14

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Проблема инсульта у молодых.

Цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медицинской и социальной проблемой как в нашей стране, так и во всем мире в силу их значительной распространенности и тяжелых последствий - потери трудоспособности и нарушений функций центральной нервной системы. Развитие инсульта – это проблема не только медицинской, но и социальной значимости:

Во-первых, чрезвычайно велика распространенность инсульта, - более 450 тыс. новых случаев в год. При этом количество инсультов во многих регионах России более чем в 2 раза превышает количество случаев инфаркта миокарда.

Во-вторых, инсульт молодеет. В регионах с наибольшим ростом заболеваемости инсультом, это увеличение происходит за счет группы молодых людей в возрасте до 45 лет. Среди заболевших преобладают мужчины чаще молодого возраста, особенно часто те, чья история болезни отягощена такими факторами риска, как алкоголизм и наркомания, стресс и ранняя гипертония (артериальная гипертензия) (Ю.Я. Варакин 2005, «Инсульт», под ред. Н.В.Верещагина 2002).

В-третьих, инсульт занимает второе место в структуре общей смертности населения в России (21,4% всех смертей), уступая лишь заболеваниям сердца - 25,4%. Онкологические заболевания как причина смерти отмечаются только в 14% случаев. Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и в общей смертности населения (23,4%). Показатели летальности от инсульта в России - одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения). Показатели заболеваемости и смертности от инсульта

15

среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30% (смертность - 41 на 100 тыс. населения) (Гусев Е.И., с

соавт. 2007).

Во всем мире отмечается существенный рост ЦВЗ, связанный с неуклонным ростом распространенности основных факторов риска, на основе которых формируются те или иные формы церебрально-сосудистой патологии. В Москве, как и в других регионах России, отмечается ежегодный прирост числа больных с ЦВЗ. В 1993 году обращаемость больных составила 331 на 100 тыс. населения, в 2000 году - 408, а в 2002 году - 451 случай (увеличение на 36% по сравнению с 1993 годом).

Ранняя 30-дневная летальность после инсульта в настоящее время составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших. Лишь за последние пять лет в Российской Федерации от болезней системы кровообращения умерли 6,4 млн. человек. В 2005 г. из 1610 смертей (на 100 тыс. населения) 908 (56%) произошли от сосудистых заболеваний, причем 169 (18,9%) — у лиц трудоспособного возраста (Смертность населения Российской Федерации Справочные материалы Минздрав РФ 2006). Ежегодная смертность от инсультов в России — одна из наиболее высоких в мире. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30%. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших.

В-четвертых, инсульт остается главенствующим фактором инвалидизации населения страны. По данным Национального регистра инсульта, 31% перенесших инсульт больных нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших больных могут вернуться к прежней работе. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал, и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество в целом.

16

По данным ВОЗ, за период 2005—2015 гг. потеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составить 8,2 трлн. руб. (Гусев Е.И., с соавт., 2000, 2007), то есть, потери нашей страны, связанные с проблемой инсульта, составляют не менее 20 миллиардов долларов в год, что сопоставимо с ее годовым бюджетом (Скворцова В.И. с

соавт., 2002).

Инсульт традиционно считается заболеванием пациентов, относящихся к старшим возрастным группам. Такие основные факторы риска развития инсульта как атеросклероз, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца и другие чаще встречаются у больных старше 45-50 лет. Однако в последние годы отмечается рост числа инсультов и у лиц, относящихся к лицам молодого возраста. Все чаще и чаще к неврологам обращаются молодые, трудоспособные пациенты. Развитие острой сосудистой мозговой симптоматики у молодых больных часто вызывает затруднения в постановке диагноза, иногда приводит к недостаточному и неполноценному диагностическому поиску, а следовательно, и к не всегда адекватному лечению этих пациентов (Pizova N.V. et al., 2008). Известные трудности в диагностике инсультов у молодых пациентов связаны с особым спектром причин и состояний, приводящих к инсультам у этого контингента больных.

Актуальность и сложность проблемы ишемического инсульта (ИИ) у молодых пациентов обусловлены недостаточной изученностью данного вопроса, сложностью медицинских и диагностических аспектов, отличием причин инсультов от таковых в старших возрастных группах, а также социально-экономическими факторами, связанными с работоспособным возрастом больных.

Эпидемиологических исследований по встречаемости инсульта у лиц молодого возраста, как в отечественной, так и в зарубежной литературе недостаточно. В зарубежных исследованиях, посвященных проблеме

17

молодого инсульта, анализ материалов проводится у пациентов в возрастной группе от 18 до 50 лет, что послужило основанием проведения аналогичной выборки в данном исследовании.

Распределение пациентов с инсультом по возрасту изучалось во многих исследованиях, результаты которых продемонстрировали высокий процент лиц в возрасте до 50 лет среди пациентов с инсультом – 10-13%. Результаты эпидемиологических исследований (Bevan H. et al. 1990, Bogousslavsky J. 1992, Bonita R. 1992, Кадыков А.С. 1996) показали, что в структуре инсультов

упациентов в возрасте от 20 до 50 лет преобладают геморрагические инсульты (отмечаются в 55% случаев), на долю ИИ приходится 45%. Среди пациентов старше 50 лет, напротив, преобладают ИИ – 80% случаев. Популяционные исследования, проведенные в последние годы в различных странах Европы и Америки (Putaala J., et al. 2009), показали, что частота ИИ у молодых пациентов составляет 6,7-17,1 случая на 100 тыс. населения в год. Выявлены различия частоты заболеваемости ИИ в зависимости от пола и возраста. Так, частота ИИ у лиц в возрасте от 18 до 24 лет в общей популяции составляет 2,5 случая на 100 тыс. населения, а в возрастной группе 35-50 лет этот показатель достигает 22,9 случая на 100 тыс. Кроме того, заболеваемость

умужчин и женщин до 35 лет не имела статистически достоверных различий, тогда как после 35 лет частота ИИ у лиц женского пола превышала таковой показатель у лиц мужского пола на 32%.

Формирование любого очага ишемического повреждения сопровождается синтезом и секрецией широкого спектра регуляторных пептидов, направленной миграцией воспалительных клеток, активацией разнообразных сигнальных молекул. Показано, что при формировании изменений в зоне инфаркта возникает дисбаланс цитокинового статуса с дефицитом защитных противовоспалительных интерлейкинов и трофических факторов, доказана тесная корреляция выраженности иммунохимических

18

изменений, тяжести и клинического исхода инсульта (Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001).

К настоящему времени, в целом, сформировано представление о многофакторном механизме развития сосудистой мозговой недостаточности. Как правило, у одного больного отмечается сочетание нескольких факторов риска, отдельный вклад каждого из которых довольно сложно оценить. При этом ни один из факторов риска не может целиком объяснить ни выраженность неврологических нарушений, ни характер течения заболевания, что подтверждает сложность механизмов возникновения и прогрессирования острой и хронической сосудистой мозговой недостаточности (Kappelli L.J. et al., 1994, Дамулин И.В. 1997).

Первые позиции среди традиционных причин в общей популяции, приводящих к гипоперфузии мозга, занимают артериальная гипертония, атеросклеротическое поражение сосудов, заболевания сердца, сопровождающиеся хронической сердечной недостаточностью, гемостатические нарушения, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем. Любая соматическая патология усугубляет течение сосудистой недостаточности мозга.

Тяжелое, часто кризовое течение цереброваскулярной недостаточности во многом зависит от социальных факторов, эмоционального статуса пациентов (наличие депрессии), а также от уровня жизни населения. Необходимо подчеркнуть, что для России помимо основных факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний особое значение имеют такие факторы риска, как психоэмоциональный стресс, приобретающий, как правило, хронический характер, злоупотребление алкоголем, курение.

Основными этиологическими причинами цереброваскулярной недостаточности являются: артериальная гипертония, атеротромбоз, дислипидемии, микроангиопатии различного генеза, расстройства системы гемостаза, сахарный диабет, метаболический синдром, кардиогенная патология, церебральная венозная дисциркуляция, депрессия и другие.

19

У больных с ишемическим инсультом, относящихся к молодому возрасту, структура факторов риска, на основе которых развивается мозговая сосудистая катастрофа, серьезно отличается от привычных широко обсуждаемых причин ИИ инсульта у лиц, относящихся к старшим возрастным группам. В обзоре литературы анализ факторов риска развития ИИ у лиц молодого возраста представлен в порядке их частоты встречаемости.

1.2. Факторы риска развития ишемического инсульта у пациентов молодого возраста.

В исследовании T.H. Lee, 2006, по данным проведенного мультивариантного регрессионного анализа, у молодых пациентов были установлены следующие значения относительного риска факторов, оказывающих влияние на развитие ИИ: аномалии цереброваскулярной системы – 25,44; диссекция артериальных сосудов – 21,46; кардиальная патология – 11,15; атеросклероз – 7,39; артериальная гипертензия – 5,69; мигрень – 3,59; дефекты коагуляции – 2,61; табакокурение – 2,16; интракраниальные опухоли – 1,82.

Однако уточнение причины инсульта у молодых пациентов связано с определенными трудностями. В исследовании Putaala J., et al. (2009) вероятная причина инсульта оставалась необъяснимой в 21% случаев. Без дополнительной диагностической информации (трансэзофагеальная эхокардиография – ТЭКГ) количество неидентифицированных случаев увеличилось до 37,7%. ИИ – мультифакторная патология, частота которой возрастает при увеличении количества факторов риска, включая артериальную гипертензию (АГ), курение и сахарный диабет. Однако приблизительно в половине случаев инсульт не может быть объяснен наличием факторов риска (Верещагин Н.В., 1996, Виленский Б.С., 2002,

Бурдаков В.В., 2004, Ferro J.M., et al. 2010).

20

1.2.1. Генетические факторы риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста.

В последние годы особое внимание уделяется изучению и обсуждению вклада генетических факторов риска в развитие ИИ у лиц молодого возраста

(Сердюк И.Е. 2008, Casas J.P., et al. 2004, Kim H. et al. 2004., Baptista M.V. et al. 2010). По результатам проведенных исследований, повышенный риск инсульта является результатом взаимодействий генотипа с внешними воздействующими или динамическими факторами. При этом генетическое влияние на риск развития инсульта зависит от возраста – так оно более значительно при развитии болезни в молодом возрасте. Представляют интерес исследования Aznar J., et al. 2004, Bonduel M., et al. 2003, De Stefano V., et. al. 1998, которые изучали взаимодействие генетического полиморфизма – 20210A вариант гена протромбина, 1691A вариант гена V фактора свертывания, генотип TT677 метилентетрагидрофолатредуктазы, ген аполипопротеина E (генетический балл степени риска пациента вычислялся по количеству этих маркеров) – с модифицируемыми факторами риска.

Результаты Bernardy F., et al. 1997., De Marco P., et al. 2002., Bivona G., et al., 2010, также доказывают дозозависимый эффект изучаемого генного полиморфизма на риск ИИ у молодых и свидетельствуют о наличии биологического взаимодействия между врожденными генетическими особенностями и модифицируемыми факторами риска, что позволяет обосновать гипотезу о синергической комбинации факторов риска ИИ.

Таким образом, несмотря на то, что была установлена взаимосвязь между наличием генетических факторов риска и развитием ИИ, прямой независимый эффект генетического полиморфизма на риск ишемии головного мозга ограничен и приобретает ведущее значение лишь в комбинации с дополнительными факторами. Данный вывод явился основой для создания концепции «context dependency» (ситуационная зависимость) у молодых пациентов. Понятие «context dependency» общепринято, но лишь в недавних исследованиях доказано у молодых пациентов. В исследованиях показано, что

21

устранение модифицируемых факторов риска (нормализация артериального давления и др.) позволяет снизить риск развития инсульта даже при наличии генетических факторов риска.

Подобное исследование было проведено Ridker P.M., et al. 2001 и Sacco R.L., et al. 2006 – в нем было изучено синергическое взаимодействие полиморфизма гена аполипопротеина Е и табакокурения на риск развития ИИ у молодых. Установлено, что у молодых пациентов аллели APOE 4 и курение имеют синергическое взаимодействие, увеличивая склонность индивидуума к развитию ИИ. Экспрессия генов изменяется на протяжении жизни, специфические генные комбинации могут определять разный фенотип в различные периоды жизни. У молодых генетические факторы более выражены (так как семейный анамнез встречается достоверно чаще), внешние факторы менее выражены и их воздействие продолжается более короткое время. Все это позволяет найти пути по проведению эффективной первичной профилактики ИИ у молодых пациентов, направленной на коррекцию модифицируемых факторов риска, что позволит значительно снизить частоту ИИ у этой категории больных.

Синдром MELAS включает такие патологические проявления, как митохондриальная энцефаломиопатия, лактоацидоз, инсультоподобные эпизоды. Заболевание относится к митохондриальным болезням, отличительной чертой которых является нарушение энергопродукции. Причиной этих изменений являются разнообразные мутации ДНК, наиболее часто в нуклеотиде 3243 транспортной ДНК (А3243G мутация) (Hirano M, et al., 1994., Morgan S., et al 1990). Основные критерии диагноза:

инсультоподобные эпизоды в возрасте до 40 лет, энцефалопатия, характеризуемая наличием эпиприпадков, деменцией или сочетанием этих состояний, митохондриальная миопатия с лактоацидозом, феноменом «рваных красных волокон» при исследовании биоптатов скелетных мышц либо обоими этими признаками. Характерной чертой ИИ при синдроме

22

MELAS являются локализация в теменно-височно-затылочной области, склонность к рецидивированию и регрессу очагов с течением времени (Pavcalis S.G., et al 1984). В патогенезе инсультоподобных эпизодов основное значение имеет нарушение окислительного фосфорилирования в мозге, вследствие чего развивается вазогенный отек, гиперперфузия и нейрональное повреждение (Гомазков О.А., 2006, 2011). Кроме того, определенное значение придается ишемии мозга, обусловленной митохондриальной ангиопатией, вторичной по отношению к дисфункции митохондрий, в артериях мозга небольшого калибра (Тул Д.Ф., 2007., Cohen B.H., et al., 2001). Лечение при синдроме MELAS направлено на улучшение энергетического метаболизма клетки и включает назначение коэнзима Q, препаратов янтарной кислоты, рибофлавина, L-карнитина, антиоксидантов, а также коррекцию лактатацидоза (Л.А. Калашникова, 2008). Необходимо избегать приема препаратов, угнетающих функцию митохондрий (барбитураты, вальпроаты, глюкокортикостероиды, статины) (С.Н. Иллариошкин, 2007).

Синдром CADASIL – церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Критериями постановки данного диагноза являются - развитие повторных субкортикальных ИИ; прогрессирование псевдобульбарного паралича и деменции, что сочетается с отсутствием традиционных цереброваскулярных факторов риска (Chabriat H., et al., 1995. Добрынина Л.А. 2010). В клинической картине могут отмечаться психоорганические расстройства и мигренеподобные атаки. По данным МРТ определяется наличие малых глубоких инфарктов и лейкоэнцефалопатии. Обязателен анализ семейного анамнеза в нескольких поколениях.

Лизосомальные болезни накопления представляют собой группу из более 45 установленных генетических нарушений, каждое из которых приводит к специфическому дефекту функции лизосом. В целом, частота данной группы заболеваний составляет 1 на 4-8 тыс. новорожденных, однако

23

каждое заболевание имеет свою частоту, которая значительно варьирует в различных популяциях. Большинство лизосомальных болезней накопления наследуются по аутосомно рецессивному типу, кроме болезни Фабри, болезни Данона и синдрома Хантера (мукополисахаридоз ІІ типа), которые сцеплены с Х-хромосомой. Общие особенности большинства лизосомальных болезней накопления включают костные аномалии, органомегалию, нарушения центральной нервной системы, грубые особенности волос и лица. Некоторые из лизосомальных болезней накопления манифестируют проявлениями со стороны ЦНС, а именно – развитием ИИ и ТИА. Наиболее характерно это для болезни Фабри, при которой ИИ и ТИА отмечаются в 27% случаев. По данным исследований Brady R.O., et al., 2000 и Luciano C.A., et al., 2002,

наиболее ранние ТИА были зафиксированы у пациента в возрасте 12 лет. Средний возраст развития цереброваскулярной патологии при болезни Фабри составляет 33,8 года у мужчин и 40,3 – у женщин. Частота летальных исходов у этих пациентов достигает 55%. Группой исследователей (Luciano C.A., et al., 2002) был проведен скрининг 721 пациента от 18 до 55 лет, страдающих от криптогенного инсульта, на наличие болезни Фабри (оценивалась активность a-галактозидазы, а также наличие мутации гена a-GAL). Болезнь Фабри была диагностирована у 4,9% мужчин и 2,4% женщин. Наиболее часто инфаркты мозга локализовались в вертебробазилярном бассейне и коррелировали с сосудистыми изменениями (долихоэктатическая патология выявлена у 42,9%).

Таким образом, болезнь Фабри должна обязательно исключаться во всех случаях необъяснимого инсульта у молодых пациентов, особенно при комбинации инфаркта в вертебробазилярном бассейне и протеинурии (Brady R.O., et al 2000, Rolfs A., et al., 2005). Инсульт при данной патологии вероятно вызван прогрессивным накоплением глоботриаозилцерамида (globotriaosylceramide, Gb3) в мозговых сосудах, изменениями локального паттерна мозгового кровотока, нарушением сосудистой функции и развитием эндотелиальной васкулопатии. При инструментальном исследовании

24

головного мозга обнаруживается сосудистое поражение – сосуды становятся расширенными и извитыми. Больше всего поражаются сосуды задней циркуляции, в зоне их кровоснабжения отмечается гиперперфузия (Зыков В.П., 2011). При МРТ обнаруживаются очаги инфарктов и геморрагий, неспецифическое поражение белого и серого вещества, сосудистые поражения (особенно специфична долихоэктазия), характерные включения в заднем таламусе.

Лизосомальные болезни накопления характеризуются прогрессирующим течением с высокой инвалидизацией и смертностью пациентов. Лечение описанных нарушений в основном симптоматическое. В настоящее время наиболее успешно лечение путем введения недостающего фермента, однако заместительная терапия доступна только при болезни Гоше, болезни Фабри, мукополисахаридозах І, ІІ IV типа и болезни Помпе (Brady R.O., et al., 2000).

1.2.2. Гипергомоцистеинемия и инсульт.

С увеличением риска развития инсульта ассоциирован высокий уровень гомоцистеина в крови. При этом степень риска напрямую связана с уровнем гомоцистеинемии (Мурашко Н.К., 2009). Наибольшая взаимосвязь выявлена для инсультов в бассейне крупных артерий. Показано, что введение в рацион зерновых продуктов, обогащенных фолиевой кислотой, приводило к снижению уровня смертности от инсульта (Калашникова Л.А. и др., 2004, Момот А.П. 2010, Львова О.А., 2012). Метаанализ выявил, что дополнительное употребление в пищу фолиевой кислоты может снижать риск инсульта (Bevan H. et al., 1990, Bushnell C.D., et al.). Более выраженное снижение риска наблюдалось при более длительном периоде назначения фолиевой кислоты или более выраженном снижении уровня гомоцистеина.

По данным ряда исследователей (Насонов Е.Л., 2004, Пизова Н.В., 2013, Biller J. et al., 1994., Kirkham F.J. et al., 2000., Kappelli L.J. et al., 1994, Franchini

25

M., et al., 2005), изучавших уровень гомоцистеина, витамина В12 и фолата в крови молодых пациентов, впервые перенесших ИИ, установлено, что уровень гомоцистеина в плазме натощак был достоверно выше (13,7 ммоль/л) у больных, перенесших инсульт, по сравнению с лицами контрольной группы (10,8 ммоль/л, р<0,001), а уровень витамина В12, наоборот, был ниже. Использование в данной работе регрессионной модели анализа данных позволило установить, что возрастание уровня гомоцистеина в крови на каждый 1 ммоль/л приводило к увеличению относительного риска развития инсульта на 5,17. Авторы сделали вывод, что гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска развития ИИ у молодых пациентов; при этом между уровнем гомоцистеина в крови и риском инсульта существует прямая сильная взаимосвязь. Взаимосвязь гипергомоцистеинемии с инсультами в бассейне крупных артерий, вероятно, свидетельствует об увеличении риска, реализующегося посредством проатерогенного эффекта (Шевченко О.П. и др.,

2002, Lane D.A. et al., 2000, Feinbloom D. et al., 2005, Bushnell C.D. et al., 2005, Morris J.G., et al., 2010).

Однако механизмы, приводящие к тромбогенезу при гипергомоцистеинемии, до конца не изучены. Главными задачами исследования Lane D.A., et al., 2000., Morris J.G., et al., 2010 было изучение уровня гомоцистеина в крови натощак и после приема метионина, выявление частоты мутации С677СТ гена метилентетрагидрофолатредуктазы и оценка взаимодействия между плазменными уровнями гомоцистеина и фибринолитическими факторами. В ходе данного исследования было выявлено, что у больных, перенесших инсульт, по сравнению с контрольной группой после метиониновой нагрузки отмечалось достоверно более значимое повышение уровня гомоцистеина в крови. После поправки на другие факторы риска установлено, что постнагрузочное увеличение уровня гомоцистеина было связано с увеличением риска инсульта в 4,8 раза. Вместе с тем, не было выявлено никакой разницы между пациентами, перенесшими инсульт, и

26

контрольной группой по наличию мутации аллеля. Аномальный ответ к метиониновой нагрузке был связан с более высокими концентрациями тканевого активатора плазминогена и ингибитора-1 активатора плазминогена,

атакже с более низкой активностью тканевого активатора плазминогена.

1.2.3.Кардиальные причины инсульта и тактика ведения

пациентов.

Одной из основных причин инсульта у молодых пациентов является патология сердца. Болезни сердца являются второй по частоте причиной и составляют примерно до 20% ишемических инсультов у пациентов молодого времени (Anderson K.M. et al., 1991, Lin H.J. et al., 1996, Goldstein L.B. et al., 2001, Rodriguez C.J. et al., 2002).

Выделяют 2 основных этиопатогенетических механизма кардиоэмболического инсульта. Первый механизм – наличие право-левого шунта, который возникает при условии, когда давление в правых отделах сердца превышает давление в левых отделах. Эти условия реализуются при стенозе легочной артерии либо при формировании легочной гипертензии. Второй этиопатогенетический фактор – наличие тромба или эмбола в левых отделах сердца (Ranoux D., et al., 1993, Loor H.I., et al. 1999, Writing Groupe of the American Heart 2008, Kirkham F.J., et al. 2000). Основными источниками кардиоэмболического инсульта являются патология камер или клапанов сердца, парадоксальная кардиальная эмболия. Риск инсульта значительно возрастает в случае сопутствующей мерцательной аритмии.

В последние годы все больший интерес исследователей вызывает проблема парадоксальной эмболии как причины ИИ. В целом парадоксальная эмболия рассматривается как один из источников кардиогенной эмболии наряду с патологией клапанов и камер сердца (Meier B., et al., 2003). Парадоксальная кардиальная эмболия может быть обусловлена наличием открытого овального окна (ОО), дефектом межжелудочковой перегородки,

27

дефектом межпредсердной перегородки (Schusseler J.M., et al. 2003, Sievert H., et al., 2004). Среди ишемических нарушений мозгового кровообращения частота кардиоэмболического инсульта составляет около 20-30%, а у больных молодого возраста она может достигать 40%, что подчеркивает значимость идентификации конкретной причины развития мозговой катастрофы с целью проведения вторичной профилактики. По данным различных исследователей, ОО выявляют у 27 -35% населения во всех возрастных группах (Онищенко Е.Ф., 2006, Pullicino P.M., et al 2000, Meier B., 2003, Petty G.W et al., 2006). При этом у лиц в возрасте до 55 лет с криптогенным инсультом ОО обнаруживают в 46-47% случаев (Sacco R, 2007). Более высокая распространенность ОО отмечена в семьях молодых пациентов с криптогенным инсультом (Argentine C., et al., 2001).

Несмотря на накопленные данные, в настоящее время отсутствует единая точка зрения на ОО как самостоятельную причину инсульта прежде всего из-за казуистичности развития подобного церебрального поражения. В популяционном исследовании (Meier B., et al., 2003) также не было выявлено значимой связи между ОО и инсультом. В ряде других исследований была выявлена связь между наличием ОО и криптогенным инсультом (M. Handke, et al., 2007, J.R. Overell, 2000).

Одной из патологий, которая может быть источником кардиоцеребральной эмболии, является аневризма межпредсердной перегородки (АМП). Установлено, что наличие как ОО, так и АМП были в значительной степени ассоциированы с криптогенным инсультом. При этом риск цереброваскулярных событий у пациентов с сочетанием АМП и ОО был в 33 раза выше, чем у больных с инсультом без данных кардиальных аномалий.

На основании проведенных исследований можно сделать вывод, что вероятность того, что ОО является причиной ИИ, возрастает, если оно

28

большое, сочетается с наличием АМП, а также если определяется высокая степень шунтирования крови. Венозные тромбозы обнаруживают нечасто, что не позволяет говорить о парадоксальной эмболии как о ведущем механизме развития инсульта, ассоциированного с ОО. Таким образом, больным с криптогенным ИИ необходимо проводить ТЭКГ для определения наличия ОО и АМП (Devereux R.B., et al., 1984, Albrecht G.W., et al. 1994, Camporese G., et al., 2003) Очень важную роль в изучении проблемы парадоксальной эмболии играет прижизненная диагностика ОО. В настоящее время наибольшее значение в клинической практике имеет трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография с контрастированием или без, а также транскраниальная допплерография с внутривенным контрастированием и эмболодетекцией (Евтушенко С.К., 2008, Дмитриев А.Н., 2009. Добрынина Л.А., 2011, Зыков В.П. 2011).

Одной из важнейших причин развития ишемического инсульта у молодых является церебральная артериопатия, связанная с воспалением или травмой стенки мозговых сосудов. (Калашникова Л.А. с соавт., 2000).

1.2.4. Церебральная артериопатия. Васкулопатии.

В последние годы большое внимание уделяется изучению и обсуждению роли церебральных васкулопатий в генезе инсультов, особенно у пациентов молодого возраста. Причиной ИИ в молодом возрасте могут быть васкулиты, возникающие при инфекционных заболеваниях: менингите (бактериальном, грибковом, туберкулезном, сифилитическом, паразитарном), аспергиллезе, мукомикозе, герпетических поражениях, риккетсиозах, шистосомозах, болезни Лайма. Васкулиты также отмечаются при системных заболеваниях: системной красной волчанке, неспецифическом язвенном колите, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, узелковом периартериите, склеродермии, болезни Такаясу, болезни Бехчета, гранулематозе Вегенера, саркоидозе.

29

Идентификация причины ИИ в случаях наличия васкулитов связана с диагностикой основного заболевания (Mandell D.M., et al., 2012). При проведении церебральной ангиографии возможно обнаружение локальных или распространенных сужений интрацеребральных артерий, чередующихся с участками расширения. При поражении артерий небольшого диаметра изменения могут не обнаруживаться. Причиной ИИ при васкулитах служит окклюзирующий процесс, обусловленный воспалительными изменениями в стенке артерии с сопутствующим тромбозом (Lucas C., et al., 1998, Jimenes S., et al., 2005). При визуализации церебральных сосудов васкулопатия выявляется у 64 % пациентов (Szabo C., et al., 1991, Pelkonen O., et al., 2004).

Системные васкулиты (СВ) – группы болезней со сходным патогенезом, в основе которого лежит генерализованное поражение сосудов (артерий и вен различного калибра) с вторичным вовлечением в патологический процесс органов и тканей. При системных васкулитах находят изменения во всех слоях сосудистой стенки, часто воспалительного и некротизирующего характера с окклюзией просвета сосуда и вторичной ишемией органов и тканей вплоть до инфарктов и некрозов. При системных васкулитах может поражаться и нервная система, как центральная, так и периферическая (Насонова В.А., 1972, Насонов Е.Л., 2004, Файззулина Л.Л., 2013).

Часто течение ИИ при васкулитах имеет отличительные особенности: частое рецидивирование, необъяснимое повышение температуры тела, высокая СОЭ, многоочаговая неврологическая симптоматика, наличие эпиприпадков, нарушение когнитивных функций, поражения кожи и других органов (Aggarwal S.K., et al., 1994, Сапина А.И., 2003).

По данным классификации, церебральные васкулопатии делятся на:

1. Невоспалительные васкулопатии, артериальные диссекции, синдром «моя-моя» (первичные), фокальные транзиторные церебральные артериопатии, врожденные дизгенезии церебральных сосудов,

30

фибромышечная дисплазия, лекарственные васкулопатии (употребление кокаина, амфетамина, метилфенидата, фенилпропаноламина).

2. Первичные васкулиты с вовлечением центральной нервной системы:

2.1.С поражением магистральных сосудов (артериит Такаясу).

2.2.С поражением средних сосудов (узелковый периартериит. гигантоклеточный артериит, болезнь Кавасаки).

2.3.С поражением мелких сосудов (первичный ангиит ЦНС, грануломатоз Вегенера, пурпура Шенлейн-Геноха).

3.Вторичные васкулиты с вовлечением центральной нервной системы:

3.1.Коллагенозы.

3.2.Инфекционные васкулиты:

А. Вирусные (Varicella zoster, Cytomegalovirus, Enterovirus, HIV).

Б. Бактериальные (болезнь Лайма, туберкулез, бактериальный менингит).

В. Грибковые и паразитарные.

Как видно из данной классификации (Alarcon-Segovia P., et al., 1992),

причины церебральных артериопатий весьма разнообразны, но наиболее актуальными являются – артериальная ангиопатия (диссекция), фокальная транзиторная артериопатия, синдром «моя-моя» и васкулит.

Первичные СВ как самостоятельное заболевание представляют собой генерализованное поражение сосудов иммунного происхождения. К ним, в частности, относятся – узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, неспецифический аортоартериит, геморрагический васкулит, височный

31

артериит, облитерирующий тромбангиит и другие заболевания. Вторичные васкулиты – рассматриваются как компонент основного патологического процесса, они имеют локальный характер и способны к обратному развитию при устранении причинного фактора (Зыков В.П. и др., 2011). К этой группе относятся васкулиты при инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваниях (ревматизме, системной красной волчанке и других коллагенозах), а также васкулиты, развивающиеся при инфекционных заболеваниях (бактериальной, вирусной природы, риккетсиозах), опухолях, паразитарных и профессиональных заболеваниях (Beletsky V., et al., 2003). Среди общих механизмов развития системных васкулитов ведущая роль отводится иммунопатологическим процессам.

Фокальная транзиторная церебральная артериопатия. (ФТЦА) –

наиболее частый тип артериопатии, выявляющийся у молодых пациентов с ИИ. Для установления диагноза ФТЦА необходимо соблюдение двух критериев. Первый критерий – признаки унилатеральной артериопатии: локальный протяженный стеноз, окклюзия дистальной части внутренней сонной артерии (ВСА), А1 сегмента передней мозговой артерии, М1 сегмента средней мозговой артерии и Р1 сегмента задней мозговой артерии, у некоторых больных развитие сети лентикулостриарных коллатералей – так называемых «сосудов моя-моя», выявленных в течение трех месяцев после ИИ. Второй критерий – отсутствие признаков прогрессирования артериопатии, по данным нейровизуализации, через 6 месяцев после инсульта. Несмотря на относительно доброкачественный характер ФТЦА. Сохраняющийся стеноз церебральных артерий может повышать риск повторного ИИ в том же бассейне в течение 5 лет до 66% (Bogousslavsky J. et al., 1999).

Развитие транзиторной церебральной ангиопатии может быть связано с несколькими механизмами. Наиболее вероятный, признаваемый большинством исследователей в настоящее время – воспаление. (Agewall S., et

32

al., Burn J., et al., 1994, Danesh J., et al., 1998) В некоторых статьях больные,

описываемые как пациенты с ФТЦА полностью удовлетворяют критериям первичной воспалительной ангиопатии ЦНС.

Вторым вероятным механизмом возникновения ФТЦА является формирование церебральной интракраниальной артериальной диссекции. Хотя диагностические критерии ЦАД хорошо известны, они сложны для выявления – при нефатальном инсульте гистопатологическое исследование сосудистой стенки невозможно, а МРТ не всегда информативна для выявления интрамуральной гематомы в средних и маленьких артериях. Считается, что наиболее точным дифференциально-диагностическим критерием отличия ЦАД, отличающим ее от воспалительной артериопатии, является круговое или полулунное утолщение стенки сосуда на аксиальных срезах МРТ. Очевидно, воспалительная ФТЦА и расслоение стенки проксимальной части средней мозговой артерии и дистальной части внутренней сонной артерии не являются взаимоисключающими причинами ишемического инсульта, напротив, в настоящее время большинство исследователей сходятся во мнении, что воспаленная артериальная стенка является уязвимой для расслоения (Boniton-Kopp C., et al., 1996, Debette S., et al., 2009, Danesh J., et al., 2000, Fang J., et al., 2000).

Третьим механизмом развития ФТЦА является наличие фибромышечной дисплазии. В проведенных исследованиях артериопатия дистальной части внутренней сонной артерии и проксимальной части средней мозговой артерии удовлетворяет диагностическим критериям изолированной внутричерепной фибромышечной дисплазии. Однако нейровизуализационные симптомы артериопатии идентичны таковым при воспалении. Поэтому в настоящее время признается, что фактическки для постановки диагноза фибромышечной дисплазии требуются гистопатологическое подтверждение и данные, указывающие на поражение почечных артерий. (Szabo C., et al., 1991, Furlan A., et al., 1999, Ridker P.M., et al., 2000).

33

Наконец, развитие ФТЦА может развиваться при наличии унилатеральный синдром «моя-моя». Ангиографический диагноз синдрома «моя-моя» требует наличия билатерального стеноза или окклюзии конечной части внутренней сонной артерии, либо ее ветвей в сочетании с униили билатеральным развитием сети коллатеральных лентикулостриарных сосудов (Sebire G., et al 2004). Наличие так называемых «моя-моя сосудов» считается прогностически неблагоприятным признаком в отношении сохранения значимости неврологического дефицита и повторных инсультов. При повторных ИИ и отсутствии положительной динамики на повторных ангиограммах должен быть рассмотрен вопрос о необходимости хирургического лечения. Синдром «моя-моя» - относительно редкое заболевание (0,35 на 100000 в Японии; 0,086 на 100000 в США), характеризующееся прогрессирующим стенозом интракраниальной части сонной артерии или, реже, проксимальной части передних мозговых артерий или задних мозговых артерий и основной артерии. В основе патогенеза лежит утолщение интимы артерий, истончение среднего слоя и деформация внутренней эластичной мембраны сосудистой стенки. Стеноз крупной артерии мозга приводит к интенсивному развитию коллатералей. Следующим признаком возникновения синдрома «моя-моя» двусторонний характер поражения. При несоблюдении любого из критериев диагноз болезни/синдрома «моя-моя» является возможным, но не абсолютным.

1.2.5. Антифосфолипидный синдром.

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к аутоиммунным заболеваниям и клинически проявляется тромбозами или повышенным свертыванием крови в сосудах любого калибра - от мелких до крупных – это артерии и вены любого органа, а также (редко) самого крупного сосуда организма – аорты. Из-за возможности тромбоза сосуда любого органа клиническая симптоматика очень разнообразна.

34

История открытия и изучения различных типов антифосфолипидных (аФЛ)-антител. включающих в себя "реагины" ложноположительной реакции на сифилис, антител, ответственных за феномен волчаночного антикоагулянта (ВА) и антител к кардиолипину (аКЛ) и другим отрицательно заряженным фосфолипидам, началась задолго до выделения клинико-иммунологического симптомокомплекса. Возобновление интереса к аФЛ-антителам как к клинической проблеме, так и фактически относится к 60-м годам (AlarconSegovia P., et al., 1992, Насонова В.А., 1972) легли в основу дальнейших исследований, выполненных не только ревматологами и гематологами, но и другими специалистами и способствовавших официальному признанию существования этого своеобразного симптомокомплекса.

В 1985 выделили антикардиолипиновый синдром, или синдром аФЛантител как отдельную нозологическую единицу. Позже эти же авторы дали симптомокомплексу широкое название "антифосфолипидный синдром" - АФС. В 1994 г. на VI Международном симпозиуме по аФЛ-антителам было предложено называть АФС синдромом Hughes. В России АФС изучается с 1985 г. (Е.Л. Насонов, 2004), когда началось систематическое исследование больных системной красной волчанкой (СКВ) с целью выявления ВА и аКА.

Клинические проявления АФС. Основной признак АФС - тромбоз, который следует отличать от других гиперкоагуляционных состояний. Выделяют: подострые состояния: рецидивирующие сосудистые головные боли по типу мигрени; кратковременную потерю зрения; случайные эпизоды, дизартрии с хореей в анамнезе или привычным невынашиванием беременности; рецидивирующий тромбофлебит; острые состояния: преходящие нарушения мозгового кровообращения или тромбозы других локализаций, эпилептические приступы на фоне клапанных пороков сердца и тромбоцитопении. При АФС возможно поражение сосудов различного калибра - дуги аорты, сонных артерий, сосудов легких и мелких кожных

35

сосудов. Проявления АФС разнообразны и зависят от системы органов, вовлекаемых в процесс.

Формы и варианты АФС.

АФС, впервые описанный как субтип СКВ, в последующем был выявлен при других аутоиммунных заболеваниях, неопластических процессах и лекарственно-индуцированных состояниях. Оказалось, что у некоторых больных с АФС не выявляются 4 диагностических признака СКВ. АФС в этом случае рассматривается как вторичный синдром. Отсутствие признаков любого другого заболевания у больных с АФС позволяет верифицировать его как первичный АФС. Клинические варианты основных форм АФС: первичный АФС; вторичный АФС, ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (ревматическими, другими - тиреоидит и т.д.); злокачественными новообразованиями; лекарствами; инфекциями; иными причинами; другие формы АФС: "катастрофический" АФС; микроангиопатические синдромы (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром; HELLP-синдром); синдром гипотромбинемии; диссеминированная внутрисосудистая коагуляция; АФС в сочетании с васкулитом.

Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы; в большинстве случаев они не коррелируют с изменением титров аФЛ-антител и активностью СКВ (при вторичном АФС). У одних больных АФС проявляется преимущественно венозными тромбозами, у других - инсультом, у третьих - акушерской патологией или тромбоцитопенией. Полагают, что примерно половина больных с АФС имеют первичную форму заболевания. "Катастрофический" АФС характеризуется множественными органными окклюзиями, возникающими за короткий период (от 3 дней до 2 нед), и часто оканчивается смертью. Микроангиопатическая форма АФС включает в себя тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, гемолитико-уремический синдром и HELLP-синдром.

36

Общими для всех этих состояний являются поражение сосудов микроциркуляторного русла, приводящее к полиорганной недостаточности: недостаточность микроциркуляции почек, мозга, нарушения в раннем послеродовом периоде и при осложнениях аутоиммунных заболеваний. Выявление в крови больных с этими состояниями аФЛ-антител свидетельствует о иммуноопосредованном механизме тромбозов. HELLPсиндром получил название от первых английских букв в названиях, входящих в него признаков (гемолитическая анемия, повышение энзимов печени, снижение количества тромбоцитов); он наблюдается при беременности или в раннем послеродовом периоде. Однако и при характерных клинических проявлениях диагноз обязательно должен быть подтвержден обнаружением в крови антифосфолипидных антител.

Серологические маркеры АФС. В зависимости от методов определения аФЛ-антитела подразделены на 3 группы: 1) выявляемые в ЛПРВ; 2) определяемые с помощью радиоиммунного или иммуноферментного метода с использованием иммобилизованного на твердой фазе кардиолипина, реже - других фосфолипидов; 3) выявляемые с помощью фосфолипидзависимых функциональных тестов свертывания крови - ВА.

Различают два типа АПРВ: "острую" - временно положительную реакцию, которая появляется в ходе инфекционного процесса (не сифилитического) или после него и исчезает спустя дни, недели или месяцы (обычно проходит меньше 6 мес) после болезни; "хроническую" - она может быть положительной на протяжении более 6 мес, может сохраняться годы или всю жизнь. Последний вариант встречается при неопластических и аутоиммунных процессах, особенно часто - у больных СКВ и другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

Кроме клинических вариантов, рассматривают и серологические варианты АФС: "Серопозитивный" АФС (наличие аКЛ и/или ВА), "Серонегативный" АФС, при котором имеются классические клинические проявления патологии, но отсутствуют серологические маркеры - ВА и аКЛ, В сыворотках таких больных

37

обнаруживаются антитела к другим фосфолипидсвязывающим белкам, в первую очередь - к в2 ГП1.

Нарушения мозгового кровообращения при АФС, как правило, связаны с расстройством артериального кровообращения, обычно имеют ишемический характер, хотя описаны единичные случаи геморрагического инсульта, обусловленные предположительно «ломкостью» сосудов и дисфункцией тромбоцитов. Повторные транзиторные ишемические атаки и ИИ могут сочетаться с нарушением кровообращения в артериях глаза, головными болями, эпилептическим синдромом, хореей, энцефалопатией. У больных молодого возраста с криптогенным ишемическим инсультом антифосфолипидные антитела определялись по данным разных авторов с частотой от 2,4 до 46% случаев (S. Miyakis, 2006). Инсульты при АФС имеют ряд характерных особенностей: более частое развитие у женщин; поражение интрацеребральных, а не магистральных артерий головы; хороший регресс симптоматики и, наконец, склонность к рецидивам при отсутствии вторичной профилактики (35-70%). Повторные ИИ сопровождаются развитием более крупных инфарктов мозга.

Клинические критерии постановки АФС.

•Сосудистый тромбоз. Один или более клинических эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любой ткани или органе.

Тромбоз должен быть подтвержден воспроизведением изображения, допплеровским исследованием или морфологическими данными.

•Патология беременности:

- 1 или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 нед гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственным осмотром плода);

38

-1 или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 нед гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии или выраженной плацентарной недостаточности;

-3 или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 нед гестации (исключение -анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения).

• Лабораторные критерии

Антикардиолипиновые антитела IgG и/или IgM изотип в крови в средних или высоких титрах, определяемые в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 6 недель.

ВА в плазме в 2 или более образцах с промежутком не менее 6 нед (согласно руководству Международного общества тромбозов и гемостаза).

Определенный АФС диагностируется при наличии 1 клинического и 1 серологического критерия.

Таким образом, в настоящее время АФС следует рассматривать как уникальную модель аутоиммунной тромботической васкулопатии, изучение которой имеет существенное значение для расшифровки взаимоотношений между такими патологическими процессами, составляющими основу сосудистой патологии при заболеваниях человека, как атеросклероз и патология системы иммунитета, васкулит, нарушения свертывания крови. Проведение проспективных и контролируемых исследований позволит выяснить еще ряд новых особенностей и оптимальные методы терапии этого симптомокомплекса.

Профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения при АФС включает постоянный прием непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов (Л.А. Калашникова, 2003).

39

1.2.6. Диссекция цервикальных артерий.

Спонтанная диссекция цервикальных артерий (ДЦА) выявляется, по данным зарубежных исследователей, в 10-20% случаев инсульта у больных молодого возраста. (Lucas C. et al., 1998, Калашникова Л.А., 1997, 2009, 2014). В крупных популяционных исследованиях показано, что диссекция сонных артерий диагностируется с частотой 1,7-2,6, а позвоночных – в 1-1,5 случая на 100 тыс. населения в год (Калашникова Л.А., 2000, 2001, 2007).

По результатам международных исследований (De Reuck J., et al., 2005, Arnold M., et al., 2006 и 2010., Debette S., et al., 2009, Kim Y.K., et al., 2009)

церебральная артериальная диссекция (ЦАД) составила 20% случаев. При ЦАД в бассейне сонных артерий патологический процесс в 40% случаев локализуется экстракраниально и интракраниально - у 60%. При интракраниальной локализации чаще всего поражаются супраклиновидный участок внутренней сонной артерии (у 51% больных) и ствол средней мозговой артерии (у 41% больных); реже встречается повреждение кавернозной части внутренней сонной артерии (у 3% больных) и передней мозговой артерии (у 5% больных). При ЦАД в бассейне вертебральных артерий патологический процесс локализуется экстракраниально у 79% больных и интракраниально у 21%. При экстракраниальной локализации чаще других страдает участок вертебральной артерии на уровне соединения 1-го и 2-го позвонков (в 53% случаев). При интракраниальной локализации более всего подвержена диссекции базилярная артерия (13%).

Критерии диагностики артериальной диссекции (Gollesman R.F. et al., 2012): 1. Патоморфологическое подтверждение диссекции; 2. Признаки диссекции на стандартных ангиограммах или МР-ангиограммах: - наличие крови в «кармане» сосудистой стенки («двойной просвет сосуда»), а также неравномерное сужение сосудов, сужение артерии с последующей дилятацией, наличие псевдоаневризмы; 3. Признаки диссекции на МРТ: знак

40

«полумесяца» или круговое утолщение стенки сосуда на аксиальных срезах; визуализация сосуда и усиление от него сигнала за счет интрамуральной гематомы на сагиттальных срезах; 4. Окклюзия артерии на ангиограммах (стандартных или МР) при наличии в анамнезе факта травмы или отсутствии заболеваний, предрасполагающих к окклюзии другого генеза.

Причины нетравматической ЦАД до настоящего времени остаются неясными. У некоторых больных со спонтанной артериальной диссекцией имеется заболевание соединительной ткани, обусловливающее несостоятельность сосудистой стенки (синдром Марфана, синдром ЭлерсаДанло, фибромышечная дисплазия, синдром моя-моя. (Hayashi N., et al., 1996, Kim Y.K., et al., 2009). Однако в большинстве случаев явная соединительнотканная патология не обнаруживается. Тем не менее, есть основание считать, что спонтанная диссекция чаще встречается у лиц с количественным и качественным дефектом коллагена. Интересны результаты полученные Lee V.H., et al. (2006) о сезонной вариабельности спонтанной интракраниальной диссекции: в бассейне сонной артерии ЦАД встречается достоверно чаще в зимние месяцы, что свидетельствует об определенной роли вирусной инфекции в развитии данной патологии (Lee V.H., et al., 2006).

По данным Kim Y.K., et al., (2009) травма в анамнезе предшествовала ЦАД у 33% больных, повышенная физическая активность – у 17%, тяжелая травма лишь у 15% пациентов. Спонтанная артериальная диссекция отмечена у 31% больных. При наличии травмы у 46 % пациентов признаки неврологического дефицита развиваются в течение 1-7 дней, а у 28% - в течение нескольких часов. В 15% клинический дебют пролонгируется на несколько недель и даже месяцев. Немедленно или в течение нескольких минут после травмы неврологический дефект проявляется у 15% пациентов. В литературе встречаются описание возникновения артериального ИИ, который развивается даже спустя годы после расслоения стенки сосуда (Kim Y.K., et al., 2009).

41

Риск повторного расслаивания сонных артерий, подтвержденного при ангиографии, составляет около 2% в первый месяц, а в течение года возникает еще у 1% пациентов (Kappelli L.J., et al., 1994, Gollesman R.F., et al., 2012).

Артериальная диссекция является результатом продольного надрыва сосудистой стенки с образованием интрамуральной гематомы в зоне комплекса интима-медиа. По литературным данным, диссекция чаще наблюдается в экстракраниальных сосудах – 88% случаев (каротидная – 58%, вертебральная – 30%). В интракраниальных сосудах она встречается у 12% пациентов, причем у этих больных в 19% случаев наблюдалась множественная артериальная диссекция. Возраст больных с диссекцией внутренней сонной и позвоночной артерий колеблется от 16 до 82 лет, составляя в среднем 46,7 года по данным одних авторов, по другим данным –

50,5 года (Kim H. et al., 2009, Putaala J., et al., 2009). Однако имеются описания ДЦА с исходом в тяжелые инфаркты мозга у детей.

Этиология ДЦА не изучена. Травматизация внутренней сонной артерии возможна при ее растяжении на поперечных отростках С2-С3 во время максимального разгибания и отведения головы в сторону либо при сдавлении сосуда указанными костными структурами и углом нижней челюсти при сгибании шеи. Более четкая связь спонтанной артериальной диссекции прослеживается с проведением мануальной терапии на шейном уровне, особенно при возникновении двусторонней диссекции позвоночных артерий. Временной интервал между манипуляцией или воздействием указанных провоцирующих факторов и началом заболевания может составлять от нескольких минут до нескольких дней. Этиологию спонтанной диссекции нередко связывают с предшествующей бессимптомной системной патологией сосудистой стенки. Выдвинута гипотеза, основанная на том, что нарушается функция эндотелия и соотношение интима-медиа. Это сопровождается нарушениями вазодилатации. Предрасполагающими факторами могут быть фибромускулярная дисплазия, наследственное поражение соединительной

42

ткани (синдромы Элерса-Данлоса и Марфана), артерииты, ангиолипоматоз, костная патология в шейном отделе позвоночника (синдром Клиппеля-Фейля)

(Калашникова Л.А., 2000 и 2001, ЗыковВ.П., 2011, Coretti M.C., et al., 2004).

Доказано, что у больных со спонтанной диссекцией артерий в 3 раза чаще, чем в контроле, выявлялись острые инфекции в течение 1 мес. до сосудистого заболевания; эта связь еще более тесная у пациентов с множественной диссекцией, у которых отношение рисков составляет 6,4. Таким образом, перенесенная незадолго до сосудистого заболевания инфекция является фактором риска и может быть пусковым механизмом ДЦА. Проводятся генетические исследования у больных с ДЦА по выявлению мутаций генов, ответственных за патологию соединительной ткани (Casas J.P., et al., 2004, Калашникова Л.А., 2010).

В настоящее время в литературе дискутируется вопрос о вкладе врожденной аплазии или гипоплазии церебральных артерий, как предиктора развития ИИ у пациентов молодого возраста. Термином «врожденная аплазия или гипоплазия церебральных артерий» обозначается частичное или полное уменьшение калибра или врожденное отсутствие сосудов. Несмотря на периодическое обнаружение данной артериопатии у больных с ишемическим инсультом (0,7% случаев), каких либо статистических корреляций между аплазией или гипоплазией церебральных артерий и развитием ишемического инсульта до настоящего времени не получено. Очевидно, что данный сосудистый дефект не может являться непосредственной причиной инфаркта мозга, поскольку при адекватном развитии коллатералей предпосылок для развития ишемии мозговой ткани нет.

Клинические проявления цервикальной и церебральной артериальной диссекции весьма вариабельны. Основными нозологическими формами ДЦА считаются транзиторные ишемические атаки (ТИА), инфаркты мозга, субарахноидальные кровоизлияния. ТИА диагностируются у 15-20,6% больных с ДЦА при практически равной частоте в каротидном и

43

вертебробазилярном бассейнах. Инфаркт мозга описан у 62,3-84% пациентов, реже наблюдаются ишемическая нейропатия зрительного нерва (4%), транзиторная монокулярная слепота (3%), инфаркты сетчатки (1%) (V. Beletsky, 2003). Важнейшим механизмом развития инфаркта мозга при диссекции экстракраниальных артерий является артериальная эмболия из зоны повреждения сосуда, и лишь у незначительного числа больных диагностируется гемодинамический вариант инфаркта мозга. Особенность течения ИИ при интрацеребральной диссекции является частое присоединение геморрагического компонента и более частое (до 23%) развитие субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва расслаивающих аневризм (Л.А. Калашникова с соавт., 2000 и 2007). Типичные проявления артериальной диссекции – боли в области передней или задней поверхности шеи, лица, головы на стороне поражения, которые наблюдаются у 64-74% больных, неполный синдром Горнера – у 28-41%; пульсирующий шум в ушах, парезы черепных нервов и другие локальные неврологические симптомы отмечены в 8-30,6% случаев. Среди черепных нервов наиболее часто поражаются IX-XII пары, однако описаны парезы глазодвигательного и лицевого нерва. В целом церебральные ишемические симптомы выявляются в 83,6% случаев. Полный или частичный синдром Горнера длительное время может быть единственным проявлением начинающейся ДЦА. Болевой синдром может дебютировать одновременно с неврологической симптоматикой, однако известны случаи появления головной боли за несколько дней и даже недель до возникновения очаговых симптомов. Наличие при артериальной диссекции очагов внутрисосудистого тромбообразования в зоне разрыва интимы и участков дилатации с формированием псевдоаневризмы с патологически измененной стенкой обусловливает возможность развития у больного клиники инфаркта мозга и внутримозгового кровоизлияния в любой последовательности. К редким неврологическим проявлениям диссекции цервикальных артерий относятся

44

поражение периферической нервной системы на шейном уровне (радикулопатии), тригеминальная невралгия, мигренеподобные приступы.

Наиболее распространенным методом диагностики ДЦА является стандартная церебральная ангиография. В последние годы широкое распространение получили магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ) и компьютерная томографическая ангиография (КТ-АГ). Прямой признак ДЦА

– обнаружение интрамуральной гематомы в стенке сосуда при стенозе/окклюзии расслоившейся артерии. Ангиографические изменения сосуда при диссекции представлены неравномерностью его просвета (в 38% случаев), стенозом по типу «крысиного хвоста» (28%), полной окклюзией сосуда (28%), образованием псевдоаневризмы или расслаивающей аневризмы (5%). Типичен ложный («двойной») просвет сосуда в области стеноза. Ультразвуковое исследование фиксирует неспецифические нарушения стенки сосуда и кровотока, требующие дальнейшей верификации. В 12,8% случаев ультразвуковая сонография дает ложноотрицательные результаты при диссекции, установленной при АГ либо МР-АГ (Arnold M., et al., 2006 и 2010). Ультразвуковые методы идеальны для текущего контроля развития заболевания. Частота спонтанного излечения при артериальной диссекции достаточно высока: степень реканализации может достигать 85-92% в течение 3 мес. В отчете многоцентрового исследования отмечено, что у 28,5% больных с диссекцией внутренней сонной и позвоночной артерии наблюдалось полное выздоровление, еще у 26,5% имелся хороший функциональный исход (V. Beletsky, еt al. 2003). При инфарктах мозга исход заболевания больше зависит от локализации очага инфаркта и наличия хорошего коллатерального кровообращения, нежели от характера поражения артерии, хотя некоторые авторы подчеркивают роль окклюзии цервикальной артерии при ее диссекции как независимого фактора, связанного с плохим функциональным исходом (V. Beletsky, еt al., 2003., Arnold M., et al., 2010).

45

1.2.7. Артериальная гипертония.

Убольных с выраженной артериальной гипертонией инсульт

развивается в 7 раз чаще, чем у лиц с нормальными показателями артериального давления (Виленский Б.С.2002). Влияние АГ как фактора риска изменяется в соответствии с уровнем артериального давления. Также имеются указания, что повышенный риск развития инсульта определяется высоким уровнем диастолического (пульсового) давления.

Высокое пульсовое давление, как индикатор ригидности крупных артерий, является независимым ФР сердечно-сосудистой смертности среди различных групп населения (Оганов Р.Г. и др. 1996., Шерашов В.С. и др., 2002, Кобалава Ж.Д. и др., 2003).

Артериальная гипертония проводит к ряду морфофункциональных изменений в сердечно-сосудистой системе в виде ремоделирования артерий, гипертрофии левого желудочка сердца, концентрическому ремоделированию миокарда, приводящих к развитию сердечной недостаточности и, в конечном счете, формируя хроническую недостаточность мозгового кровообращения (Кадыков А.С. 1996).

Аронов Д.М., 2002 и Жданов В.С., 2002 предполагают, что уменьшение наружного диаметра сосудов, или их «ремоделирование», имеет основное значение для увеличения индекса стенка/просвет сосуда.

1.2.8. Церебральная венозная дисциркуляция.

Церебральный венозный инсульт. Заболеваемость церебральным венозным инсультом составляет 0.4-0,7 на 100000 в год, при этом в структуре иншемического инсульта составляет приблизительно 10%.

Внимание клиницистов, а также исследования в области физиологии и патологии мозгового кровообращения до последнего времени традиционно охватывали главным образом вопросы, связанные с артериальным руслом. Венозная мозговая система оставалась и, к сожалению, до сих пор остается вне поля зрения представителей теоретической и клинической медицины

46

(Шмидт Е.В. с соавт., 1985, Albrecht G.W. et al., 1998., Alhenc-Gelas M., et al., 2001). Сложность диагностики создает у многих клиницистов ложное представление о редкости расстройств мозгового венозного кровообращения и второстепенности изучаемой проблемы.

Венозная гемоциркуляция в головном мозге должна рассматриваться во взаимосвязи с общей системой кровообращения организма, артериальным мозговым сосудистым руслом, ликвороциркуляцией и дыханием. Исследования последних лет по влиянию медиаторных препаратов и нейрогенных воздействий на венозную систему мозга убедительно подтверждают мнение об активных реакциях венозного русла и его роли в регуляции мозговой гемоциркуляции. Еще в серии работ Ганнушкиной И.В. 1994 и Ross R. et al., 1999 выявлены разнонаправленные реакции мозговых вен на введение ацетилхолина, гистамина, серотонина, ангиотензина. В зависимости от локализации вазоконстрикции в устьях дренажных вен или дистальных отделах вен развивается либо аккумуляция крови (депонирование), либо выброс венозной крови в общую систему гемоциркуляции. Активное сокращение внутримозговых вен приводит к уменьшению объема посткапиллярного отдела, пассивное расширение устьев мозговых вен, улучшает венозный отток. Возрастание посткапиллярного объема крови может вызыватьсяся либо падением тонуса венозного отдела, либо затруднением венозного оттока в синусы. (Moster M. Et al., 2003, Bousser M.G., et al., 2007).

Увеличение венозного застоя приводит к выраженной гипоксии с нарушением всех видов метаболизма мозговой ткани. При длительном и выраженном расстройстве интракраниальной венозной гемодинамики появляются и затем нарастают необратимые морфологические изменения стенок сосудистой системы и тканей головного мозга. Сначала страдают корковые зоны, а позже – более устойчивые вазомоторные аппараты мозгового ствола (Верещагин Н.В., 1993, Thomas R.H. et al., 2001, Yao H., et al., 2001). Дистонические изменения стенок венозных сосудов при

47

декомпенсации венозного застоя могут закончиться грубыми структурными нарушениями. При хронической ишемической болезни мозга, вызванной атеросклерозом или артериальной гипертонией, постепенно нарастают частота и выраженность мозговой венозной недостаточности. При возникших нарушениях мозговой гемоциркуляции нередко встречаются расстройства венозного кровообращения. В свою очередь «инертность» регуляции тонуса вен при острых нарушениях мозгового кровообращения способствует проявлению и углублению ишемических нарушений (Кадыков А.С., и др., 1996, Калашникова Л.А., и др., 2003 и 2004).

1.2.9. Патология крови и аутоиммунные механизмы развития инсульта в молодом возрасте.

Одной из частых причин ИИ у молодых, являются гематологические нарушения. К ним относятся заболевания, для которых характерна гиперкоагуляция (Ранние ишемические инсульты и гематогенные тромбофилии: Ред. А.П.Момота, 2009).

·первичные: недостаточность антитромбина III, нарушение фибриногена, резистентность к активированному протеину С, нарушение фибринолитической системы, гомоцистинурия, наличие в крови волчаночных антикоагулянтов или антикардиолипиновых антител, недостаточность протеина C и S;

·вторичные: беременность и послеродовый период, прием оральных контрацептивов, синдром гиперстимуляции яичников, нефропатический синдром и другие заболевания.

Роль врожденной или приобретенной тромбофилии в развитии ишемического инсульта достаточно противоречива. Генетические, в том числе тромбофилические факторы, вероятно, играют значительно большую роль в развитии инсультов у лиц молодого возраста по сравнению с

48

пожилыми пациентами. По данным Института неврологии РАМН, известно, что носительство нескольких неблагоприятных аллелей в генах тромбофилических факторов усиливает суммарный риск развития того или иного тромботического эпизода в молодом возрасте (Суслина З.А. и др. 1990; Калашникова Л.А., 2010., Львова О.А., и др. 2013).

Встречаемость фенотипически значимых протромботических аномалий у больных с инсультом в детском и молодом возрасте высока и составляет от

10 до 50% (Carvalho K.S. et al., 2002, Garg B.P. et al., 2002; Lynch J.K. et al., 2004). Наиболее неблагоприятными в отношении повышенного риска тромбообразования считаются полиморфизм в генах протромбина 20210 G - > А, мутация Лейдена 1691 G - > А и полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) 677 С - > Т. Мутация Лейдена встречается в общей популяции с частотой 3-5 %. У больных с ишемическим инсультом эта цифра может достигать 25 % (Aggarwal S.K., et al., 1995) Патогенетическое значение указанной мутации в том, что возникает резистентность фактора V к активированному протеину С и не ограничивается ускоренное образование тромбина. При гетерозиготном носительстве мутантного гена риск тромбозов увеличивается в 3-7 раз (Aznar J., et al., 2004). Полиморфизм гена МТГФР приводит к повышению уровня гомоцистеина в крови (Biller J., et al., 1994, Bernardy F., et al., 1997, Bonita R., et al., 1997, Bonduel M., et al., 2003). В настоящее время доказано, что гипергомоцистенемия является независимым фактором риска ишемических инсультов у лиц молодого возраста (Cohen B.H., et al., 2001., Kim H. et al. 2004).

Наиболее частой генетической причиной гипергомоцистенемии является дефицит фермента МТГФР, обусловленный небольшим числом полиморфизмов в соответствующем гене. Самый частый полиморфизм в позиции 677 приводит к синтезу термолабильной изоформы фермента. Механизмы тромбофилии при гипергомоцистеинемии связаны с повреждением сосудистой стенки; с нарушением комплекса тромбин-

49

тромбомодулин, что приводит к недостаточной активизации белковых антикоагулянтов; с модификацией V фактора свертывания крови и утратой им чувствительности к действию протеина С, а также с повышением агрегационной способности тромбоцитов вследствие активации арахидонового каскада. Таким образом гипергомоцистенемия негативно влияет на все три звена гемостаза – сосудистую стенку, плазменные факторы и тромбоциты (Lie J.T., et al., 1995, Morris J.G., et al., 2010). Значимость гипергомоцистенемии, как фактора риска развития инсульта у молодых подтверждается тем, что в Международных рекомендациях по ведению инсульта у детей с 2008 года содержится указание о необходимости измерения уровня данной аминокислоты в плазме крови у всех больных ишемическим инсультом и церебральным венозным тромбозом. При высоком уровне ГЦ рекомендуется снижение его препаратами фолиевой кислоты,

витаминов В6 и В12. (Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Councilon Cardiovascular Disease in the Young. 2008).

У ряда больных обращали на себя внимание очень высокие или, наоборот, очень низкие значения отдельных параметров: протеинов С и S, D- димера, антитромбина III, очень важных компонентов противосвертывающей системы (Момот А.П. и др., 2010). Роль протеина S заключается в обеспечении связывания протеина С с мембранами и фактором V. Снижение активности указанных белков может быть связано с наследственным их дефицитом, с вторичной их недостаточностью при нефротическом синдроме, приеме оральных контрацептивов и непрямых антикоагулянтов, заболеваниях печени, ДВС-синдроме, гипергомоцистеинемии, а также может быть обусловлено сочетанием генетических и экзогенных факторов (Момот А.П и др. 2001).

Одним из основных и наиболее подробно исследованных белковантикоагулянтов является антитромбин III (АТ III), который ингибирует все протеазы свертывания (за исключением фактора VII). Дефицит АТ III может быть причиной повышенной склонности к тромбообразованию. Наиболее

50

частым клиническим проявлением дефицита АТ III является развитие венозных тромбозов любой локализации.

Димер–D является важнейшим маркером активации свертывания. Выявлено, что высокий уровень D-димера является существенным фактором риска артериальных и венозных тромбозов (Loor H.I.,et al., 1999, Бокарев И.Н., и др., 2002). Данный показатель является не причиной, а следствием протромботического состояния системы гемостаза.

Независимо от результатов генетического исследования, дефицит антикоагулянтных протеинов и активацию свертывания в виде высоких значений D-димера, очевидно, следует расценивать как неблагоприятные факторы, влияющие на прогноз у больных ишемических инсультом (Casas J.P., et al., 2004).

Таким образом, анализ литературных данных позволяют утверждать, что изолированная врожденная тромбофилия крайне редко выступает в качестве ведущей причины инсульта. В большинстве случаев имеет место сочетание нескольких факторов риска. Врожденная тромбофилия способствует увеличению размеров ишемического очага, повышает вероятность развития повторных и клинически немых инсультов.

1.2.10. Депрессии.

Депрессии являются одной из актуальных проблем современной медицины. Согласно докладу ВОЗ о состоянии психического здоровья и психиатрической помощи, депрессия является одной из ведущих причин инвалидности и четвертой из десяти причин глобального бремени болезней (этот показатель оценивает годы сокращения полноценной жизни за счет инвалидности или преждевременной смерти). У больных с цереброваскулярной патологией принято выделять два вида депрессии: сосудистую и постинсультную (Боголепова А.Н., Гусев Е.И., 2008). Частота развития депрессии у этих больных составляет 38-60%. Основным фактором, предрасполагающим к развитию депрессии, является дисфункция лобных

51

отделов и двустороннее повреждение белого вещества, возникающее чаще при патологии мелких сосудов на фоне значимых факторов риска. Однако несомненную роль играют психогенные факторы. Наличие эмоциональных нарушений оказывает отрицательное воздействие на когнитивные функции, увеличивает риск развития деменции и инсульта (Боголепова А.Н. 2003).

Впервые развитие депрессии как одного из возможных факторов риска и в то же время фактора, ведущего к возникновению осложнений в течении инсульта было описано в 1980 г. Депрессия является достаточно серьезным осложнением ишемического инсульта, связанным с эмоционально-волевой сферой. В настоящее время данная проблема вызывает все больший интерес, который обусловлен, прежде всего, высокой частотой развития данного осложнения после инсульта (Luciano C.A., et al., 2002, Боголепова А.Н., Гусев Е.И., 2008). По данным разных источников частота развития постинсультной депрессии колеблется от 25% до79%. Важно отметить, что ее развитие возможно как в ранние, так и в поздние сроки после инсульта, хотя максимальная частота депрессивных эпизодов регистрируется в восстановительном периоде ишемического инсульта.

Огромное значение постинсультной депрессии определяется не только ее высокой частотой, но и ролью в дальнейшем течении цереброваскулярного заболевания. С присоединением депрессии связано плохое восстановление когнитивного и неврологического дефицита. Больные с постинсультной депрессией имеют значительно более выраженный неврологический дефицит, чем больные с той же локализацией очага и размером, но без депрессии (Roubin G.S., et al., 2001, Sacco R.L., et al., 2006).

Помимо этого постинсультная депрессия связана с увеличением риска последующей смертности, также показано, что депрессия оказывает негативное влияние на продолжительность восстановительного периода и функциональной реабилитации (Боголепова А.Н. 2003).

52

Принято считать, что основным анатомическим субстратом эмоций (и эмоциональных расстройств) являются структуры мозга, входящие в состав лимбической системы: гиппокамп с проводящими путями, прозрачная перегородка, ядра миндалевидного комплекса и поясная извилина.

Убольных депрессиями выявляются расширение боковых желудочков мозга, уменьшение объема гиппокампа (особенно белого вещества), префронтальной коры и увеличение миндалины. Предполагается, что это связано с цитотоксическим действием возбуждающих аминокислот (глутамата) и стероидных гормонов надпочечников. При этом запускается сложный каскад внеклеточных и внутриклеточных нейрохимических процессов, сходных с теми, которые развиваются при различных органических повреждениях головного мозга (инсульт, ЧМТ, ДЭ, дегенеративные поражения НС, нормальное и патологическое старение). Гиппокамп более уязвим для глутамата, так как в нем шире представлены глутаматергические связи возбуждения пирамидных нейронов, а система ГАМК-ергического торможения слаба (Боголепова А.Н. 2003).

Депрессия доказано влияет на встречаемость и течение заболеваний, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний – артериальной гипертензии, атеросклероза, гиперлипидемий, а также связанных с ними нарушений системы гемостаза.

Убольных с депрессией тромбоцитарная реактивность до 40% выше, чем в контроле. Нарушенные функции тромбоцитов связаны с аномалией тромбоцитарных серотониновых рецепторов.

Внастоящее время доказано, что у больных с депрессией более вероятно развивается сосудистая воспалительная реакция. Сосудистая воспалительная реакция сопровождается повышением в плазме крови больных депрессией воспалительных маркеров: С-реактивного белка, интерлейкина -1 и интерлейкина – 6, которые играют немаловажную роль в развитии ишемической болезни мозга.

53

Наличие депрессии и деменции у пациентов статистически достоверно снижают продолжительность жизни больных перенесших инсульт и являются факторами риска его развития. Когнитивные нарушения, в том числе и достигающие степени деменции, являются одним из серьезных осложнений перенесенного инсульта, поскольку возникновение деменции после инсульта существенно нарушает качество жизни больных. Проблема постинсультной деменции особенно активно изучается в течение двух последних десятилетий. Было показано, что частота встречаемости постинсультной деменции существенно выше, чем предполагалось ранее – ориентировочная частота постинсультной депрессии может составлять по данным различных исследователей от 11 до 68%, в среднем у 10-30% пациентов. Считается, что в популяции пациентов перенесших инсульт, риск возникновения деменции увеличивается в 4-12 раз. (Боголепова А.Н. 2003). У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые три месяца после инсульта в 9 раз выше, чем в контрольной группе лиц без инсульта. В настоящее время нет единого мнения о факторах, увеличивающих риск развития деменции после инсульта. Скорее всего, возникновение постинсультной деменции определяется, как правило, сочетанным действием нескольких факторов.

1.2.11. Другие причины развития инсультов у пациентов молодого возраста.

Другими причинами развития инсультов у пациентов молодого возраста являются: вазоспастические состояния (мигрень, вазоспазм при субарахноидальном кровоизлиянии), употребление наркотических веществ, травма (повреждение сосудов при травмах шеи), опухоли мозга.

Мигрень является нечастой причиной ИИ у больных молодого возраста и чаще развивается у женщин. ИИ развивается на фоне затянувшегося приступа, как правило, в бассейне задней мозговой артерии. По данным исследований (Teasell R.W. et al., 2000), у страдающих мигренью значительно

54

повышен риск развития инфарктов мозжечка и супратенториальных поражений белого вещества. У таких пациентов достоверно чаще обнаруживаются очаги повышенной плотности в стволе мозга и мозжечке по сравнению с контрольной группой.

В последние годы среди молодых больных увеличилось количество пациентов с зависимостью от различных наркотических веществ. Наибольший прирост продемонстрирован для зависимости от амфетаминов и кокаина, характерной особенностью также является прирост злоупотребления амфетаминами в сельской местности, кокаином – в крупных городах. Также отмечается рост частоты зависимости от алкоголя, каннабиоидов, опиоидов, галлюциногенов. По данным ряда авторов, частота мозгового инсульта у молодых людей, злоупотребляющих наркотиками, достоверно выше (особенно при употреблении амфетамина). Установлено, что как при геморрагическом, так и при ишемическом инсульте в 14,4% случаев причиной заболевания является злоупотребление наркотиками. Так, прием амфетамина ассоциируется с высокой частотой развития геморрагического инсульта и с более высоким риском смерти от этой патологии. Прием кокаина повышает риск возникновения как ишемического, так и геморрагического инсультов с одинаковой вероятностью. В исследовании инсульта у молодых пациентов, злоупотребляющих амфетаминами или кокаином, проведенном Yen J., et al., 1994, De Los Rios F., et al., 2012, установлено, что сила корреляции зависимости от амфетамина с геморрагическим инсультом была в два раза выше, чем при кокаиновой и никотиновой зависимости, но ниже, чем сосудистых аномалий, опухолей головного мозга и АГ. Среди пациентов с геморрагическим инсультом независимыми предикторами смерти в стационаре явились коагулопатии, АГ и злоупотребление амфетамином. Важнейшим предиктором ИИ, по данным этих исследователей, явились кардиальная патология (фибрилляция предсердий, новообразования сердца,

55

дефект клапанов, протезированные клапаны, дефект межпредсердной перегородки) и злоупотребление кокаином.

Таким образом, инсульт у молодых пациентов является мультифакторной проблемой, требующей мультидисциплинарного подхода к ранней диагностике, своевременного (в рамках терапевтического окна) назначения терапии и комплексной медицинской и социальной реабилитации. Несмотря на существенное многообразие этиологических причин ИИ, патогенетические звенья заболевания у молодых и пожилых пациентов остаются схожими.

В литературе встречается мало работ, посвященных изучению исходов инсультов у пациентов молодого возраста, в то время как данный показатель является крайне важным, для получения сведений об инвалидизации среди работающего контингента, а также для выработки критериев и алгоритма восстановительной терапии, включающей адекватное дообследование пациентов для проведения вторичной профилактики повторного инсульта.

Наличие, как правило, высокой нейропластичности молодого мозга, предполагает возможность хорошего восстановления таких пациентов и их возврат к трудовой деятельности при наличии полной коррекции выявленных факторов риска, приведших к развитию мозговой катастрофы.