диссертации / 46

лет родители обратили внимание на недержание мочи у ребенка, консультирована урологом по месту жительства рекомендовано опорожнение мочи по Креде, в дальнейшем в связи с наличием остаточной мочи переведена на периодическую катетеризацию. Получала амбулаторно курсы физиотерапевтического лечения, М-холинолитики без видимого терапевтического эффекта.

Консультирована в Нефро-урологическом центре Детской Городской Клинической Больнице №13 им. Н.Ф. Филатова. Направлена на плановую госпитализацию в 1 хирургическое отделение.

При поступлении: Состояние удовлетворительное. Жалобы на недержание мочи. Кожные покровы чистые, обычной окраски, в поясничной области определяется послеоперационный рубец без признаков воспаления. Мышечный тонус снижен, нижняя параплегия. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот подвздут, мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Позыв на мочеиспускание и дефекацию не чувствует, моча подтекает каплями постоянно, редко бывают порции до 30 мл после сна. Стул, со слов матери, по типу овечьего. Анус зияет

По ритму мочеиспусканий отмечена выраженная поллакиурия (24 раза в течение для 8.00-20.00), при измерении остаточной мочи при микции 15-20 мл отмечено 50 % остаточной мочи по данным УЗИ.

При оценке мочеиспускания с помощью квалиметрических таблиц выявлена тяжелая степень нарушения мочеиспускания (34 балла). В клиническом анализе мочи – лейкоциты 4-6 в поле зрения, в посеве мочи определялся рост Enterobacter cloacae – 5х106/мл.

Урофлоуметрию в связи с постоянным подтеканием мочи выполнить не удалось.

На цистометрии (рисунок 29) обнаружен арефлекторный неадаптированный мочевой пузырь (интермитирующая гипертензия на фоне хронической) с уменьшением резервуарной функции, с нарушением эвакуаторной функции. Фармакопроба без динамики.

81

Рисунок 29. Цистометрия ребенка 6 лет до лечения.

Расширение коллекторной системы слева, периодическая лейкоцитурия послужило показанием для проведения цистографии. При этом выявлен смешанный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 ст. слева (рисунок 30).

Рисунок 30. Цистограграмма ребенка 6 лет до лечения.

82

При проведении цистоскопии стенка детрузора с выраженной трабекулярностью, с большим количеством крупных и мелких псевдодивертикулов. Устья щелевидной формы, на месте, сомкнуты. В детрузор из 20 вколов по задне-боковым стенкам введено 100 ЕД препарата Лантокс. Ребенку после цистоскопии оставлен уратеральный катетер на 10

дней на фоне приема оксибутинина по 2,5 мг х 2 раза в течение 10 дней, а также антибактериальную терапию, направленную на купирование инфекции мочевыводящих путей. Через 10 дней уретральный катетер удален, ребенок переведен на режим периодической катетеризации каждый час с последующим увеличением промежутка между катетеризациями до 3 часов,

с оставлением уретерального катетера на ночь. Мать ребенка катетеризации обучена. Порции до 100-120 мл, в промежутках сухая.

При контрольном обследовании через 6 мес. от момента первичного поступления ребенок катетеризируется каждые 3-3,5 часа, порции до 120-150 мл, в промежутках сухая. Анализ ритма катетеризаций с использованием квалиметрических таблиц свидетельствовал о выраженной положительной динамике. Количество баллов равнялось 10, что свидетельствует о значительном улучшении качества жизни пациента. В анализах мочи воспалительных явлений не отмечено, при контрольной цистоскопии определялись единичные буллы. При цистографии пузырно-мочеточниковый рефлюкс не определялся (рисунок 31).

83

Рисунок 31. Контрольная цистография после проведенного лечения.

Цистометрия (рисунок 32) : арефлекторный адаптированный мочевой пузырь с достаточной резервуарной функцией и с нарушением эвакуаторной функции.

Рисунок 32. Цистометрия ребенка 6 лет после лечения.

Таким образом, анализируя результаты лечения больных с синдромом миелодисплазии, имеющих сопутствующие уродинамические нарушения в плане гиперактивности детрузора рефрактерные к терапии холинолитиками, после внутридетрузорного введения БТТА (Лантокса), можно сделать следующий вывод: внутридетрузорный метод введения БТТА является

84

высокоэффективным и может быть применен у детей в качестве альтернативного метода различным вариантам операций аугментации.

Отмечена отчетливая положительная динамика через 1-3, 6, 12 месяцев после внутридетрузорного введения БТТА, как со стороны клинической симптоматики, так и по данным уродинамических методов обследования

(таблица 19).

Таблица 19. Динамика уродинамических показателей у детей с миелодисплазией до лечения до лечения и через 2 недели, 1-3, 6 и 12 месяцев после внутридетрузорного введения БТТА.

Результаты через 12 месяцев после внутридетрузорного введения БТТА представлены на рисунке 33.

Рисунок 33. Анализ результатов через 12 месяцев

50%

15,00%

5%

30,00%

продолжают прием М-холинолитиков (Группа I)

возобновили прием М-холинолитиков (Группа II)

Перидуральная блокада Сохранение эффекта после внутридетрузорного введения БТТА

86

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема терапии детей с различными вариантами миелодисплазии является мультидисциплинарной, учитывая большую вариабельность клинических проявлений данного порока развития, однако урологическая составляющая является ведущей. Это связано не только с наличием недержания мочи, как правило, сопровождающим данный порок и являющимся ведущим в снижении качества жизни больного, но и сопряжено

стакими осложнениями, как инфекция мочевыводящих путей, различные варианты обструктивных уропатий и хроническая болезнь почек с исходом в хроническую почечную недостаточность. При лечении детей с данной патологией необходимо (с урологической позиции) решить две основные задачи: защитить мочевые пути от уродинамических и инфекционных повреждений и улучшить качество жизни пациента за счет минимизации симптомов со стороны нижних мочевых путей, связанных, в первую очередь,

снедержанием мочи.

Стартовым методом лечения этой группы больных является перевод их на периодическую катетризацию, параллельно используется поведенческая терапия, физиолечение, назначаются фармакопрепараты, обладающие холинолитическим действием, улучшающие гемодинамику в стенке детрузора, мембраностабилизаторы.

Несмотря на определенные успехи этих видов лечения, родители и сами дети не всегда бывают удовлетворены их результатами, как по причине недостаточной клинической эффективности, так и вследствие побочных эффектов медикаментозного лечения холинолитиками.

При клинической неэффективности указанных методов лечения,

прежде чем перейти к хирургическим методам – аугментация мочевого пузыря с целью создания резервуара с низким внутрипросветным давлением, операция типа Митрофанофф – возможно прибегнуть к альтернативным методам лечения: химической денервации мочевого пузыря. Внедрение в

87

клиническую практику методов химической денервации позволило отсрочить или даже избежать хирургического этапа.

Однако используемые для этой цели фармакологические препараты не дают длительного клинического эффекта, поэтому разработка и внедрение в клиническую практику ботулинического токсина типа А (БТТА) позволило вернуться к решению указанной проблемы уже на новом методологическом уровне.

Под нашим наблюдением на кафедре детской хирургии Российского Национального В исследование включены результаты обследования 60 детей с жалобами на недержание мочи на фоне миелодисплазии. Средний возраст пациентов составил 9,8±5,9 лет. Наибольшее количество детей – 46 (76,7%) – было в возрасте 4-7 лет.

Был проведен многофакторный анализ анамнестических, клинических, лабораторных и функциональных параметров всех пациентов.

Основной жалобой при обращении к урологу было недержание мочи и энурез (100%).

При осмотре детей обращали внимание на наличие: мацерации кожи в области половых органов, промежности, бедер (13%); месторасположение и состояние ануса (сомкнут (58,3%), зияет (38,3%), выпадение слизистой прямой кишки (3,3%); агенезию крестца, копчика и других аномалий люмбосакрального отдела позвоночника; ассиметрии ягодиц, эпителиальные втяжения, оволосения кожи люмбосакральной области, рубцов (100%) и свищей после операций, пролежней и пр., нарушение кожной чувствительности половых органов, промежности, перианальной области, внутренних поверхностей бедер; ослабление или отсутствие кожно-

анального рефлекса.

Далее, характерным и одним из основных клинических признаков миелодисплазии являлось недержание кала, которое отмечалось у 47 детей, что составило 78%.

88

У 43 (71,7%) пациентов отмечались изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии. Из них у 34 (56,7%) детей при микробиологическом исследовании выявлена бактериурия: у 19 детей отмечен рост Escherichia coli, у 12 детей – Proteus mirabilis и у 3 детей – Enterobacter spp. У оставшихся

17 детей изменений в анализах мочи не было.

Обследование детей проводилось согласно указанному выше диагностическому протоколу. Всем пациентам оценивался ритм спонтанных мочеиспусканий. При этом объем мочевого пузыря вычислялся по формуле: 30 мл + (30 мл х n), где n – возраст ребенка. При анализе полученных результатов у всех детей (100%) зарегистрирована поллакиурия (количество мочеиспусканий от 18 до 36 в сутки) и уменьшение эффективного объема мочевого пузыря в среднем на 64,9% (от 38,5% до 87,3%). У всех детей поллакиурия сочеталась с дневным ургентным недержанием/неудержанием мочи и с энурезом.

При УЗИ мочевыводящей системы с доплерографией почечных сосудов в В-режиме у 28 (46,7%) детей отмечено умеренное расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников, нарастающее при естественном заполнении мочевого пузыря. Снижения функционирующей паренхимы почек у данных пациентов не выявлено; при выполнении ЦДК кровоток не был изменен и прослеживался до капсулы почек, а показатели периферического сопротивления (IR) на всех уровнях соответствовали возрастным нормам.

Дилатация мочевыводящей системы почек по данным УЗИ послужила показанием к выполнению цистографии, которая была произведена 28 пациентам. У 27 детей, что составляет 45%, отмечен вторичный ПМР.

У 1 (1,7%) ребенка при УЗИ выявлено стойкое расширение ЧЛС и мочеточников на всем протяжении до 7-9 мм. У пациента по данным цистографии ПМР не был диагностирован, а после проведенной пробы с дренированием мочевого пузыря с помощью уретрального катетера выявлен пузырно-зависимый мегауретер.

89

Следует отметить, что 100% наблюдаемых детей имели в разной степени выраженности денервационные изменения со стороны нижних конечностей в виде вялого парапареза, паретическая косолапость отмечалась

у26 детей (43,3%).

Вкомплексе диагностического обследования всем детям выполнено уродинамическое исследование нижних мочевых путей.

Характерными клиническими проявлениями по ритму спонтанных мочеиспусканий у детей с данной формой нейрогенной дисфункции являлась поллакиурия (до 60 мочеиспусканий в сутки) при наличии постоянного недержания мочи, наличие остаточной мочи, высокое внутрипузырное давление и в большинстве случаев – незаторможенные сокращения детрузора.

На основании проведенного обследования выявлены два вида уродинамических нарушений

1. 42 (70%) больных с арефлекторнонеадаптированным мочевым пузырем, который клинически проявлялся отсутствием позыва на мочеиспускание, принудительное мочеиспускание осуществлялось небольшими порциями за счет напряжения мышц передней брюшной стенки, при этом отмечалось наличие остаточной мочи (от 20% до 50% емкости мочевого пузыря) и недержание мочи по типу пародоксальной ишурии малого и среднего объема (т.е. при объеме от 150 до 300мл) (Е.Л.Вишневский). При уродинамическом исследовании отмечалась внутрипузырная гипертензия. Тонус сфинктерного аппарата был нормальным или умеренно снижен.

2. 18 больных (30%) с арефлекторным спастическим мочевым пузырем,

клинически проявляющимся тотальным недержанием мочи при отсутствии рефлекса на мочеиспускание, отсутствием остаточной мочи и резко выраженным снижением (менее 5-10% возрастного физиологического объема) или отсутствии резервуарной функции. При цистометрии отмечалась выраженная внутрипузырная гипертензия при почти полном отсутствии

90