диссертации / 54

101

Лечение: комплексное с применением анальгетиков, витаминов группы В и физиотерапии. Внутрикостные блокады проводились через день в подвздошную ость и в остистые отростки позвонков, всего 5 блокад. В процессе лечения получен положительный эффект: уменьшился болевой синдром и неврологический дефицит.

Симптомы натяжения отрицательные с двух сторон. Походка не нарушена. Сухожильные рефлексы симметричные. Менее выражена гипестезия. Интенсивность болевого синдрома после лечения по ВАШ 3 балла, общее ЧВД по данным РМБО составляло 5 словосочетаний, общий РИБ – 5. Площадь локализации болевого синдрома составляла 1%. Уровень нарушения жизнедеятельности по опроснику Освестри уменьшился до 22%.

Пациент выписан с улучшением, трудоспособность полностью восстановлена.

Дальнейшее наблюдение в течение 12 месяцев выявило, что длительность ремиссии составила 7 месяцев, в последующем у пациента после поднятия тяжести развилось одно обострение купировавшееся приемом НПВС и не потребовавшее обращения за врачебной помощью. Временная нетрудоспособность за год составила 21 день. Уровень нарушения жизнедеятельности по опроснику Освестри уменьшился до 14%. А показатели КЖ по опроснику SF-36 приблизились к среднепопуляционной норме. Прямые затраты за год составили 17575,8 руб.

Клинический случай показывает эффективность ВКБ у пациента с выраженным болевым синдромом и сохранение положительного результата в течение 12 месяцев.

Пример 2.

Пациент Ф., 61 год, находился на лечении в неврологическом отделении ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ» с диагнозом: Поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника с мышечно-тоническим синдромом, болевым синдромом. Радикулопатия L5-S1.

102

Больной поступил с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу.

В анамнеза боли поясничной локализации беспокоят более 10 лет. В

течение года отмечается более 3 обострений с последующим амбулаторным или стационарным лечением. Последнее обострение длится более 1,5 месяцев. Несмотря на амбулаторную терапию (препараты НПВС: мовалис, миорелаксант мидокалм, витаминотерапию, массаж, физиотерапевтическое лечение) сохранялся выраженный болевой синдром. Пациент госпитализирован в неврологическое отделение.

Неврологический статус: сознание – ясное. Черепно-мозговые нервы без особенностей. Щадящая походка. Вынужденное положение -анталгическая поза. Поясничный лордоз сглажен, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. При пальпации паравертебральных точек на поясничном уровне отмечается резкая болезненность. Дефанс паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов снижены слева. Положительный симптом Ласега слева с угла 30°, положительный симптом Вассермана. Чувствительность – не нарушена.

По ВАШ интенсивность боли составляла 6 баллов. Общее ЧВД по РМБО составляло 10 словосочетаний, общий РИБ был равен 13. Площадь локализации болевого синдрома на «схеме тела» составляла 4%. Значение общего показателя по опроснику Освестри составило 48%.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: выпрямление физиологического лордоза, краевые остеофиты, остеохондроз дисков L4, L5, S1.

МРТ поясничного отдела позвоночника: дегенеративно -дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника, множественные протрузии дис ков.

Лечение: комплексное с применением анальгетиков, препаратов НПВС (кетонал, ортофен), миорелаксантов (мидокалм), витаминов группы В,

физиотерапии, массажа, ЛФК. Проводились ПВБ через день, курс составил 5

103

блокад. В процессе лечения получен положительный эффект: уменьшился, но не регрессировал болевой синдром и неврологический дефицит.

Походка не нарушена. Симптомы натяжения Ласега положительный слева с угла 60°. Сухожильные рефлексы: снижение ахилова рефлекса слева.

Интенсивность болевого синдрома после лечения по ВАШ 3 балла, по данным РМБО ЧВД общее составляло 9 словосочетаний, общий РИБ – 9. Площадь распространения болевого синдрома составляла 1%. Уровень нарушения жизнедеятельности по опроснику Освестри уменьшился до 30%.

Пациент выписан с улучшением, под наблюдение врача невролога, трудоспособность временна утрачена.

Дальнейшее наблюдение в течение 12 месяцев выявило, что длительность ремиссии составила 4 месяцев, в последующем у пациента после поднятия тяжести развилось два обострения потребовавшие обращения за врачебной помощью. Временная нетрудоспособность за год составила 38 дней. Уровень нарушения жизнедеятельности по опроснику Освестри с отрицательной динамикой и составил 42%. Через год отмечалось ухудшение КЖ по опроснику SF-36. Прямые затраты за год составили 23 818,5 руб.

Данный клинический случай иллюстрирует кратковременный терапевтический эффект комплексного применения ПВБ у пациента с выраженным болевым синдромом.

Пример 3.

Пациент Н., 53 года, находился на лечении в неврологическом отделении ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ» с диагнозом: Поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника с мышечно-тоническим синдромом, стойким выраженным болевым синдромом, правосторонней радикулопатией. Грыжа диска

L5-S1.

Больной поступил с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, слабость в правой стопе.

В анамнеза боли поясничной локализации беспокоят более 4 лет. В течение года отмечается более 3 обострений с последующим амбулаторным или

104

стационарным лечением. Последнее обострение длится более 2-х месяцев. Проводимое амбулаторное лечение (препараты НПВС: кетонал, мовалис, миорелаксант мидокалм, витаминотерапию, массаж, физиотерапевтическое лечение) с минимальным эффектом - сохранялся выраженный болевой синдром. Пациент был госпитализирован в неврологическое отделение. Неврологический статус: сознание – ясное. Черепно-мозговые нервы без особенностей. Щадящая походка. Вынужденное положение -анталгическая поза. Поясничный лордоз сглажен, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. При пальпации паравертебральных точек на поясничном уровне отмечается резкая болезненность. Выраженный дефанс паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника. Сухожильные рефлексы: ахиллов снижен справа. Симптом натяжения Ласега определяется справа с угла 15°. Парез разгибателей правой стопы 4,5 балла. Чувствительность – гипестезия L5-S1 справа.

Интенсивность болевого синдрома составляла 7 баллов по ВАШ. Общее ЧВД по РМБО равнялось 11 словосочетаниям, общий РИБ был равен 29. На «схеме тела» площадь локализации болевого синдрома составляла 8%. Значение общего показателя по опроснику Освестри составило 54%.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: краевые остеофиты, выпрямление физиологического лордоза.

КТ поясничного отдела позвоночника: Левосторонний сколиоз. КТ признаки остеохондроза, спондилоартроза. Множественные протрузии дисков. Грыжа диска L5-S1 (6 мм).

Лечение: комплексное с применением анальгетиков, препаратов НПВС (кетонал, ортофен), миорелаксантов (мидокалм), витаминов группы В, физиотерапии, массажа, ЛФК. В процессе лечения получен положительный эффект: уменьшился, но не регрессировал болевой синдром и неврологический дефицит.

105

Походка не нарушена. Сохраняются чувствительные нарушения. Симптомы натяжения Ласега положительный слева с угла 50°. Парез разгибателей правой стопы до 4,5 баллов. Сухожильные рефлексы: снижение ахилова рефлекса слева.

Интенсивность боли после лечения по ВАШ 5 балла, по данным РМБО ЧВД общее составляло 7 словосочетаний, общий РИБ – 20. Площадь распространения болевого синдрома составляла 4%. Уровень нарушения жизнедеятельности по опроснику Освестри уменьшился до 40%.

Пациент выписан с улучшением, под наблюдение врача невролога,

трудоспособность временно утрачена.

Дальнейшее наблюдение в течение 12 месяцев выявило, что длительность ремиссии составила 3 месяца, в последующем у пациента отмечалось 3 обострения потребовавшие обращения за врачебной помощью с назначением препаратов НПВС. Временная нетрудоспособность за год составила 62 дня.

Уровень нарушения жизнедеятельности по опроснику Освестри ухудшился до 48%. Сохранялось выраженное нарушение КЖ по опроснику SF-36. Через год в связи со стойкой утратой трудоспособности пациенту установлена 3 группа инвалидности. Прямые затраты за год составили 25 078,6 руб.

Данный клинический случай иллюстрирует крайне низкую эффективность СТ у пациента с НППО, впоследствии с развитием частых обострений заболевания.

106

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В настоящее время в медицине эффективность лечения определяется не только положительными изменениями в клинической картине заболевания, улучшением показателей различных опросников, но и по результатам клинико - экономического анализа.

Боль поясничной локализации продолжает оставаться ведущей причиной обращения к неврологу. В связи с увеличением больных с патологией костно-

мышечной системы, а именно поясничным остеохондрозом, отсутствием достаточно эффективных терапевтических методик остается актуальной разработка новых методов терапии. Заболевания периферической нервной системы среди всех болезней нервной системы занимают первое место - до 50%. [66, 67]. Трудовые потери, связанные с поясничным остеохондрозом, составляют в год от 32 до 161 дней, а заболеваемость от 5 до 23 случаев на 100 работающих в год [66]. Только в США прямые затраты на пациентов с болями в пояснице за последние 7 лет увеличились с 52 до 102 млрд. долларов, а доля пациентов со сниженной трудоспособностью возросла на 20%. Потери ВВП в 2005г. от временной нетрудоспособности составили 0,7% ВВП Швеции, и 1,7% ВВП Нидерланд. Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста побудила экспертов ВОЗ объявить 2000-2010 гг. декадой костно-суставных болезней [194]. В 2010 году после предварительных итогов декады (http://bjdonline.org), было принято решение о продлении Декады костей и суставов до 2020г.

Доказано, что использование общепринятой медикаментозной терапии и методов физиотерапевтического лечения в большинстве случаев не обеспечивает должного лечебного эффекта и стойкой ремиссии. Все это определяет важность внедрения новых методов лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Опираясь на многолетний опыт применения ВКБ при различных неврологических заболеваниях на кафедре нервных болезней и нейрохирургии

107

Российского университета дружбы народов, мы провели сравнительный клинико - экономический анализ комплексного применения ВКБ, ПВБ и СТ у пациентов с НППО. В доступной литературе встречались работы в которых проводился клинико-экономический анализ отдельных препаратов при поясничном остеохондрозе, а сравнительный клинико-экономический анализ комплексного применения ВКБ, ПВБ и СТ методов лечения не проводился. Что и определило цель и задачи данной работы.

В исследование было включено 215 пациентов (88 мужчин и 127 женщин) с

компрессионными и рефлекторными синдромами при поясничном остеохондрозе. У всех пациентов анализировался неврологический и нейроортопедический статус, алгологическое тестирование (ВАШ, РМБО и «схема тела»), проводился анализ КЖ по опроснику SF-36, и Освестровскому опроснику нарушения жизнедеятельности.

Все пациенты НППО включенные в исследование были разделены на 3 группы в зависимости от проводимого метода лечения.

Средний возраст пациентов основной группы составил 57,0±13,4 лет, 2 группы 51,3±12,9 лет и 3 группы - 54,8±11,7 лет. Трудоспособную часть составили 112 пациентов – 52%. Длительность заболевания составляла 10,3±4,4

года, количество обострений в год - 2,7±0,1 раза, длительность последнего обострения – 42,2±1,9 дней. Анамнез заболевания свидетельствовал о хронически-рецидивирующим течении заболевания [66, 67].

В неврологическом статусе преобладало снижение сухожильных рефлексов (ахиллова и коленного), чувствительные нарушения (гипестезия), выраженный симптом Ласега, парезы в мышцах разгибателях стопы.

У всех больных при поступлении отмечалась высокая интенсивности боли - 6,9±0,1 баллов по данным ВАШ. Высокие значения РИБ (25,7±0,7) и ЧВД (11,0±0,3) РМБО так же указывали на наличие выраженного болевого синдрома. Значения РИБ и ЧВД аффективного класса составили соответственно 6,6±0,2 и 2,9±0,1 и указывают на психо-эмоциональный компонент в формировании болевого синдрома. Высокий уровень реактивной тревожности (сопоставимый во

108

всех группах) подтверждает данные полученные с помощью опросника Спилбергена. Обширная площадь распространения боли на схеме тела показывает о вовлечении большого количества сегментарных структур (нервно -мышечных,

костных). Боль описывалась, как схватывающая, острая, тянущая, ноющая, пронизывает, утомляет, интенсивность боли оценивалась как сильную.

Пациенты изучаемых групп по полу, возрасту, клиническим данным, уровню тревожности при поступлении в стационар достоверно не различались. ВКБ наиболее часто применялись в подвздошную кость, наиболее болезненное и крупное костное образование по зоне иннервации соответствующая пояснично - крестцовым сегментам.

Достоверное снижение болевого синдрома по данным болевых опросников у пациентов в 1 группе связано с патогенетическим механизмом ВКБ при поясничном остеохондрозе.

Исследование КЖ проводилось с применением общего опросника SF-36. Было показано, что у пациентов с НППО имелись значительные ограничения в физическом и психологическом функционировании при сравнении с популяционной нормой. Больше всего при НППО страдает ролевое физическое и эмоциональное функционирование, интенсивность боли и физическая активность.

Полученные данные свидетельствуют о значительном ограничении жизнедеятельности у пациентов с НППО, трудностями при выполнении определенных видов деятельности. Показатели физической активности были хуже таковых оценивающих психологическое функционирование.

При исследовании КЖ через 6 и 12 мес. наиболее положительная и достоверная динамика показана у пациентов 1 группы (ВКБ): значительно уменьшилась интенсивность болевого синдрома, улучшилась физическая активность, субъективная оценка общего здоровья, изменилось эмоциональное состояние, снизилась раздражительность, улучшился сон, уменьшились ощущения постоянной усталости. Возросла удовлетворѐнность оказываемой медицинской помощи. Через год после применения ВКБ показатели КЖ

109

пациентов 1 группы максимально приблизились к популяционной норме, что не было отмечено у пациентов других групп.

В качестве специального опросника был использован Освестровский опросник при боли в нижней части спины. Опросник оценивал различные сферы жизнедеятельности у пациентов с НППО. При анализе 10 шкал опросника наиболее выраженные изменения у больных с НППО отмечались по разделам «интенсивность боли» 3,35±0,69 балла, положение «сидя» 3,20±0,89 балла, «положение стоя» 3,10±0,82 балла, снижалась «общественная жизнь» 3,12±1,05

балла, в меньшей степени нарушалось «поднимание предметов» 2,88±0,86 балла, «ходьба» 2,66±0,96 балла, «поездки» 2,95±0,90 баллов, наименьшие изменения были по разделу «самообслуживание» 2,45±0,75 балла и «сон» 2,05±0,93 балла.

После курса стационарного лечения показатели опросника Освестри в большей степени снижались у пациентов основной группы. Наибольший эффект отмечался по шкалам: интенсивность боли, самообслуживание, возможность ходить, сидеть и поднимание предметов, что согласуется и с данными опросника

SF-36.

Через 1 год у пациентов 1 группы суммарный индекс состояния здоровья составил 10,8±2,12 баллов и был достоверно лучше, чем у пациентов 2 и 3 групп. (р<0,05), а улучшение достигло 62%.

Клинико-экономический анализ лечения больных с НППО проводился методами анализа «затраты-эффективность», анализа «затраты-полезность», анализа «влияния на бюджет», анализа «упущенных возможностей», анализа чувствительности. Рассчитывалась полная стоимость каждого метода лечения в течение 1 года наблюдения.

Поскольку для заболеваний костно-мышечной системы, в частности поясничного остеохондроза характерны высокая распространенность и значительные затраты, то важным становится анализ прямых и непрямых затрат.

Было установлено, что наибольшие расходы составили непрямые затраты: в

среднем 86% затрат приходится на затраты из-за невыработки ВВП и 14% - на

110

выплаты по больничным листкам, на долю прямых расходов пришлось 26% всех затрат.

Проведенный анализ «затраты-эффективность» показал, что комплексное применение ВКБ обладает наименьшим соотношением коэффициента «затратыэффективность» (2584,4 руб./мес. с позиции здравоохранения и 7539,5 руб./мес. с позиции общества), и является доминантным методом лечения НППО по отношению к ПВБ и СТ. В отечественной литературе была найдена работа Чернышовой Т.В. (2008) где методом анализа «затраты-эффективность» изучались схемы амбулаторной терапии из двух НПВП, и в комбинации с миорелаксантами, была подтверждена более затратно-эффективной схема комбинации мидокалма и НПВС [96].

Появление нового метода лечения, достоверно улучшающего прогноз, является достаточным основанием для его дальнейшего использования.

Возникает вопрос о необходимости проведения клинико-экономических исследований. Достаточно ли результатов многоцентровых, «двойных слепых» исследований? Клинико-экономический анализ позволяет соотнести затраты и результаты клинических исследований, более рационально перераспределить ресурсы и оптимизировать медицинскую помощь.

Анализ «затраты-полезность» в отечественной литературе был впервые проведен нами у больных с НППО на основании опросника Освестри [93, 95, 146]. Нами было установлено, что наименьшие затраты за 1 год более качественной жизни будут при комплексном применении ВКБ. Данный метод клинико-экономического анализа позволяет определить, сколько надо заплатить за одну единицу полезности. На основе данного метода анализа появляется возможность планирования финансирования здравоохранения [89, 119].

В главе 2 приводились характеристики методов лечения в зависимости от затрат для России. Приемлемый уровень анализа «затраты-эффективность» не должен превышать 3-х кратной величины ВВП на душу населения, и для России составляет 1 179 507 руб. [118]. Результаты анализа «затраты-полезность» полученные в нашем исследовании не превысили порог готовности платить для