без фистулы и у мальчиков с перинеальной фистулой необходимо проводить до выделения

развитыми сосудами, с учетом свободного ее низведения на

промежность.

115

5.Для снижения риска инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде всем детям показана энтеральная пауза в течение минимум 5 дней, проведение адекватной антибактериальной терапии и применения противовоспалительных физиотерапевтических методов.

6.Бужирование целесообразно проводить на 10-14 послеоперационные сутки, в зависимости от местного статуса. Всем детям показано проведение бужирование до возрастного бужа, увеличение бужа должно проходить под контролем детского хирурга. Отмена бужирования возможна по альтернирующему курсу, даже при формировании ануса возрастного диаметра.

7.Для диагностики осложнений у детей старше 6 месяцев необходим анализ дневников дефекации и результатов УЗИ. Решение вопроса о реабилитационной тактике возможно при комплексной оценке всех диагностических методов.

116

Список литературы

1.Абу-Варда И.Ф. Клиническое значение диагностических методов эффективности лечения свищевых форм аноректальных пороков у детей. Автореф. дисс. канд. мед наук. М., 1998.

2.Авалиани Л.В., Гачечелидзе Т.В. Недостаточность заднего прохода вследствие тактических и технических ошибок при хирургической коррекции аноректальных пороков у детей. Клиническая хирургия. 1986, 6, с. 70–73.

3.Альбицкий В.Ю., Шайхутдинова Л.Н., Никольская Л.А., Абросимова М.Ю. Внедрение региональной модели профилактики врожденной патологии у детей в Татарстане. Рос. пед. журнал. 2003; 1: 59–61.

4.Аминев A.M. Руководство по проктологии. Том 1. Куйбышев, 1979.

с. 576.

5.Апостолов А., Ивачев И., Христов X., Детская проктология. София: Медицина и физкультура, 1986, 231 с.

6.Атагельдыев Т.А., Ленюшкин А.И. Повторные операции при аноректальных аномалиях Тез. докл. Всесоюзн. симпоз. детск.

хирургов. М., 1982, с. 106.

7.Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Т.1, (Пер. с англ.),

СПб: Пит-Тал. 1997, 540 с.

8.Баиров Г.А. Хирургия пороков развития у детей. Л., 1968, 678 с.

9.Баиров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных // Л.: Медицина.-1984.- C.135-153.

10.Воронов В. Г. Пороки развития спинного мозга и позвоночника/ В. Г. Воронов, В. П. Берснев, С. Л. Яцук и др.П Сборник материалов второго съезда нейрохирургов Российской федерации. - СПб, 1998. -

С. 231.

11.Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. (Пер. с англ.)

М.: Медицина. 1988, 459 с.

12.Гескилл С. Детская неврология и нейрохирургия/ С. Гескилл, А. Мерлин. - М.: АОЗТ «Антидор», 1996. - 347 с.

13.Давада С.А., Гришин Н.В. Некоторые оперативно-технические особенности хирургического лечения врожденных ректовестибулярных свищей у девочек Клиническая хирургия. 1983, 6, с. 31–32.

117

14.Дитерихс М.М. Врожденные пороки развития заднего прохода и прямой кишки. Медицинский архив. 1925, т. 1, 3, с. 361–379.

15.Долецкий С.Я., Пугачев А.Г. Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей. М.: Медицина, 1988, 308 с.

16.Дручкова С.Л. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аноректальных пороков развития у детей в период новорожденности. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1986.

17.Дручкова С.Л. Попов А.А. Баиров В.Г. Непосредственные результаты радикального хирургического лечения новорожденных с аноректальными пороками развития. Вестник хирургии. 1986, т. 136, 3, с.107.

18.Дульцев, Ю.В. Анальное недержание/ Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов. М.: Медицина, 1993. С. 1-6.

19.Заремба А.А. Клиническая проктология. Рига: Звайгине, 1987, с. 350.

20.Иванов П.В. Современные возможности хирургического лечения аноректальных пороков у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2011. Москва.

21.Иванов П.В., Киргизов И.В., Баранов К.Н., Шишкин И.А. Этапное лечение аноректальных пороков у детей // Медицинский вестник северного кавказа. 2010. №3. C. 88-89.

22.Ильин А. В. Хирургическое лечение «тетред-синдрома» у детей с последствиями оперированной спинномозговой грыжи/А. В. Ильин, В. В. Кусакин// Избранные вопросы детской травматологии и ортопедии. Под ред. проф. П. Я. Фищенко. - Москва, 1997. - С. 20 - 21.

23.Ионов А.Л. Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки у детей Автореф. дис. ...докт. мед. наук. М., 2011

24.Исаков Ю.Ф., Ленюшкин А.И., Долецкий С.Я. Хирургия пороков развития толстой кишки у детей. М.: Медицина. 1992, с. 659.

25.Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В., Смирнов А.Н. Ранние радикальные операции при коррекции аноректальных аномалий у детей. Хирургия, 1988, 7, с. 3–9.

26.Каплан В.М. Восстановительные и реконструктивные операции в аноректальной области у детей. Автореф. дисс. докт. мед. наук.,

1989.

118

27.Кроль Е.С. Функция запирательного аппарата прямой кишки после

Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2005. Санкт-Петербург.

28.Левин М.Д. Обследование детей с аноректальными пороками развития. Вопросы охраны материнства и детства, 1986, т. 31, 7, с.

35–37.

29.Левин М.Д. Обследование и лечение новорожденных с аноректальными пороками развития. Хирургия, 1986, 8, с. 77–81.

30.Ленюшкин А.И. Проктология детского возраста. // М., Медицина. –

1976. – С. 196 -197.

31.Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. М.: Медицина, 1990, с.

210.

32.Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медицина. 1999.

33.Ленюшкин А.И. Хирургическое лечение пороков развития толстой кишки у детей. Автореф. дисс. докт., мед. наук. М., 1970.

34.Ленюшкин А.И., Атагельдыев Т.А. Повторные операции на толстой кишке и промежности у детей. М.: Медицина, 1994, с. 92.

35.Мошеков Е.К. Тактика хирургического лечения свищевых форм аноректальных аномалий у девочек. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1991.

36.Николаев В.Н., Саввина В.А., Варфоломеев А.Р., Охлопков М.Е. Результаты проктологических операций у детей по материалам хирургического отделения педиатрического центра Якутска // Детская хирургия 2010. №4. С. 15-18.

37.Николаева И.В. Социально-гигиенические аспекты распространенности расщелин губы и нёба и организация медицинской помощи в условиях крупного города: Автореф. дис.

...канд. мед. наук. М., 1997.

38.Новожилов В.А. Концепция диагностики и хирургического лечения сочетанных аноректальных аномалий у детей раннего возраста. Автореф. дисс. докт. мед. наук. 2001. Иркутск.

39.Новожилов В.А. Хирургическая тактика при аноректальных пороках у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1999.

40.Петров С.В. Общая хирургия: учебник / - 3-е изд., перераб. и доп. - 2010. - 768 с. : ил.128-132

119

41.Петровский М.Ф. Переднесагиттальная промежностная проктоаносфинктеропластика в хирургии аноректальных аномалий у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2002. Москва.

42.Поварнин О.Я. Хирургическое лечение аноректальных аномалий у девочек. Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2001. Москва.

43.Подмаренкова Л.Ф. Оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки у больных с травматической недостаточностью анального сфинктера до и после лечения. Автореф. дисс. канд.мед. наук. М, 1993.

44.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Спб.: Гиппократ, 2002.

45.Савранин Д.В. Послеоперационная реабилитация детей с аноректальными пороками (патогенетическое обоснование диагностики и лечения). Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2006. Омск.

46.Саид А.А.Ш. Оптимизация диагностической и лечебной тактики при аноректальных пороках развития у новорожденных в условиях Йемена. Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2005. Москва.

47.Саламов К.Н., Дульцев Ю.В. Аноректальные аномалии у взрослых.

М.: Медицина, 1998, с. 282.

48.Ситковская С.Н. Хирургическое лечение врожденных пороков прямой кишки у девочек. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Киев.,

1985.

49.Ситковский Н.Б. Каплан В.М. Компьютерная томография органов малого таза у детей с аноректальными атрезиями Клиническая хирургия, 1992, 2, с. 7–9.

50.Ситковский Н.Б. Каплан В.М. Хирургическое лечение атрезии прямой кишки со свищом во влагалище у девочек. Клиническая хирургия. 1985, 6, с. 4–7.

51.Ситковский Н.Б., Каштан В.М., Ситковская С.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков прямой кишки со свищами в половую систему у девочек Клиническая хирургия, 1987, 6, с. 1–5.

52.Смирнов А.Н. Поддубный И.В. Хирургическое лечение аноректальных пороков развития у детей (обзор иностранной литературы). Хирургия, 1990, 8, с. 149–155.

120