диссертации / 50
.pdf
X5
R20
R5
Zrs 5
Fr
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
100 |
120 |
140 |
160 |
180 |
|
тяжёлое течение |
|
среднетяжёлое течение |
лёгкое |
течение |
|
|||
Рис. 18. Показатели ИОС в зависимости от тяжести течения у детей, больных муковисцидозом
Таблица 10
Показатели импульсной осциллометрии в зависимости от тяжести течения заболевания у детей, больных муковисцидозом (Х m)
№ |
Течение |
|
Fr |
Zrs 5 |
R5 |
R20 |
X5 |
|
болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Лѐгкое(n=7) |
|
18,8 |
83,9 |
81,3 |
89,3 |
60,9 |
|
|
|
±1,5 |
±14,4 |
±12,4 |
±10,6 |
±9,9* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р< при сравнении со здоровыми детьми 1 : 4 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Средне |
|
20,9 |
99,2 |
88,6 |
98,07 |
75,8 |
|
тяжѐлое(n=32) |
|
±0,8 |
±9,02 |
±8,5 |
±8,5 |
±15,08* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р< при сравнении со здоровыми детьми 2 : 4, 2 : 3 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Тяжѐлое(n=18) |
|
18,7 |
179,3 |
117,7 |
115,3 |
161,3 |
|
|
|
±1,03 |
±41,9** |
±9,3* |
±6,2* |
±17,6** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р< при сравнении со здоровыми детьми 3 : 4 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Здоровые |
|
22,0 |
92,9 |
99,5 |
99,7 |
98,6 |
|
дети(n=88) |
|
±2,1 |
±3,36 |
±2,29 |
±2,43 |
±2,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: достоверность различий (* - р<0,05;**- р<0,01) при сравнении показателей в зависимости от тяжести течения МВ
71
Средние значения показателей (при сравнении со здоровыми детьми
[О.Ф. Лукина, 2010]) импульсной осциллометрии у 57 наблюдаемых пациентов в зависимости от тяжести течения муковисцидоза представлены в таблице 10 (рис. 18) [97].
При лѐгком и среднетяжѐлом течении показатели ИОС оставались в пределах возрастной нормы. При тяжѐлом течении МВ отмечалось статистически значимое повышение (p<0,05) дыхательного сопротивления,
что проявлялось увеличением показателей общего дыхательного импеданса
(Zrs) и его компонентов - резистанса и реактанса на 5 Гц (Rrs5, Xrs5, р<0,01)
и это свидетельствует о нарушении проходимости бронхов в периферических отделах малых дыхательных путях. Наиболее чувствительными для диагностики обструктивного синдрома оказались реактанс на 5 Гц (Xrs5) и
общий дыхательный импеданс (Zrs). Нами было установлено, что дыхательное сопротивление статистически значимо увеличивается в периоде обострения, что отражает и клинические симптомы заболевания (надсадный кашель, увеличение мокроты, нарастание одышки).
|
|
|
|
Таблица 11 |
|
Динамика параметров ИО у детей с МВ в периоде ремиссии и |
|||||
|
обострения (Х m) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показатели |
Ремиссия (n=25) |
|
Обострение (n=32) |
р< |
|
|
|
|
|
|
|
Fr |
19,5±0,8 |
|
19,8±1,03 |
|
- |
|
|
|
|
|
|
Zrs 5 |
98,2±1,6 |
|
113,3±2,4 |
|
0,001 |
|
|
|
|
|
|
R5 |
107,9±2,9 |
|
120,8±4,3 |
|
0,01 |
|
|
|
|
|
|
R20 |
109,6±4,7 |
|
176,4±5,6 |
|
0,001 |
|
|
|
|
|
|
X5 |
120,05±3,9 |
|
218,4±4,8 |
|
0,001 |
|
|
|
|
|
|
|
72 |
|
|
|
|
При сравнительном анализе показателей импульсной осциллометрии в целом по группе в периоде ремиссии МВ было выявлено: снижение дыхательного сопротивления за счѐт снижения параметров общего дыхательного импеданса (Zrs), его резистивного компонента (Rrs) на частотах 5 и 20 Гц, смещение резонансной частоты (Fr) в сторону низких частот и относительно более высокого показателя реактивного компонента импеданса (Xrs) (таблица 11). Это обусловлено тем, что сопротивление малых дыхательных путей остаѐтся несколько повышенным.
При сравнительном анализе показателей импульсной осциллометрии в периоде обострения было отмечено повышение дыхательного сопротивления за счѐт увеличения общего дыхательного импеданса (Zrs), увеличение параметров его компонента (Rrs5, Rrs20, Xrs5; р<0,01), что подтверждает наличие генерализованной обструкции, а не только ухудшение проходимости периферических дыхательных путей.
В результате сравнительного анализа параметров ИО у детей,
страдающих МВ разной степени тяжести, до и после проведѐнной терапии
(рис. 19, таблица 12) было установлено достоверное (*- р<0,05) изменение большинства изучаемых параметров. После лечения происходило снижение общего дыхательного импеданса ( Zrs, р<0,05), параметров его резистивного компонента на частотах 5 и 20 Гц, снижение его реактивного компонента
(Xrs) (р<0,05). При анализе изменений абсолютных величин параметров Zrs и Rrs было выявлено абсолютное одновременное снижение общего дыхательного импеданса (Zrs) в среднем на 5,7±1,9 kРa/l/s и резистивного компонента общего дыхательного сопротивления на частоте 5 Гц (Rrs5) на
6,5±1,7 kРa/l/s, что свидетельствует об обратимости обструкции дыхательных путей и является положительным результатом от проведѐнной терапии.
Однако у детей с тяжѐлым течением МВ и на эффекта от терапии сохраняется повышенное сопротивление в малых (периферических)
73
дыхательных путях, о чѐм свидетельствуют повышенные значения Zrs5 и
Х5.
Таблица 12
Динамика показателей ИОС у детей с муковисцидозом до и после лечения
(Х m)
|
Лѐгкое течение |
р< |
Среднетяжѐлое |
р< |
Тяжѐлое течение |
р< |
||||||
Показа |
|
(n=7) |
|
течение |
|
|
(n=18) |
|
||||
тели |
|
|
|
|
|
(n=32) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
до |
|
после |
|
до |
|
после |
|
до |
|
после |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18,8 |
|
17,2 |
- |
20,9 |
|
18,5 |
- |
18,7 |
|
15,5 |
- |
Fr |
±1,5 |
|
±1,8 |
|
±0,8 |
|
±0,6 |
|
±1,03 |
|
±0,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
83,9 |
|
90,8 |
- |
99,2 |
|
99,07 |
- |
179,3 |
|
152,8 |
0,0 |
Zrs |
±4,4 |
|
±9,9 |
|
±9,02 |
|
±10,9 |
|
±4,9 |
|
±3,3 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
81,3 |
|
78,5 |
- |
88,6 |
|
86,9 |
- |
117,7 |
|
101,5 |
- |
Rrs5 |
±12,4 |
|
±7,5 |
|
±8,5 |
|
±10,2 |
|
±9,3 |
|
±9,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
89,3 |
|
99,6 |
- |
98,07 |
|
101,07 |
- |
115,3 |
|
106,03 |
- |
Rrs20 |
±10,6 |
|
±12,5 |
|
±8,05 |
|
±7,7 |
|
±6,2 |
|
±5,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60,9 |
|
103,4 |
0,05 |
75,8 |
|
95,06 |
0,05 |
161,3 |
|
144,3 |
0,0 |
Xrs5 |
±9,9 |
|
±7,3* |
|
±5,08 |
|
±5,5* |
|
±7,6 |
|
±7,5 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При лѐгком и среднетяжѐлом течении болезни обострение хронического бронхита ликвидируется полностью как по клиническим
симптомам, так и по данным ИОС.
74
а – лѐгкое течение
X5 |
|
|
|
|
|
|
R20 |
|
|
|
|
|
|
R5 |
|
|
|
|
|
|
Zrs 5 |
|
|
|
|
|
|
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
100 |
120 |
|
|
|
после |
до |
|
|
b – среднетяжѐлое течение
|
|
X5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
R20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
R5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zrs 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
20 |
|
40 |
|
|
|
60 |
|
|
80 |
100 |
120 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после |
|
до |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
с – тяжѐлое течение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
R20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
R5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zrs 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
|
|
100 |
120 |
140 |
160 |
180 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
после |
|
|
до |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис 19. Динамика показателей ИОС в зависимости от тяжести течения МВ
после лечения
75
4.4. Оценка функции внешнего дыхания методом
бронхофонографии у детей, больных муковисцидозом
Нами были обследованы 60 детей с МВ различной степени тяжести,
были проанализированы показатели бронхофонографии (БФГ) и проведено сравнение с результатами, полученными у здоровых детей [97]. Легкое течение МВ было у 7 (12%), средней тяжести – 32 (53%), тяжелое – 21 (35%).
Средние значения показателей БФГ у 60 наблюдаемых пациентов в зависимости от тяжести течения МВ представлены в таблице 13 (рис. 20).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
34,2 |
|
||
К3 |
|
|
|
|
|
|
|
26,05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К2 |
|
|
|
9,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40,7 |
|
К1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15,2 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
5 |
10 |
15 |
20 |
25 |
30 |
35 |
40 |
45 |
|||
|
|
тяжёлое течение |
|
среднетяжёлое течение |
|
лёгкое течение |
|
|||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
Рис. 20. Показатели бронхофонографии в зависимости от тяжести течения у детей, больных муковисцидозом; коэффициенты.
В качестве группы сравнения со здоровыми детьми были взяты результаты обследования М.В. Сюракшиной (2008 г.), так как эти исследования были выполнены на том же самом приборе.
При лѐгком и среднетяжѐлом течении при сравнении показателей БФГ с показателями здоровых детей было выявлено статистически значимое (* -
р<0,05) снижение показателей как в базовом (АРД ), так и в низкочастотном
76
диапазоне (АРД ), а также статистически значимое увеличение (* - р<0,05)
показателя «акустической» работы дыхания в высокочастотном диапазоне
(АРД ). Как известно, зона высоких частот (выше 5 кГц) коррелирует со звуковыми характеристиками сухих хрипов и является критерием бронхиальной обструкции. Это позволяет сделать вывод о наличии обструктивного синдрома у этих больных. Самый высокий показатель
«акустической» работы дыхания был выявлен при среднетяжѐлом течении
(0,1±0,03 нДж) и при лѐгком течении (0,1±0,06 нДж) МВ. В низкочастотном и высокочастотном диапазонах регистрировались наиболее выраженные амплитудные колебания. У детей с тяжѐлым течением муковисцидоза на фоне статистически значимого (* - р<0,05) снижения показателей в базовом
(АРД ) и низкочастотном диапазонах (АРД ), показатели БФГ в высокочастотном диапазоне оставались в пределах нормальных значений.
Это можно объяснить так: у детей с тяжелым течением МВ отмечаются выраженные деформации бронхов и явления мукостаза, с обилием гнойной и вязкой мокроты. Пациенты в тяжѐлом состоянии не могут эффективно проводить дренаж бронхиального дерева, адекватно эвакуировать мокроту,
что приводит к ее застою в бронхах, образуя «слизистые» пробки, которые затрудняют образование звуковых дыхательных шумов. Поэтому прибор не регистрирует звуковые волны в данном диапазоне частот. Этим объясняется неинформативность результатов по данным БФГ у детей данной группы. При сравнении относительных показателей БФГ (коэффициенты: К1, К2, К3)
было выявлено снижение во всех звуковых диапазонах частот при среднетяжѐлом течении, тогда как при лѐгком и тяжѐлом течении показатели оставались на одном уровне.
Нами были проанализированы относительные показатели БФГ в сравнении с показателями здоровых детей в возрастном периоде от 2-х
месяцев до 5 лет (таблица 14) [97].
77
Было выявлено повышение К1 в независимости от тяжести заболевания снижается, что изменения в базовом диапазоне (0,2 – 1,2 кГц) отражает характер везикулярного дыхания и изменятся при смене везикулярного дыхания на более жѐсткий характер дыхательных шумов, коэффициент К2 также был повышен, но при среднетяжѐлом течении повышение было наиболее выраженным, что связано с выраженными явлениями мукостаза у этих больных.
Таблица 13
Изменения показателей бронхофонографии в зависимости от тяжести заболевания у детей с муковисцидозом (Х m)
№ |
Течение |
АРД |
АРД |
АРД |
АРД |
К1 |
К2 |
К3 |
|
болезни |
(0,2 |
(1,2 |
(5,0- |
(1,2-12,6 |
|
|
|
|
|
-1,2кГц) |
-5,0 кГц) |
12,6кГц) |
кГц) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Лѐгкое |
2,5 |
0,2 |
0,1 |
0,7 |
15,2 |
2,7 |
11,9 |
|
течение |
±1,2* |
±0,1* |
±0,06* |
±0,4 |
±2,7 |
±1,7 |
±1,4 |
|
(n=7) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р< при сравнении со здоровыми детьми 1 : 2, 1 : 3 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Средне |
2,3 |
0,2 |
0,1 |
0,7 |
36,4 |
9,8 |
26,05 |
|
тяжѐлое |
±0,6* |
±0,07* |
±0,03* |
±0,3 |
±7,3 |
±4,2 |
±4,3 |
|
течение |
|
|
|
|
|
|
|
|
(n=32) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р< при сравнении со здоровыми детьми 1 : 3, 2 : 3 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Тяжѐлое |
2,8 |
0,3 |
0,03 |
0,3 |
40,7 |
4,3 |
34,2 |
|
течение |
±0,8* |
±0,08* |
±0,01 |
±0,07 |
±11,5 |
±1,1 |
±10,8 |
|
(n=21) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: достоверность различий (* - р<0,05) при сравнении показателей в зависимости от степени тяжести МВ
78
При сравнении показателей К3 было выявлено нарастание
коэффициента к увеличению тяжести заболевания, когда характер бронхита усиливается, нарастают воспалительные изменения в слизистой бронхов, а у части больных формируется деформация бронхов, вплоть до возникновения бронхоэктазов.
Таблица 14
Изменения БФГ (коэффициенты) в зависимости от тяжести заболевания у детей с муковисцидозом в возрастном периоде от 2-х месяцев до 5 лет
(М m)
№ |
Течение болезни |
К1 |
К2 |
|
К3 |
|
|
|
|
|
|
1 |
Лѐгкое течение |
21,9 |
7,2 |
|
14,7 |
|
(n=2) |
±2,7 |
±1,7** |
|
±1,4 |
|
|
|
|
|
|
|
р< при сравнении со здоровыми детьми 1 : 4 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
2 |
Среднетяжѐлое |
46,0 |
14,4 |
|
31,2 |
|
течение |
±7,3** |
±4,2** |
|
±4,3** |
|
(n=22) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р< при сравнении со здоровыми детьми 2: 4, 2 : 3 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
3 |
Тяжѐлое течение |
39,0 |
2,9 |
|
33,5 |
|
(n=13) |
±11,5* |
±1,1*, ** |
|
±10,8*,** |
|
|
|
|
|
|
|
р< при сравнении со здоровыми детьми 3 : 4, 1 : 3, 2 : 3 |
||||
|
|
|
|
|
|
4 |
Здоровые дети |
14,12 |
0,30 |
|
14,81 |
|
(n=13) |
±1,9 |
±0,01 |
|
±2,1 |
|
|
|
|
|
|
Примечание: достоверность различий (* - р<0,05;**- р<0,01) при сравнении показателей с показателями здоровых детей
Как видно из таблицы 15 (рис. 21), у детей в периоде клинико-
лабораторной ремиссии по данным БФГ были выявлены признаки обструктивных нарушений: увеличение показателя акустической работы дыхания высокочастотном диапазоне (АРД - p<0,001) и соответственно
79
понижение К2. Учитывая это, можно предположить, что в периоде клинической ремиссии заболевания с помощью бронхофонографии можно выявить скрытые обструктивные нарушения вентиляции легких, которые требуют медикаментозной коррекции. Про «скрытность» можно говорить относительно. Т.Е. в обострении бронхи были забиты мокротой, возможно в них отсутствовала вентиляция и поэтому не было зарегистрировано заметного повышения АРД2. После лечения (усиление отхождения мокроты,
ликвидации воспаления) происходит восстановление бронхиальной проходимости. Поток воздуха в просвете меняет характер ламинарного у здоровых людей на турбулентный, что приводит к усилению акустического компонента работы дыхания.
К3 |
|
|
|
|
|
К2 |
|
|
|
|
|
К1 |
|
|
|
|
|
0 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
|
|
обострение |
ремиссия |
|
|
Рис. 21. Динамика относительных показателей бронхофонографии
(коэффициенты) у детей с муковисцидозом в периоде ремиссии и обострения
Напротив, в периоде обострения заболевания показатели акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне (АРД ) находились в пределах нормы, что можно расценивать как выраженные явления мукостаза в данном периоде заболевания и «гашение» звуковых феноменов.
При сравнении показателей БФГ в относительных единицах отмечается положительная динамика: повышение всех коэффициентов в периоде
80