диссертации / 46

Клинический пример 1.

Василиса Х., 5 лет 3 мес., история болезни № 15579. Из анамнеза известно, что в 1 сутки жизни ребенок оперирован по поводу спинно - мозговой грыжи (менингомиелорадикулоцеле) в связи с ликвореей по месту жительства в г.Пермь. В дальнейшем наблюдалась и получала терапию врожденной косолапости с двух сторон. Общий анализ мочи в 4 мес., 10 мес.

– без патологии. Первые изменения в общем анализе мочи отмечены с апреля 2012г. (по Нечипоренко – лейкоциты – 38750 в мл, в общем анализе мочи – до 70 в поле зрения, бактерии +++), получала цефтриаксон, фурагин. В июне, июле, ноябре 2012г. на фоне ОРВИ фиксировалась лейкоцитурия с тенденцией к нарастанию, бактериурия. Периодически родители отмечали немотивированные подъемы температуры. Динамика УЗИ представлена в таблице 14.

71

Наблюдалась урологом по месту жительства, получала физиотерапию и М-холинолитики. Консультирована в НУЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Направлена на плановую госпитализацию в 1 хирургическое отделение.

При поступлении: Состояние удовлетворительное. Жалобы на недержание мочи. Кожные покровы чистые, обычной окраски, в поясничной области определяется послеоперационный рубец без признаков воспаления. Мышечный тонус снижен, нижняя параплегия. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот подвздут, мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Позыв на мочеиспускание и дефекацию не чувствует, моча подтекает каплями постоянно. Стул, со слов матери, по типу овечьего.

Рисунок 23. Вид послеоперационной раны после выполнения первичной герниопластики врожденной спинно-мозговой грыжи

Ритм мочеиспускания собрать не удалось в связи с постоянным подтеканием мочи.

При оценке мочеиспускания с помощью квалиметрических таблиц выявлена тяжелая степень нарушения мочеиспускания (32 балла). В клиническом анализе мочи – лейкоциты занимают все поля зрения, в посеве мочи определялся рост E. Coli – 106/мл.

72

УЗИ почек (рисунок 24): правая почка 74х32 мм, паренхима 13 мм, лоханка 7мм. Левая почка 76х34 мм, паренхима 12 мм, лоханка 4 мм, левый мочеточник в верхней трети - 3мм, в нижней трети 4 мм. Кровоток с обеих сторон равномерный, прослеживается до капсулы.

Рисунок 24. Эхограммы почек.

Урофлоуметрию в связи с постоянным подтеканием мочи выполнить не удалось.

На цистометрии (рисунок 25) обнаружен арефлекторный неадаптированный мочевой пузырь (интермитирующая гипертензия на фоне хронической) с уменьшением резервуарной функции, с нарушением эвакуаторной функции.

Рисунок 25. Цистометрия ребенка 5 лет до лечения.

73

Расширение коллекторной системы слева, периодическая лейкоцитурия послужило этом выявлен смешанный

При проведении цистоскопии слизистая с большим количеством полипозно-буллезных выростов, стенка с выраженной трабекулярностью, с большим количеством крупных и мелких псевдодивертикулов. Устья щелевидной формы, на месте, сомкнуты. Ребенку после цистоскопии оставлен уратеральный катетер на 7 дней на фоне приема оксибутинина по 2,5 мг х 2 раза, а также антибактериальную терапию, направленную на купирование инфекции мочевыводящих путей. Через неделю уретральный катетер удален, ребенок переведен на режим периодической катетеризации каждые 3 часа, с оставлением уретерального катетера на ночь. Мать ребенка катетеризации обучена. Порции до 100-120 мл, в промежутках сухая. Терапия оксибутинином по 2,5 мг х 2 раза продолжена.

74

При контрольном обследовании через 6 мес. от момента первичного поступления ребенок катетеризируется каждые 3-3,5 часа, порции до 100-120 мл, в промежутках сухая. Анализ ритма мочеиспускания с использованием квалиметрических таблиц свидетельствовал о выраженной положительной динамике. Количество баллов равнялось 8, что свидетельствует о значительном улучшении качества жизни пациента. В анализах мочи воспалительных явлений не отмечено, при контрольной цистоскопии определялись единичные буллы. При цистографии пузырно-мочеточниковый рефлюкс не определялся (рисунок 27).

Рисунок 27. Контрольная цистограмма после проведенного лечения.

Цистометрия (рисунок 28): арефлекторный адаптированный мочевой пузырь с достаточной резервуарной функцией и с нарушением эвакуаторной

функции.

75

Рисунок 28. Цистометрия на фоне приема М-холинолитика (Дриптан).

5.3 Анализ результатов лечения в группе детей, получивших внутридетрузорное введение БТТА через 2 недели.

После внутридетрузорного введения БТТА в течение 3-4 дней пациенты находились на постоянном уретральном катетере, 24 (80%) ребенка в течение 7 дней принимали Дриптан в возрастной дозировке. После удаления уретрального катетера все дети были переведены на периодическую катетеризацию. При обследовании детей через 2 недели после внутридетрузорного введения БТТА, 14 (46%) больных отметили увеличение сухих промежутков и увеличение объема отведенной мочи при периодической катетеризации.

В таблице 15 приведены результаты бальной оценки расстройств мочеиспускания через 2 недели после внутридетрузорного введения БТТА.

Таблица 15. Результаты бальной оценки у детей через 2 недели после

внутридетрузорного введения БТТА.

(р 0,05) увеличение максимального объем мочевого пузыря – с 79,4 12,8 до

120,3 15,3 мл (на 33,9%). Также увеличился объем мочевого пузыря при появлении первого эквивалента позыва – с 38,4 15,6 мл до 64,6 14,4 мл (на

42,2%). Внутридетрузорное давление достоверно снизилось с 27,7 2,4

см.вод.ст. до 17,2 1,5 см.вод. ст. (р 0,05).

5.4. Анализ результатов лечения в группе детей, получивших внутридетрузорное введение БТТА через 1 и 3 месяца.

Анализируя результаты через 1 и 3 месяца после внутридетрузорного введения БТТА следует отметить, что никакой клинической разницы мы не получили, поэтому оба эти периода объединены нами в один раздел.

В таблице 16 приведены результаты бальной оценки расстройств мочеиспускания через 1 и 3 месяца после внутридетрузорного введения БТТА.

Таблица 16. Результаты бальной оценки у детей через 1-3 месяца после внутридетрузорного введения БТТА.

77

катетеризиций

После курса лечения диапазон оценок достоверно (р 0,05) уменьшился до 6-14 баллов, со средним значением 10,3 0,7 баллов.

Следует отметить, что у всех пациентов удалось добиться адекватного режима катетеризации мочевого пузыря.

Цистометрия была проведена 17 детям. При этом выявлено достоверное (р 0,05) увеличение максимального объем мочевого пузыря – с

79,4 12,8 до 245,3 15,3 мл (на 203%). Также увеличился объем мочевого пузыря при появлении первого эквивалента позыва – с 38,4 15,6 мл до

107,3 15,4 мл (на 179%). Внутридетрузорное давление достоверно снизилось с 27,2 2,4 см.вод.ст. до 7,4 1,3 см.вод. ст. (р 0,05).

5.5 Анализ результатов лечения в группе детей, получивших внутридетрузорное ввдение БТТА через 6 месяцев.

В таблице 17 приведены результаты бальной оценки расстройств мочеиспускания через 6 месяца после внутридетрузорного введения БТТА.

Таблица 17. Результаты бальной оценки у детей через 6 месяцев после внутридетрузорного введения БТТА.

78

После курса лечения диапазон оценок достоверно (р 0,05) уменьшился до 8-22 баллов, со средним значением 16,3 0,7 баллов.

Следует отметить, что у всех пациентов удалось добиться адекватного режима катетеризации мочевого пузыря.

Цистометрия была проведена 27 детям. При этом выявлено достоверное (р 0,05) увеличение максимального объем мочевого пузыря – с

79,4 12,8 до 222,3 18,3 мл (на 180%). Также увеличился объем мочевого пузыря при появлении первого эквивалента позыва – с 38,4 15,6 мл до

96,6 15,4 мл (на 151%). Внутридетрузорное давление достоверно снизилось с

27,2 2,4 см.вод.ст. до 12,4 1,3 см.вод. ст. (р 0,05).

Через 6 месяцев после внутридетрузорного введения БТТА всем детям с наличием ПМР в анамнезе была выполнена контрольная цистография. У всех детей (13 ребенка (43%)) отмечено купирование ПМР на фоне проводимой терапии.

У двух детей отмечена лейкоцитурия резистентная к терапии уросептиками, которая потребовала назначения антибактериальной терапии.

5.6 Анализ результатов лечения в группе детей, получивших внутридетрузорное ввдение БТТА через 12 месяцев.

В таблице 18 приведены результаты бальной оценки расстройств мочеиспускания через 12 месяца после внутридетрузорного введения БТТА.

Таблица 18 . Результаты бальной оценки у детей через 12 месяцев после внутридетрузорного введения БТТА.

катетеризиций

После курса лечения диапазон оценок достоверно (р 0,05) уменьшился до 12-25 баллов, со средним значением 13,6 0,7 баллов.

Следует отметить, что 23 пациентов сохранялся адекватный режим катетеризации мочевого пузыря. У 7 пациентов промежутки между катетеризациями, были сокращены, в связи с наличием симптомов упускания мочи между катетеризациями.

Цистометрия была проведена 24 детям. При этом выявлено достоверное (р 0,05) сохранение увеличения максимального объем мочевого пузыря – с 79,42 12,8 до 202,5 18,3 мл (на 155%). Появление первого эквивалента позыва – с 38,4 15,6 мл до 82,6 15,4 мл (на 115%). Однако отмечено достоверное снижение внутридетрузорного давления с 27,2 2,4

см.вод. ст. до 18,7 4,3 см.вод.ст. (р 0,05), что потребовало назначения М-

холинолитиков у 19 детей и выполнения эпидуральной блокады у 3 детей, в связи с непереносимостью М-холинолитиков. У двух детей на фоне проведенной терапии отмечено отсутствие эффекта, что потребовало повторного внутридетрузорного введения БТТА.

У двух детей отмечена лейкоцитурия резистентная к терапии уросептиками, которая потребовала назначения антибактериальной терапии.

Клинический пример №2.

Софья Х., 6 лет 3 мес., история болезни № 9061. Из анамнеза известно, что в возрасте 7 мес. ребенок оперирован по поводу спинно-мозговой грыжи

(липоменингоцеле) по месту жительства в г.Ростов. В дальнейшем наблюдалась и получала терапию по поводу эквино-варусной деформации левой стопы. Оперирована в ЦИТО им. Н.И. Приорова, выполнена операция: заднемедиальный релиз левой стопы, удлинение ахиллова сухожилия. С 3-х

80