диссертации / 46

Также в литературе имеются сообщения о хороших результатах использования БТТА у больных с идиопатической и нейрогенной детрузорной гиперактивностью, у больных с доброкачественной гиперплазией простаты, при обструктивном мочеиспускании по причине слинговых операций, а также у больных с интерстициальным циститом и синдромом хронической тазовой боли [54].

Впервые в России в урологии БТТА был применен на кафедре урологии РГМУ в 2003г. (Городская Клиническая Больница № 1 им. Н.И.Пирогова, г.Москва) у 6 больных (4 мужчин и 2 женщины). У 4 больных была диагностирована детрузоно-сфинктерная диссинергия, у 2 больных имело место снижение сократительной способности детрузора, на фоне миелодисплазии у одного и грыжи Шморля у другого.

Первые статьи о применении БТТА у детей встречаются с 2003 года. Schulte-Baukloh H. и соавторы (Германия) в 2002 году применили методику внутридетрузрного введения БТТА у 17 детей (средний возраст 10,8 лет) с гиперрефлексией детрузора на фоне миелодисплазии, в связи с неудовлетворительными результатами на фоне приема антихолинергических препаратов (оксибутилин и толтерадин). Уродинамическое исследование было выполнено через 2-4 недели после инъекций. Емкость мочевого пузыря увеличилась на 56,5%. Максимальное детрузорное давление снизилось на 32,6%, с 58,94 32,32 смН2О до 39,75 26,12 смН2О [70].

В дальнейшем в литературе активно дискутируется дозировка БТТА необходимая для получения клинического эффекта. Следует отметить, что минимальная доза 5 ЕД/кг массы тела [28], а максимальная 12,5 ЕД/кг массы тела [57]. Большинство исследователей придерживаются двух стандартных дозировок БТТА – 10 ЕД/кг [49, 61, 62, 63, 65, 66] и 12 Ед/кг [38, 53, 56, 59].

Следует отметить, что независимо от выбранной дозировки, во всех исследованиях отмечен хороший клинический эффект. Максимальная дозировка БТТА – 500 ЕД – отмечена в исследованиях Petronijevic V. и

31

соавторов для терапии детрузоно-сфинктерной диссинергии. Побочные эффекты в данном исследовании не отмечены [64].

В 2011 году итальянские ученые из отделения нейроурологии Деской научно-клинической больницы (Рим, Италия) доказали на примере гистологического материала мочевых пузырей, полученных от пациентов после внутридетрузрного введения БТТА, как первичных, так и повторных, что повторные инъекции БТТА в детрузор у детей не приводят к увеличению числа фиброзов в стенке мочевого пузыря. Это исследование подтверждает долгосрочную безопасность БТТА в педиатрической популяции [63].

В 2012 году во Университета Неаполя (Италия) было проведено ретроспективное исследование результатов внутридетрузорного введения БТТА у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря вторичной по отношению к миеломенингоцеле. С января 2002г. по июнь 2011г. было пролечено 47 пациентов (22 женщины, 25 мужчин, возраст 5-17 лет). Все пациенты получали стандартную терапию (фармакотерапию, интермиттирующую катетеризацию) с неудовлетворительным результатом. Все пациентам выполнено внутридетрузорное введение БТТА, дозировка 12 ЕД/кг массы тела. Уродинамическое исследование выполняли через 6, 12 и 24 недели, а затем ежегодно. В результате, 7 пациентов не потребовали повторного введения, 21 пациенту потребовалось вторая инъекция через 6-9 мес. и 19 больных третьей инъекции. 10 пациентов возобновили прием антихолинергических средств [56].

Таким образом, учитывая, что независимо от вида миелодисплазии, предварительной хирургической коррекции ее, уродинамические осложнения выходят на первый план. Фармакотерапия не всегда отвечает критериям эффективности, а применение БТТА не имеет четких показаний у данной группы пациентов, целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения больных с синдромом миелодисплазии, имеющих сопутствующие расстройства функции нижних мочевых путей.

32

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1Характеристика больных.

Воснову работы положены результаты обследования 60 детей, наблюдавшихся в НУЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (зав.отд. д.м.н., проф. Николаев С.Н.) и отделения урологии и плановой хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (зав.отд. к.м.н. Захаров А.И.) за период с 2010 по 2013 гг. Это дети с жалобами на недержание мочи на фоне синдрома миелодисплазии. Из них девочек было 25 (41,7%) и мальчиков 35 (58,3%) (рисунок 5).

Мальчики Де вочки

Рисунок 5. Распределение детей по полу.

Следует отметить, что на первом году жизни все пациенты перенесли первичную герниопластику по поводу различных форм спинно-мозговых грыж с локализацией в пояснично-крестцовом отделе.

Распределение больных детей по возрасту в соответствии с возрастной периодизацией по А.А. Баранову, Л.А. Щеплягиной (2006г.) отражено на таблице 3.

33

Как видно из рисунка, наибольшее количество детей отмечалось в возрасте 5-7 лет, что по нашему мнению связано с изменением отношения нейрохирургов и педиатров к имеющимся ранее симптомам нарушения мочеиспускания, как к патологическим, и увеличением обращаемости детей к детским урологам. Все дети имели симптоматику неврологического дефицита в виде вялых парапарезов и параличей

Все дети получали стандартную терапию спинномозговых грыж и последующих уродинамических осложнений (таблица 4).

Таблица 4. Общие сведения о пациентах и использованных методах

лечения.

Однако основной жалобой при обращении детей в НУЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова было недержание мочи в той или иной степени выраженности (таблица 5).

34

Таблица 5. Виды недержания мочи у детей с миелодисплазией.

Дети с сочетанной патологией верхних мочевых путей из исследования были исключены.

В основную группу вошли 30 детей резистентных у стандартной терапии, которым был предложен альтернативный метод лечения – внутридетрузорное введение БТТА.

2.2. Методы обследования больных.

На амбулаторном этапе всем больным с синдромом миелодисплазии проводилась комплексное клинико-лабораторное исследование. Программа доклинического исследования проводилась в соответствии с рекомендациями Международного общества по проблеме удержания мочи у детей (ICCS).

При анализе анамнестических данных учитывались дебют заболевания, наличие сопутствующей патологии.

При сборе анамнеза акцентировали внимание на наличие позыва на мочеиспускание или его эквивалента, тип недержания мочи (императивное, рефлекторное, парадоксальная ишурия большого или малого объема, энурез)

и время полного удержания (сухой промежуток), наличие и количество остаточной мочи.

Данные общего объективного осмотра неспецифичны и могут лишь подтвердить наличие и степень выраженности дисфункции мочеиспускания. При осмотре ребенка обращали внимание на наличие:

35

послеоперационных рубцов в пояснично-крестцовой области и их состояние,

мацерацию кожи в области промежности и бедер,

месторасположение и состояние ануса (сомкнут, зияет, наличие трещин, выпадение слизистой прямой кишки),

ассиметрию ягодиц, эпительальные втяжения, оволосения кожи в люмбосакральной области,

нарушение кожной чувствительности половых органов, промежности,

парианальной области, внутренних поверхностей бедер,

ослабление или отсутствие кожно-анального рефлекса.

Таким образом, особенно важно удостовериться, что появление симптомов дисфункции мочеиспускания совпало с лечением основного заболевания.

Для исключения инфекции мочевыводящих путей, всем детям выполнялся клинический анализ мочи, при выявлении лейкоцитурии – посев на стерильность.

На современном этапе развития уронефрологии основное место в диагностике дисфункции мочевого пузыря занимают неинвазивные методы исследования, являющиеся скрининг-тестами обследования всех детей при наличии симптомов нарушения мочеиспускания. К ним относятся:

ведение «дневника мочеиспускания»,

УЗИ почек и мочевыводящих путей,

урофлоуметрия с определением остаточной мочи.

Согласно терминологии Международного общества по удержанию мочи «дневник мочеиспускания» предполагает регистрацию количества мочеиспусканий, времени появления позывов, объема выделенной мочи за одно мочеиспускание, симптомов удержания и ургентности, а также продукцию мочи в ночное время с учетом объема принятой жидкости и актов дефекации. Исследование проводилось в течение 3 дней. У детей старшего

36

возраста одновременно дифференцировали энурез и ночную полиурию, которая может быть проявлением недостаточности вазопрессина. Данные о характере мочеиспускания анализировались до проведения функциональных исследований мочевого пузыря, во время лечения и после окончания курса лечения. У детей с 4 лет анализ проводился с учетом таблицы бальной оценки синдрома ургентного мочеиспускания (Е.Л. Вишневский, 1997г.) (таблица 6).

Таблица 6 . Таблица оценки синдрома императивного мочеиспускания (ГАМП).

Ф.И.О._________________ Пол_________ Дата рождения_________

Дата заполнения________________

Суммарный балл________________

37

38

применяют в клинической практике с 1927г. доктором Rose. Следствием внедрения в медицинскую практику высокоэффективных лекарственных препаратов стало появление функциональных фармакологических проб, в частности при уродинамических исследованиях.

Вопросы изучения уродинамики в последние годы привлекают все большее внимание исследователей, так как это направление довольно перспективно. Сам термин «уродинамика» предложен D.M. Davis в 1954г. для обозначения гидродинамических явлений в мочевыводящих путях по аналогии с таковым в системе кровообращения (гемодинамика).

Для уточнения поведения мочевого пузыря и его сфинктеров в фазах накопления и опорожнения наиболее объективный и информативный метод исследования – комплексное уродинамическое исследование с предварительным ведением дневника мочеиспусканий в течение 3-4 суток.

Основные уродинамические методы исследования:

урофлоуметрия (скорость потока мочи, время мочеиспускания, объем выделенной мочи);

цистометрия (фаза наполнения);

профилометрия мочеиспускательного канала.

Для объективной оценки нарушений мочеиспускания применяют урофлоуметрию – графический метод регистрации объемной скорости потока мочи и ее изменений в процессе акта мочеиспускания. Это быстрый, недорогой и неинвазивный метод диагностики. Она позволяет оценить процесс опорожнения мочевого пузыря, который зависит от сократительной способности детрузора, влияния внутрибрюшного давления, степени открытия шейки и замыкательного аппарата мочевого пузыря, а также наличия препятствий к оттоку мочи в области шейки и в мочеиспускательном канале.

Методика проведения урофлоуметрии:

40