диссертации / 50

Перкуторно над легкими чаще всего определялся коробочный оттенок звука (n = 65), который чередовался с участками укорочения (n = 52),

что характерно для мозаичной картины легочного поражения при МВ.

Обширные зоны коробочного перкуторного звука отмечались в случаях выраженной эмфиземы легких (n = 13). Зоны укорочения (притупления)

легочного звука выявлялись над обширными участками пневмосклероза, над зоной ателектаза (n = 7) или в момент обострения над зоной инфильтрации (n

= 16).

Аускультативная картина в легких носила также полиморфный характер. У некоторых детей с легким течением муковисцидоза, с

преимущественно кишечной формой заболевания, в стадии ремиссии на фоне нормального дыхания хрипы не выслушивались (n = 3). У большинства пациентов на фоне жесткого дыхания выслушивались разнокалиберные

(средне- и мелкопузырчатые) влажные хрипы, в большом количестве, над всей поверхность легких (n = 43). При наличии бронхообструктивного синдрома выслушивались сухие, свистящие хрипы на выдохе, с двух сторон

(n = 26). В случаях выраженного мукостаза в момент обострения у некоторых больных отмечалась бедная аускультативная картина из-за обтурации мелких воздухоносных путей вязким секретом: ослабление дыхания, отсутствие хрипов (n = 14). Так называемые «ножницы» - когда на фоне обострения бронхолегочного процесса отсутствовали хрипы при аускультации, мы считали опасным состоянием, которое требует немедленного вмешательства и усиления муколитической терапии, подключения активной кинезитерапии для эффективного дренажа бронхиального дерева.

Артериальное давление у всех наблюдаемых детей с МВ соответствовало норме. Чаще выслушивались приглушенные сердечные тоны (n = 46), брадикардия (n = 2), тахикардия (n = 12), экстрасистолия (n =

1), систолический шум на верхушке сердца (n = 6).

51

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта были также многообразны. Все дети получали мини-микросферические панкреатические ферменты. Несмотря на это, у 7% больных отмечался частый, «жирный» стул и вздутие живота. Увеличение печени (пальпация края печени из-под края реберной дуги на 1-6 см) было выявлено в различной степени у большого числа больных – 71%. У 3 детей пальпировалась селезенка.

При посеве мокроты на флору и ее чувствительность к антибиотикам было выявлено, что у 59% больных отмечается рост синегнойной палочки

(Pseudomonas aeruginosa - Ps.aer.) в монокультуре или в сочетании со стафилококком, у 41% - золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus - St.aur.) в монокультуре. Достоверных различий между изучаемыми клинико-

функциональными показателями у больных, высевающих Ps.aer. в

монокультуре и Ps.aer. в сочетании со St.aur. нами не было получено (р>0,05).

Было отмечено, что у наблюдаемых детей с нарастанием тяжести течения с МВ возрастала роль Ps.aer. в этиологии хронической бронхолегочной инфекции (r=0,49; р<0,05). У больных с легким течением МВ чаще высевался St.aur., в то время как при тяжелом течении МВ в 100%

случаях присутствовала синегнойная палочка (рис. 9).

Данные в зарубежной и отечественной литературе о решающей роли генотипа больного муковисцидозом в фенотипическом проявлении болезни на сегодняшний день являются дискутабельными, исследования в этом направлении продолжаются [40, 41, 102, 130, 132]. Считается, например, что наиболее распространенная мутация «Дельта F-508», т.н. «жесткая или тяжелая мутация» в гомозиготном состоянии определяет более тяжелое течение болезни. «Мягкие мутации» чаще встречаются у больных с легким течением болезни. Из них 25(31%)больных были гомозиготами по мутации

«Дельта F-508», 18(22%) – гетерозиготами по мутации «Дельта F-508»,

редкие мутации - 17(21%) и неизвестная мутация - 21(26%).

52

Рисунок 9. Микрофлора бронхиального секрета в зависимости от тяжести течения муковисцидоза:

1 – лѐгкое; 2 – среднетяжѐлое; 3 – тяжѐлое Проведѐнный нами корреляционный анализ клинических случаев не

выявил явных закономерностей между характером мутации и тяжестью болезни, а также функциональными показателями (р>0,05). Генетическое обследование было проведено у всех наблюдаемых нами пациентов. Из них

25(31%)больных были гомозиготами по мутации «Дельта F-508», 18(22%) –

гетерозиготами по мутации «Дельта F-508», редкие мутации - 17(21%) и

неизвестная мутация - 21(26%).

Генотип больных с легким течением МВ был представлен самой распространенной «тяжелой» мутацией - ―Дельта F-508‖ (25%), при среднетяжѐлом течении в 38% случаев и тяжѐлом течении у 70% больных с МВ (табл. 4).

53

Таблица 4

Распределение больных муковисцидозом в зависимости

от генотипа и тяжести течения заболевания

Практически у всех больных на ЭКГ отмечались метаболические нарушения в миокарде желудочков, перегрузка правых отделов сердца у 32 (40%). По данным Эхо-КГ признаки хронического легочного сердца в виде гипертрофии миокарда правого желудочка со снижением его сократительной способности, дилатация полости правого желудочка были выявлены у 18(22%) пациентов.

Глава 4

Особенности функции внешнего дыхания

у наблюдаемых детей с муковисцидозом

(результаты собственных исследований)

Для объективной оценки состояния функции внешнего дыхания (ФВД) у детей с МВ и контроля эффективности проводимого лечения используются функциональные методы исследования легких. При современном течении

54

МВ у детей нередко встречаются трудности в точной оценке тяжести течения заболевания. Данные о наличии кашля, мокроты, хрипов являются субъективными и недостаточно полными. Исследование ФВД объективно позволяет определить характер и степень вентиляционных нарушений и особенно степень бронхиальной обструкции. Информация о функции лѐгких необходима для постановки точного диагноза и уточнения тяжести течения муковисцидоза, а также мониторирования заболевания [120, 209, 210].

Исследование ФВД у детей с МВ позволяет более полно оценить степень поражения бронхолегочной системы и дает важные объективные критерии оценки эффективности лечения [44, 89].

Считается, что основными признаками дыхательной недостаточности при МВ являются обструктивные нарушения, сопровождающиеся гиперинфляцией легких, неравномерностью вентиляции и вентиляционно-

перфузионных отношений [19, 31, 32, 41, 50, 102]. Обструктивный синдром является главным патофизиологическим механизмом нарушений ФВД.

Причинами нарушения проходимости дыхательных путей могут быть сужения и деформации бронхов, вязкий и обильный секрет в их просвете,

отек слизистой, спазм или атония гладкой мускулатуры бронхов, фиброз легочной ткани и мн. др. Функционально это выражается в снижении динамических (скоростных) показателей потока выдыхаемого воздуха,

увеличением бронхиального сопротивления и уменьшением удельной бронхиальной проходимости. Рестриктивные нарушения вентиляции развиваются в результате уменьшения дыхательной поверхности из-за непосредственного поражения легочной ткани в виде диффузного пневмофиброза. Эти нарушения не в состоянии нивелировать различные адаптационно-компенсаторные механизмы. При этом степень рестрикции прежде всего зависит от величины пораженного участка, например в объеме отдельных долей или сегментов легких [44, 102, 129]. При обширных

бронхолегочных процессах, которые наблюдаются при муковисцидозе,

55

пороках развития бронхов и лѐгких, диагностируется комбинированная форма нарушений вентиляции и встречается в 73% случаев [40, 45].

У взрослых больных муковисцидозом при исследовании ФВД обычно выявляются обструктивные нарушения вентиляции в сочетании с увеличением остаточного объема легких. Возможны также рестриктивные изменения как результат развившегося пневмосклероза. Диффузионная способность легких снижается на более поздних стадиях заболевания за счет гиповентиляции [40,41, 44, 102].

Остается дискутабельным вопрос, какие функциональные показатели являются наиболее объективными в оценке клинических параметров и какими показателями целесообразно пользоваться на практике? Обычно в исследованиях контролируют следующие показатели ФВД: ФЖЕЛ, ОФВ1,

ПОС, МОС75 [15, 18, 30, 38, 45]. Другие исследователи считают, что самым объективным показателем функционального состояния легких при МВ,

который отражает общую нетрудоспособность пациента, является ОФВ1.

Остальные параметры только дополняют информацию [50, 81, 122].

Для ежедневной оценки функции легких, состояния больного МВ и эффективности проводимой терапии используются индивидуальные приборы

– пикфлоуметры, которые измеряют максимальную объѐмную скорость воздушной струи [88, 91]. Использование пикфлоуметра для самоконтроля было рекомендовано не только у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких и бронхиальной астмой. Ежедневное измерение частоты дыхания и пикфлоуметрии у детей с МВ позволяет выявить начало обострения бронхолегочного процесса ещѐ до появления первых клинических симптомов, когда показатели пикфлоуметрии начинают ухудшаться (падение показателя на 20% и более в сравнении с исходным) [45, 122]. Пикфлоуметрию используют у детей с МВ для оценки эффективности проводимой терапии как простой и информативный метод

[88 ,102].

56

4.1. Оценка показателей ФВД методом спирометрии у детей, больных муковисцидозом

Функцию внешнего дыхания методом спирометрии оказалось возможным оценить у 46 наблюдаемых детей (58%) в возрастной группе с 4-

х и до 18 лет, из них 28 девочек и 18 мальчиков, средний возраст – 8,7±3,2

лет. Детей с лѐгким течением болезни было – 16%, среднетяжѐлым – 56% и

тяжѐлым течением МВ – 28% наблюдений.

Средние значения показателей спирометрии (в сравнении с показателями здоровых детей [Н.Ю. Переверзева, 1990]) у 46 наблюдавшихся больных в зависимости от тяжести течения муковисцидоза представлены в таблице 5 и рис. 10 [65].

При сравнении показателей ФВД в зависимости от степени тяжести с показателями ФВД здоровых детей были выявлены достоверно значимые различия (таблица 5, рис. 10). Так, при сравнении с показателями при тяжѐлом течении МВ были выявлены достоверно значимые различия по всем показателям ФВД (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, МОС25, МОС50, МОС75) (* - р<0,05;**

- р<0,01). При сравнении лѐгкого и тяжѐлого течения МВ получены достоверно значимые различия (* - р<0,05; ** - для р<0,01). При сравнении показателей при среднетяжѐлом и тяжѐлом течении МВ выявлены достоверно значимые различия показателей ФВД (ОФВ1, ПСВ, МОС25,

МОС50, МОС75) (* - р<0,05; **- р<0,01). По мере нарастания тяжести муковисцидоза происходит редукция лѐгочного объѐма (падает ФЖЕЛ и ОФВ1) и нарастает бронхиальная обструкция: снижаются скоростные показатели, отражающие бронхиальную проходимость.

При анализе результатов спирометрии у детей с лѐгким течением муковисцидоза в периоде ремиссии нарушений бронхиальной проходимости

(НБП) выявлено не было. При среднетяжѐлом течении болезни НБП выявлено не было, за исключением двух обследованных детей, у которых

57

отмечались умеренные НБП периферических бронхов. Однако при сравнении с результатами ФВД у детей с лѐгким течением МВ при среднетяжѐлом течении уже выявляются более низкие, хотя и в границах нормальных значений, величины ФЖЕЛ и ОФВ1. Все дети с тяжѐлым течением МВ находились в периоде обострения.

Таблица 5

Изменения показателей спирометрии в зависимости от тяжести заболевания у детей с муковисцидозом (M m)

Примечание: достоверность различий показателей в зависимости от тяжести течения муковисцидоза (* - р<0,05; ** - р<0,01)

58

Рис. 10. Изменения показателей спирометрии в зависимости от тяжести

заболевания у детей с муковисцидозом

59

22%

52%

13%

13%

Рис. 11. Характер нарушений функции внешнего дыхания у наблюдавшихся детей с муковисцидозом

Анализ вентиляционных нарушений в зависимости от тяжести МВ представлен в таблице 6. Показатели ФВД у больных с легким течением МВ оставались в пределах нормы (100%). При среднетяжѐлом течении заболевания большинство показателей оставались в пределах нормы (58%). У 19% были выявлены умеренные нарушения проходимости периферических бронхов. Также отмечались умеренные генерализованные нарушения бронхиальной проходимости (16%) и в 7% случаев - значительные генерализованные нарушения бронхиальной проходимости. Тяжелое течение заболевания характеризовалось значительными генерализованными нарушениями бронхиальной проходимости, т.е. ухудшением проходимости

как в центральных, так и периферических отделах дыхательных путей (31%).

60