диссертации / 54

91

методами «затраты-эффективность» и «затраты-полезность», формулы расчетов описаны в главе 2.

4.3 Анализ «затраты-эффективность»

Следующим этапом исследования было проведение анализа «затраты - эффективность». В соответствии с методикой приведенной в главе 2 были рассчитаны коэффициенты «затраты-эффективность» для исследуемых групп пациентов. Показатель «затраты-эффективность» рассчитывался на основе данных катамнестического наблюдения в течение 12 месяцев. В качестве критерия эффективности терапии использовалась длительность ремиссии. Расчеты проводились как с позиции системы здравоохранения, так и с позиции общества (таблица 28 и 29).

Таблица 28.

Результаты анализа «затраты-эффективность» с позиции системы здравоохранения

92

Рис. 14. Соотношение «затраты – эффективность» в группах пациентов с НППО для различных методов терапии

Анализ «затраты-эффективность» исследуемых групп показал, что комплексное применение ВКБ обладает наименьшим соотношением показателя «затратыэффективность» (2584,4 руб./мес. с позиции системы здравоохранения и 7539,5

руб./мес. с позиции общества), и является доминантным методом лечения НППО по отношению к ПВБ и СТ (рис. 14).

4.4 Анализ «затраты-полезность»

Расчет коэффициента «затраты-полезность» выполнялся отдельно для каждой группы по формуле (4) приведенной в главе 2.

Анализ полезности

Вкачестве критерия полезности использовались сохраненные годы качественной жизни QALY, расчет которых производился на основании данных опросника Освестри.

В1 группе суммарный индекс состояния здоровья по опроснику Освестри до проведения терапии составил 28,51±4,2 балов, и через 12 месяцев 10,8±2,1 баллов. Во 2 группе суммарный индекс состояния здоровья по опроснику Освестри до проведения терапии составил 28,32±3,6 балов, и через 12 месяцев 18,3±4,7 баллов. В 3 группе суммарный индекс состояния здоровья по опроснику

93

Освестри до проведения терапии составил 28,7±4,3 балов, и через 12 месяцев

21,8±3,4 баллов.

В соответствии с формулами (2) и (3) был рассчитан утилитарный показатель качества жизни QoL до лечения и через 12 месяцев и QALY c расчетным периодом 1 год. QALY был математически преобразован в значения в диапазоне от 0 (полное здоровье), до 1 (выраженное нарушение жизнедеятельности) (Таблица 30).

Таблица 30.

Суммарный индекс состояния здоровья Освестровского опросника, индексы QoL и QALY у пациентов с НППО.

группе 0,200 и 3 группе через 1 год составило 0,138 (рис. 15).

94

Рис. 15. QALY в группах пациентов с НППО для различных методов терапии

До лечения суммарные индексы состояния здоровья и индексы QoL в обеих группах не отличались. После курса лечения в исследуемых группах отмечалось улучшение суммарных индексов состояния здоровья и QoL, достоверно более выраженное в первой группе (p<0,05). Большее значение приращения QALY при расчете на 1 год после лечения у пациентов первой группы 0,354 в сравнении с пациентами 2 группы 0,200 и 3 группы 0,138 указывает на большую эффективность лечения пациентов первой группы, получавших ВКБ.

Результаты анализа «затраты - полезность»

При анализе «затраты-полезность» расчет проводился отдельно для каждой группы пациентов на основании опросника Освестри и методики анализа «затраты-полезность», описанной в главе 2. Расчеты коэффициентов «затратыполезность» (CUR) за один год проводились в соответствии с формулой (8). Полученные результаты приведены в таблицах 31 и 32.

95

Таблица 31.

Результаты анализа «затраты-полезность» с позиции системы здравоохранения.

Рис. 16. Результаты анализа «затраты-полезность» в группах пациентов с НППО для различных методов терапии

Результат анализа «затраты-полезность» с позиции системы здравоохранения показал, что для достижения 1 QALY при комплексном применении ВКБ, требуется затратить 51 833,9 руб./QALY, при сравнении со 2

96

группой 118 151,5 руб./QALY и 3 группой 177 397,8 руб./QALY. С позиции общества CUR для 1 группы составил 151 216,9 руб./QALY, для 2 группы

456 142,5 руб./QALY и для 3 группы 749 831,9 руб./QALY (рис. 16).

Следовательно, ВКБ - доминантный метод лечения по сравнению с медикаментозной терапией и ПВБ.

Моделирование

В рамках описываемого клинико-экономического исследования было проведено моделирование с временным горизонтом 5 лет, при этом считали, что число пролеченных больных в стационаре равнялось 300 человек, и доля пациентов получающих ВКБ увеличивалась на 6% в год (что соответствовало усредненным данным по больнице за предыдущие года). Коэффициент дисконтирования принимался равным 3%. В качестве метода клинико-экономического анализа был выбран метод анализа «влияния на бюджет». В модели учитывали прямые затраты.

Таблица 33.

Клинико-экономическая модель на 5 лет

В результате анализа «влияния на бюджет» построенного на клинико - экономической модели, было установлено, что при пятилетнем временном горизонте при условии ежегодного увеличения числа проводимых ВКБ,

97

комплексное применение ВКБ приведет к росту экономии денежных средств (до 766 125 руб. к 2017г.). При этом сэкономленные средства позволят пролечить дополнительное число больных (до 50 человек в 2017г.) (таблица 33).

В месте с тем, важно подчеркнуть, что результаты моделирования должны рассматриваться как потенциально возможные из за введенных допущений. Оптимальным с нашей точки зрения можно считать соотношение СТ и проводимых блокад 1:1.

Анализ чувствительности

Является обязательным при проведении клинико-экономического анализа с целью оценки стабильности полученных в ходе исследования выводов [114, 119]. Было проведено 3 анализа чувствительности для оценки результатов каждого метода клинико-экономического анализа: анализа «затраты-эффективность», анализа «затраты-полезность», анализа «влияния на бюджет». На первом этапе были определены факторы, которые в наибольшей степени могли повлиять на результаты исследования. К данным факторам были отнесены: стоимость ВКБ, стоимость ЛС, приращение параметра QALY при лечении более эффективным методом (ВКБ). Факторы анализа чувствительности изменялись в диапазо не ±30% (таблица 34).

Таблица 34. Изменение факторов включенных в анализ чувствительности

98

Результаты анализа «влияния на бюджет» были проверены двухфакторным анализом чувствительности: изменялась стоимость ВКБ и стоимость ЛС для группы СТ (таблица 35).

Результаты анализа чувствительности продемонстрированные в таблице 35 показывают стабильность полученных результатов: ВКБ сохраняют преимущество с позиции анализа «влияния на бюджет» на всем диапазоне изменения факторов.

Аналогично был проведен двухфакторный анализ чувствительности результатов анализа «затраты-полезность». В качестве факторов анализа чувствительности были использованы: стоимость ВКБ и приращение параметра QALY.

99

При любых изменениях факторов анализа чувствительности значение коэффициента «затраты-полезность» оставалось минимальным (таблица 36). Однофакторный анализ чувствительности результатов анализа «затраты-

эффективность» так же продемонстрировал устойчивость полученных результатов – ВКБ сохраняет преимущество при изменении стоимости в диапазоне ±30%. В качестве факторов анализа чувствительности была использована стоимость курса ВКБ (таблица 37).

Таблица 37. Анализ чувствительности результата анализа «затраты-эффективность»

Проведенный анализ чувствительности методов клинико-экономического анализа доказал устойчивость полученных в настоящем исследовании результатов

– ВКБ сохраняет свое преимущество с позиции анализа «затратыэффективность», анализа «затраты-полезность», анализа «влияния на бюджет» при изменении стоимости в диапазоне ±30%.

4.5 Клинические примеры

Примером эффективности комплексного применения ВКБ и стандартной терапии у больных с НППО могут служить следующие клинические примеры.

Пример 1.

Пациент К., 36 лет, находился на лечении в неврологическом отделении ГБУЗ «ГКБ № 64 ДЗМ» с диагнозом: Поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника с мышечно-тоническим синдромом, стойким выраженным болевым синдромом. Грыжа диска L4-L5.

100

Больной поступил с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу, усиливающуюся при физической нагрузке, чувство онемения в ноге.

В анамнезе: боли поясничной локализации беспокоят более 5 лет, развитие заболевания связывает с физическими нагрузками.

Ежегодно отмечается 2-3 обострения с последующим амбулаторным или стационарным лечением. Последнее обострение длительностью более 2-х месяцев развилось после подъема тяжести. Несмотря на амбулаторное лечение (препараты НПВС: диклофенак, кетонал, витаминотерапию, массаж, физиотерапевтическое лечение) сохранялся выраженный болевой синдром. Пациент госпитализирован в неврологическое отделение.

Неврологический статус: сознание – ясное. Черепно-мозговые нервы без особенностей. Щадящая походка. Вынужденное положение -анталгическая поза.

Поясничный лордоз сглажен, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. При пальпации паравертебральных точек на поясничном уровне отмечается резкая болезненность. Выраженный дефанс паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника. Сухожильные рефлексы ахиллов и коленный снижены слева. Симптом натяжения Ласега положителен слева с угла 60°, положительные симптомы Вассермана, Марцкевича. Чувствительность – гипестезия L5-S1 слева. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ составляла 7 баллов. Значение общего ЧВД по РМБО составляло 11, общий РИБ равнялся 22. Площадь локализации болевого синдрома на «схеме тела» составляла 3%. Значение общего показателя по опроснику Освестри составило 48%.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: снижение высоты дисков L5-S1, выпрямление поясничного лордоза.

МРТ поясничного отдела позвоночника: дегенеративно -дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника, протрузии дисков L4-L5 и L5-S1,

грыжа диска L5-S1 6 мм.