диссертации / 54
.pdf
41
К прямым медицинским затратам были отнесены следующие затраты: на медицинские услуги (лабораторное и инструментальное обследование, лечебные манипуляции); на лекарственную терапию; на госпитализацию; на консультации специалистов. Среди непрямых затрат учитывались: затраты связанные с ВУТ и затраты связанные с потерей ВВП из-за временной нетрудоспособности.
Анализ «затраты-эффективность»
В исследовании анализировались различные схемы лечения НППО, цель которых заключалась в следующем: уменьшить симптомы заболевания, не допустить развитие осложнений, предотвратить развитие рецидивов заболевания. Анализ «затраты-эффективность» (сost - effectiveness analysis, CEA) предполагает выражение эффективности в натуральных единицах, для проведения анализа использовалась «суррогатная» точка - длительность ремиссии после лечения. Анализ «затраты-эффективность» рассчитывался по формуле [88, 114, 118, 119]:
СER = |
Cost |
(1); |
|
Ef |
|||
|
|
где: CER – показатель «затраты-эффективность»; Cost – затраты на медицинскую технологию, руб.; Ef – показатель эффективности.
Схема анализа «затраты-эффективность» представлена на рис. 3.
Рис. 3. Этапы анализа «затраты-эффективность»
42
Интерпретация результатов проводится следующим образом [88, 114, 119]:
–«доминантной» или строго «предпочтительной» считается технология показывающая лучшую эффективность при более низких затратах, т.е. меньшее значение коэффициента «затраты-эффективность»;
–«затратно-эффективной» когда метод лечения при более низком значении коэффициента «затраты-эффективность» требует дополнительные затраты по сравнению с альтернативными методами;
–«неэффективной» когда получено более высокое значение коэффициента
«затраты-эффективность» при сравнении с альтернативными методами, и при меньшей эффективности.
Данный анализ в дальнейшем позволил выявить наиболее целесообразный (по соотношению затраты/эффективность) метод лечения.
Анализ «затраты-полезность»
Анализ «затраты-полезность» (cost-utility analysis, СUA) является частным случаем анализа «затраты-эффективность», где в качестве критерия эффективности используется показатель полезности. Для измерения полезности используется показатель сохраненных лет качественной жизни (quality-adjusted life years, QALY). QALY учитывает качественную и количественную оценку жизни. Значение QALY равное единице, присваивается продолжительности жизни в 1 год и абсолютном здоровье, а 1 год жизни с меньшим качеством имеет значение QALY менее единицы [88, 110, 114, 119]. Расчет QALY проводился по формуле:
QALY = Qol Y |
(2); |
|
Где: QALY - показатель сохраненных лет качественной жизни; QoL - утилитарный показатель качества жизни; Y - интервал времени (в годах), для которого производится расчет (в проводимом исследовании - 1 год).
Утилитарный показатель качества жизни QoL (quality of life) рассчитывался на основании опросника КЖ по формуле:
43
I
Qol = Imax (3);
Где: QoL - утилитарный показатель качества жизни; I - суммарный индекс состояния здоровья пациентов, полученный в результате анкетирования по Освестровскому опроснику (в баллах); Imax - максимально возможный индекс предусмотренный данным опросником (50 баллов). Показатель QoL соответствовал значениям в диапазоне от 0 (полное здоровье) до 1 (выраженное нарушение жизнедеятельности).
Показатель «затраты-полезность» рассчитывался по формуле:
CUR = |
Cost |
|
Ut |
||
|
(4);
где: CUR – показатель «затраты-полезность»; Cost – затраты на медицинскую технологию, руб.; Ut - показатель полезности медицинской технологии (QALY) [88, 110, 114, 119].
Этот анализ позволяет определить, сколько надо заплатить за одну единицу полезности (обычно за 1 сохраненный год жизни). Аналогично анализу затраты - эффективность технология считается доминантной, если дает больше полезности при меньших затратах. Для России была составлена шкала экономической эффективности терапии (таблица 3) [118].
Таблица 3.
Градации экономической эффективности терапии
Характеристика |
Стоимость терапии, руб. |
|
|
Выгодная |
393 169 |
|
|
Экономически эффективная |
1 179 507 |
|
|
Приемлемая |
2 359 014 |
|
|
Неприемлемая |
3 538 521 |
Используя параметр ВВП на душу населения для РФ в целом на 2012г. были рассчитаны пороговые значения затрат, которые общество готово платить за результат данного медицинского вмешательства [118, 119].
44
Анализ «влияния на бюджет»
Анализ «влияния на бюджет» (budget impact analysis, BIA) заключается в определении экономических последствий применения новой медицинской технологии и сравнение последствий для традиционной терапии. Оценка экономических последствий внедрения медицинской технологии проводиться путем подсчета всех затрат и экономии средств. Результат выражается в виде разности суммарного экономического эффекта исследуемой медицинской технологии и технологии сравнения. Анализ «влияния на бюджет» рассчитывался по формуле [88, 112, 114,119]:
BIA = S(1) S(2) |
(5); |
|
где BIA – результат анализа «влияния на бюджет», в руб.; S(1) – суммарный экономический эффект от применения медицинской технологии сравнения, руб.; S(2) – суммарный экономический эффект от применения изучаемой медицинской технологии, руб.
На основе результатов анализа «влияния на бюджет» дополнительно был проведен анализ упущенных возможностей. Данный вид анализа определяет количество пациентов, которых можно пролечить доминантной (с позиции анализа «влияния на бюджет») технологией. Расчет проводился по формуле:
MFA = |
| BIA | |
|
Cost |
||
|
(7);
где MFA – результат анализа упущенных возможностей пациентов; |BIA| – модуль значения результата анализа «влияния на бюджет»; Cost – затраты на предпочтительную с позиции анализа «влияния на бюджет» медицинскую технологию.
Анализ чувствительности
Для оценки устойчивости результатов клинико-экономического анализа к изменениям входных параметров, выполняется анализ чувствительности.
Исследователь самостоятельно выбирает интересующие параметры, задает отклонения от исходных значений и наблюдает за эффектами. Существует
45
однофакторный анализ чувствительности, при котором изменяется одна ключевая переменная, двухфакторный анализ, когда две переменные являясь ключевыми, варьируют одновременно и многофакторный анализ при одновременном изменении нескольких переменных.
2.5 Статистическая обработка
Статистическая обработка проводилась с применением стандартных методов описательной и вариационной статистики. Результаты представлялись в виде M±m, где М – среднее арифметическое, m – ошибка репрезентативности
(среднее квадратичное отклонение). Достоверность различий в группах рассчитывалась с помощью t-теста Стьюдента для параметрических величин и с помощью критерия 
– для непараметрических величин. Сравнение значений между независимыми выборками проводилось с применением U – критерия Манна-Уитни. В качестве достоверного критерия различий рассматривался p<0,05. Статистическая обработка данных выполнялась с применением программ
«Statistica 6.0» и Microsoft Excel 2010.
46
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1 Характеристика пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза
Обследовано 215 пациентов (88 мужчин и 127 женщин) с различными НППО в виде рефлекторных и компрессионных синдромов (таблица 4, 5).
|
|
|
Таблица 4. |
Рефлекторные синдромы при поясничном остеохондрозе |
|
||
|
|
|
|
Синдромы |
Количество пациентов |
||
|
|
|
|
|
абс. |
|
% |
|
|
|
|
Люмбалгия |
36 |
|
16,7 |
|
|
|
|
Люмбоишиалгия |
120 |
|
55,8 |
|
|
|
|
Синдром грушевидной мышцы |
50 |
|
23,3 |
|
|
|
|
Ишиас |
42 |
|
19,5 |
|
|
|
|
По данным таблицы 4, чаще всего у пациентов диагностировалась люмбоишиалгия – 120 человек (55,8%), люмбалгия наблюдалась у 36 (16,7%) пациентов. Синдром грушевидной мышцы отмечен у 50 (23,3%) больных, межпозвонковые грыжи у 87 (40,5%) больных и ишиас у 42 (19,5%) человек.
Таблица 5.
Компрессионные синдромы при поясничном остеохондрозе
Синдромы |
Количество пациентов |
|
|
|
|
|
абс. |
% |
|
|
|
Радикулопатия корешка L4. |
14 |
7,8 |
|
|
|
Радикулопатия корешка L5. |
41 |
22,8 |
|
|
|
Радикулопатия корешка S1. |
76 |
42,2 |
|
|
|
Полирадикулярные поражения . |
46 |
25,6 |
|
|
|
47
Среди компрессионных синдромов наиболее часто регистрировалась радикулопатия корешка S1 у 76 (42,2%) человек, несколько реже отмечалась радикулопатия L5 у 41 (22,8%) пациента, L4 корешка у 14 (7,8%) больных и сочетанные радикулопатии у 46 (25,6%) человек (таблица 5).
Таким образом, у пациентов c НППО чаще всего встречались рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза: люмбалгия и люмбоишиалгия, и компрессионные синдромы корешков L5, S1 и сочетание L5S1, что согласуется с данными литературы.
|
|
Таблица 6. |
Основные неврологические симптомы у пациентов с НППО |
||
|
|
|
Симптом |
Количество пациентов |
|
|
|
|
|
абс. |
%. |
|
|
|
Положительный симптом Ласега |
198. |
92,1. |
|
|
|
Снижение ахиллова рефлекса |
121. |
56,3. |
|
|
|
Снижение коленного рефлекса |
39. |
18,1. |
|
|
|
Парез разгибателей стопы |
48. |
22,3. |
|
|
|
Парез сгибателей стопы |
12. |
5,6. |
|
|
|
Гипотрофия мышц |
17. |
7,9. |
|
|
|
Чувствительные нарушения |
102. |
47,4. |
|
|
|
В таблице 6 приведены неврологические симптомы у пациентов с НППО: у 92,1% (198 человек) определялся симптом Ласега, со стороны сухожильных рефлексов – у 121 пациента (56,3%) был снижен или отсутствовал ахиллов рефлекс, а у 39 человек (18,1%) коленный рефлекс. Парез разгибателей стопы был зафиксирован у 48 человек (22,3%), сгибателей стопы у 12 человек (5,6%).
Гипестезия по корешковому типу была отмечены у 102 больных (47,4%), а гипотрофии мышц нижних конечностей у 17 больных (7,9%).
Таким образом, основными неврологическими проявлениями у пациентов были: положительный симптом Ласега, чувствительные нарушения по
48
корешковому типу, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов с нижних конечностей, реже парезы мышц разгибателей и сгибателей стопы.
В нейроортопедическом статусе 91,2% пациентов испытывали ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, с целью снижения нагрузки на позвоночник у 72,1% человек развивалась щадящая походка, а у 48,8% человек анталгическая поза. Напряжение паравертебральных мышц отмечалось у 63,7% пациентов и сглаженный лордоз поясницы выявлен у 67,4% пациентов.
3.2 Характеристика болевого синдрома по данным опросников
Количественная, качественная, пространственные характеристики и интенсивность болевого синдрома у пациентов с НППО при поступлении в стационар приведены в таблице 7.
Таблица 7.
Характеристика болевого синдрома по данным комбинированной ВАШ
Показатель |
Среднее значение (n=215) |
|
|
ВАШ |
6,9±0,1 |
|
|
ЧВД общее |
11,0±0,3 |
|
|
РИБ общее |
25,7±0,7 |
|
|
ЧВД сенсорного класса |
7,2±0,2 |
|
|
РИБ сенсорного класса |
16,2±0,6 |
|
|
ЧВД аффективного класса |
2,9±0,1 |
|
|
РИБ аффективного класса |
6,6±0,2 |
|
|
РИБ эвальютивного класса |
2,9±0,1 |
|
|
Площадь локализации боли, % |
7,1±0,2 |
|
|
Интенсивность болевого синдрома по ВАШ равнялась 6,9±0,1 баллов, и
характеризовалась как сильная. ЧВД по Мак-Гилловскому опроснику составило 11,0±0,3 словосочетаний, а РИБ 25,7±0,7. РИБ и ЧВД сенсорного класса составили соответственно 16,2±0,6 и 7,2±0,2 слов дескрипторов. ЧВД
49
аффективного класса составило 2,9±0,1 слов, а РИБ аффективного класса - 6,6±0,2, РИБ эвальютивного класса равнялось 2,9±0,1. Площадь болевого синдрома составляла 7,1±0,2%.
Наиболее частые словосочетания боли по РМБО представлены в таблице 8.
|
|
|
Таблица 8. |
Наиболее частые словосочетания по РМБО |
|
||
|
|
|
|
Словосочетания |
Количество пациентов (n=215) |
||
|
|
|
|
|
абс |
|
% |
|
|
|
|
Схватывающая |
73 |
|
33,9 |
|
|
|
|
Острая |
98 |
|
45,6 |
|
|
|
|
Тянущая |
74 |
|
34,4 |
|
|
|
|
Ноющая |
92 |
|
42,8 |
|
|
|
|
Пронизывающая |
68 |
|
31,6 |
|
|
|
|
Утомляет |
70 |
|
32,6 |
|
|
|
|
Изматывает |
106 |
|
49,3 |
|
|
|
|
Вызывает чувство тревоги |
76 |
|
35,3 |
|
|
|
|
Обессиливает |
83 |
|
38,6 |
|
|
|
|
Боль мучение |
87 |
|
40,5 |
|
|
|
|
Сильная |
139 |
|
64,7 |
|
|
|
|
Чаще всего боль описывали как сильную 64,7%, изматывает 49,3%, острую
45,6%, ноющую 42,8%, боль мучение 40,5%, боль обессиливает 38,6%, вызывает чувство тревоги 35,3%, тянущую 34,4%, схватывающую 33,9% пациентов.
Таким образом, чаще всего боль описывалась как острая, ноющая, изматывает, боль мучение, обессиливает и сильная. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ была сильной. Основные показатели опросника РМБО (ЧВД и РИБ) указывали на наличие выраженного болевого синдрома. О вовлечении в болевой процесс большого количества сегментарных структур свидетельствует значительная площадь локализации боли по данным схемы тела.
50
3.3 Сравнительная эффективность применения внутрикостных, паравертебральных блокад и стандартной терапии
Пациентам основной группы всего было выполнено 670 ВКБ. Локализация и количество проведенных блокад приведено в таблице 9.
|
|
|
|
|
Таблица 9. |
|
Локализация проведѐнных ВКБ |
||||
|
|
|
|
|
|
Костное образование |
|
Количество блокад |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
абс. |
|
% от всех блокад |
|
|
|
|
|
|
|
Крыло подвздошной кости |
502 |
|
74,90 % |
||
|
|
|
|
|
|
Остистые отростки позвонков |
73 |
|
10,90 % |
||
|
|
|
|
|
|
Головка малоберцовой кости |
57 |
|
8,50 % |
||
|
|
|
|
|
|
Большой вертел бедренной кости |
28 |
|
4,20 % |
||
|
|
|
|
|
|
Латеральная лодыжка |
9 |
|
1,30 % |
||
|
|
|
|
|
|
Всего |
670 |
|
100 % |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 4. Локализация проведенных ВКБ у пациентов с НППО (%) Наибольшее количество блокад было проведено в подвздошную ость и
остистые отростки позвонков, а наименьшее – в большой вертел бедренной кости, головку малоберцовой кости и латеральную лодыжку (рис. 4).
ВКБ наиболее часто применялись в область задней верхней ости подвздошной кости, как в наиболее доступное костное образование с большой сегментарной иннервацией.