диссертации / 46

резервуарной функции мочевого пузыря, тонус замыкательного аппарата был снижен, отмечались признаки детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Все больные получали терапию, включающую поведенческую терапию, физиолечение, новокаиновые блокады. Холинолитическую терапию получали 54 пациента, у 6 больных из-за непереносимости холинолитиков фармакотерапия не проводилась.

На основании комплексного анализа полученных данных была выявлена принадлежность пациентов к одной из основных клинических групп:

I. В первую группу вошли 30 пациентов (50%) с синдромом миелодисплазии, имеющие уродинамические нарушения и получающие стандартную терапию М-холинолитиками (Дриптан).

II. Во вторую группу (исследования) вошли 30 детей (50%) с синдромом миелодисплазии, у которых даже комплексное лечение давало лишь временный, нестойкий эффект. В эту же группу были включены 6

детей, у которых была выявлена непереносимость холинолитиков. Длительность стандартной терапии детей из II группы составила от 6 –

12 месяцев до 15 лет, однако в этой группе детей даже комплексное лечение давало лишь временный, нестойкий эффект. У пациентов сохранялось недержание мочи (несмотря на периодическую катетеризацию) либо катетеризацию приходилось осуществлялась через 45-60 минут, что значительно ухудшало качество жизни пациентов. Кроме того, у всех больных с арефлекторно-неадаптированным мочевым пузырем имелись признаки нарушения уродинамики верхних мочевых путей и инфекционных осложнений. Поэтому с целью устранения внутрипузырной гипертензии и восстановления резервуарной функции мочевого пузыря пациентам был предложен альтернативный метод лечения – внутридетрузорное введение БТТА. Процедура проводилась с разрешения локального этического комитета Российского Национального Исследовательского Медицинского

91

Университета им. Н.И. Пирогова после заполнения родителями информированного согласия.

Сущность методики введения БТТА заключается в том, что под общей анестезией перед эндоскопической операцией внутридетрузорного введения БТТА мочевой пузырь во время цистоскопии заполняется физиологическим объемом до физиологического объема, затем оценивается состояние слизистой оболочки, наличие ее трабекулярности, характер и локализацию воспалительного процесса. Определяли количество, место расположения устье, их конфигурацию, смыкание и перистальтику. В дальнейшем переходили к внутридетрузорному введению БТТА. Следует отметить, что единственным лекарственным препаратом БТТА разрешенным в России для применения в урологии является Лантокс, производства Ланчжоусского Института Биологической продукции, Китай (ФС № 2008/289 от 30 декабря 2008 года).

Доза БТТА (Лантокса) выбиралась из расчета 5-10 ЕД на килограмм веса, но не более 150 ЕД на одну процедуру. Лечебную дозу Лантокса разводили в 5-15мл физиологического раствора (10 ЕД в 1 мл) и вводили в

20-25 точек по заднее-боковой стенке мочевого пузыря за исключением зоны треугольника Льето. У детей от 4 до 5 лет по 2,5 ЕД на каждый вкол, у детей старше 5 лет – по 5 ЕД на вкол (суммарная доза не более 150 ЕД). Для инъекции использовались иглы № 23 G, глубина инъекции не превышала 3мм. С целью профилактики инфекционных осложнений накануне и после манипуляции больной получал фосфомицинтрометамол в возрастной дозировке. Надо отметить, что ни в одном случае эндоскопического внутридетрузоного введения препарата Лантокс не было выявлено каких– либо технических сложностей или осложнений, как в по время операции, так и в послеоперационном периоде. В среднем послеоперационное пребывание пациента в стационаре составило 7 дней.

Данная терапия позволила получить стойкий клинический эффект по восстановлению эффективного объема мочевого пузыря, увеличению сухих

92

промежутков, минимизации мочевого синдрома, что связано с падением внутрипузырного давления и более благоприятной уродинамической ситуацией. Эффект стойко сохранялся от 6 месяцев до 1,5 лет, что у 21 больного позволило отказаться от пролонгированного применения М- холинолитиков.

Таким образом, анализ результатов обследования детей с уродинамическими нарушениями на фоне миелодисплазии показал необходимость разработки индивидуального плана лечения для каждого ребенка.

Обоснование лечебного алгоритма уродинамических расстройств у

детей с синдромом миелодисплазии и результаты лечения больных.

С позиции оценки состояния верхних мочевых путей, наиболее неблагоприятными вариантами нарушения уродинамики у детей с миелодисплазией являются те, что сопровождаются постоянной или интермитирующей внутрипузырной гипертензией. Именно в этой группе наиболее часто встречаются пузырно-зависимые формы пузырномочеточникового рефлюкса и мегауретера, осложняющиеся хронической болезнью почек. Стартовым методом лечения этой группы больных является перевод их на периодическую катетеризацию, параллельно используется поведенческая терапия, физиолечение, назначаются фармакопрепараты, обладающие холинолитическим действием, улучшающие гемодинамику в стенке детрузора, мембраностабилизаторы.

На первом этапе всем детям назначалась уротерапия: родителям и пациенту предоставлялась информация о сути проблемы, проводилось обучение катетеризации мочевого пузыря родителей и аутокатетеризации детей более старшего возраста, рекомендации по образу жизни – диета для предотвращения запоров, рекомендации по режиму приема жидкости, ведение дневников катетеризации – дефекации.

93

Физиотерапевтические методы воздействия имеют такое же действие на детрузор, как и М-холинолитики, улучшая кровообращение в стенке мочевого пузыря.

Также всем детям проводилась метаболическая терапия, направленная на устранение циркуляторной и тканевой гипоксии.

При наличии инфекционных осложнений мочевыводящих путей детям назначались уросептики.

При отсутствии положительного эффекта от проводимой комплексной терапии при тяжелой степени расстройств мочеиспускания, у детей младшей возрастной группы до 5 лет и у детей старше 5 лет, у которых отмечались побочные явления, требующие отмены Дриптана, с целью прерывания патологической импульсации проводилась эпидуральная блокада.

Для эпидуральной блокады использовали 2% раствор новокаина, 2% раствор тримекаина или 2% раствор лидокаина из расчета 1 мл на год жизни. Анестетик вводили в эпидуральное пространство на уровне L3-4 позвонка,

т.е в область анатомической локализации парасимпатического отдела спинального центра регуляции акта мочеиспускания. Курс лечения состоял из 1-2 разовых инъекций с интервалом 1-3 дня.

Однако продолжительного клинического эффекта у детей отмечено не

было.

Однако, ни медикаментозное лечение и стимуляция, ни симптоматические операции не дают удовлетворительных стойких результатов.

При клинической неэффективности указанных методов лечения, прежде чем перейти к хирургическим методам, таким как аугментация мочевого пузыря, операция типа Митрофанофф, возможно прибегнуть к альтернативным вариантам лечения: химической денервации. Однако используемые для этой цели фармпрепараты не дают длительного эффекта, поэтому разработка и внедрение в клиническую практику БТТА (Лантокса)

94

позволило вернуться к решению указанной проблемы уже на новом методологическом уровне.

Поэтому с целью устранения внутрипузырной гипертензии и восстановления резервуарной функции мочевого пузыря пациентам был предложен альтернативный метод лечения – внутридетрузорное введение Лантокса. Процедура проводилась с разрешения локального этического комитета Российского Национального Исследовательского Государственного Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова после заполнения родителями информированного согласия.

Данная терапия позволила получить стойкий клинический эффект по восстановлению эффективного объема мочевого пузыря, увеличению сухих промежутков, минимизации мочевого синдрома, что связано с падением внутрипузырного давления и более благоприятной уродинамической ситуацией. Эффект стойко сохранялся от 6 месяцев до 12 месяцев, что у 21 больного позволило отказаться от пролонгированного применения М-

холинолитиков.

Таким образом, лечебный алгоритм при нарушении уродинамики нижних мочевых путей у детей с миелодисплазией включает в себя: уротерапию, М-холинолитики, физиотерапевтические методы лечения, эпидуральные блокады, внутридетрузорное введение БТТА, а также коррекцию инфекционных осложнений и метаболическую терапию. Выбор метода лечения определяется наличием или отсутствием эффекта от выбранной терапии, возрастом больных (у детей младшего возраста М- холинолитики не использовались), а также наличием побочных эффектов от приема М-холинолитиков.

На основании комплексного анализа полученных данных была выявлена принадлежность пациентов к одной из основных клинических групп:

95

I. В первую группу вошли 30 пациентов (50%) с синдромом миелодисплазии, имеющие уродинамические нарушения и получающие стандартную терапию М-холинолитиками (Дриптан).

II. Во вторую группу (исследования) вошли 30 детей (50%) с синдромом миелодисплазии, у которых даже комплексное лечение давало лишь временный, нестойкий эффект. В эту же группу были включены 6 детей, у которых была выявлена непереносимость М-холинолитиков (сухость во рту, тихикардия, нарушения зрения, запоры).

Анализ результатов лечения в группе детей, получавших Дриптан

Указанную группу составили 30 детей.

После курса лечения диапазон оценок достоверно (р<0,05) уменьшился до 7-20 баллов, со средним значением 10,6±0,4 баллов. Нормального ритма катетеризации (каждые 3 часа, в промежутках между катетеризациями отсутствие потери мочи) удалось добиться у 23 (77%) больных. У остальных пациентов добиться адекватного режима катетеризации не удалось.

Отсутствие сухих промежутков при катетеризации через каждый час отмечено у 2 (6,7%) пациентов, что можно расценить как резистентность к терапии М-холинолитиками. Эти детям была выполнена эпидуральная блокада. У одного ребенка клинического эффекта удалось достигнуть после повторной эпидуральной блокады. Уродинамические показатели характеризовались нормализацией резервуарной функции детрузора в виде увеличения емкости мочевого пузыря, снижения внутрипузырной гипертензии. Затем детям была продолжена фармакотерапия и физиотерапия. Данные изменения обусловлены устранением гипервозбудимости афферентного и эфферентного звеньев сакральной парасимпатической рефлекторной дуги.

После курса лечения лейкоцитурия сохранялась у одного ребенка, что потребовало продолжения антибактериальной терапии.

У 9 детей с изначальным ПМР I ст. и 3 с ПМР II ст. на фоне лечения отмечалось исчезновение рефлюкса.

96

После курса лечения цистометрия была проведена 14 детям. При этом выявлено, что достоверно (р<0,05) вырос максимальный объем мочевого пузыря – с 85,4±12,8 до 200,3±14,3 мл (на 134%). Также увеличился объем мочевого пузыря при появлении первого эквивалента позыва – с 57,2±15,6 мл до 110,8±14,4 мл (на 93,7%). Внутридетрузорное давление достоверно снизилось с 19,7±2,4 см.вод.ст. до 13,4±1,7 см.вод. ст. (р<0,05).

Анализ результатов лечения в группе детей, получивших внутридетрузорное введение БТТА через 2 недели.

После внутридетрузорного введения БТТА в течение 3-4 дней пациенты находились на постоянном уретральном катетере, 24 (80%) ребенка в течение 7 дней принимали Дриптан в возрастной дозировке. После удаления уретрального катетера все дети были переведены на периодическую катетеризацию. При обследовании детей через 2 недели после внутридетрузорного введения БТТА, 14 (46%) больных отметили увеличение сухих промежутков и увеличение объема отведенной мочи при периодической катетеризации.

После курса лечения диапазон оценок достоверно (р<0,05) уменьшился до 13-24 баллов, со средним значением 12,3±0,6 баллов.

Цистометрия была проведена 6 детям. При этом выявлено достоверное (р<0,05) увеличение максимального объем мочевого пузыря – с 79,4±12,8 до

120,3±15,3 мл (на 33,9%). Также увеличился объем мочевого пузыря при появлении первого эквивалента позыва – с 38,4±15,6 мл до 64,6±14,4 мл (на 42,2%). Внутридетрузорное давление достоверно снизилось с 27,7±2,4 см.вод.ст. до 17,2±1,5 см.вод. ст. (р<0,05).

Анализ результатов лечения в группе детей, получивших

внутридетрузорное введение БТТА через 1 и 3 месяца.

Анализируя результаты через 1 и 3 месяца после внутридетрузорного введения БТТА следует отметить, что никакой клинической разницы мы не получили, поэтому оба эти периода объединены нами в один раздел.

97

После курса лечения диапазон оценок достоверно (р<0,05) уменьшился до 6-14 баллов, со средним значением 10,3±0,7 баллов.

Следует отметить, что у всех пациентов удалось добиться адекватного режима катетеризации мочевого пузыря.

Цистометрия была проведена 17 детям. При этом выявлено достоверное (р<0,05) увеличение максимального объем мочевого пузыря – с 79,4±12,8 до 245,3±15,3 мл (на 203%). Также увеличился объем мочевого пузыря при появлении первого эквивалента позыва – с 38,4±15,6 мл до 107,3±15,4 мл (на 179%). Внутридетрузорное давление достоверно снизилось с 27,2±2,4 см.вод.ст. до 7,4±1,3 см.вод. ст. (р<0,05).

Анализ результатов лечения в группе детей, получивших внутридетрузорное ввдение БТТА через 6 месяцев.

После курса лечения диапазон оценок достоверно (р<0,05) уменьшился до 8-22 баллов, со средним значением 16,3±0,7 баллов.

Следует отметить, что у всех пациентов удалось добиться адекватного режима катетеризации мочевого пузыря.

Цистометрия была проведена 27 детям. При этом выявлено достоверное (р<0,05) увеличение максимального объем мочевого пузыря – с 79,4±12,8 до 222,3±18,3 мл (на 180%). Также увеличился объем мочевого пузыря при появлении первого эквивалента позыва – с 38,4±15,6 мл до

96,6±15,4 мл (на 151%). Внутридетрузорное давление достоверно снизилось с

27,2±2,4 см.вод.ст. до 12,4±1,3 см.вод. ст. (р<0,05).

Через 6 месяцев после внутридетрузорного введения БТТА всем детям с наличием ПМР в анамнезе была выполнена контрольная цистография. У всех детей (13 ребенка (43%)) отмечено купирование ПМР на фоне проводимой терапии.

У двух детей отмечена лейкоцитурия резистентная к терапии уросептиками, которая потребовала назначения антибактериальной терапии.

98

Анализ результатов лечения в группе детей, получивших внутридетрузорное ввдение БТТА через 12 месяцев.

После курса лечения диапазон оценок достоверно (р<0,05) уменьшился до 12-25 баллов, со средним значением 13,6±0,7 баллов.

Следует отметить, что 23 пациентов сохранялся адекватный режим катетеризации мочевого пузыря. У 7 пациентов промежутки между катетеризациями, были сокращены, в связи с наличием симптомов упускания мочи между катетеризациями.

Цистометрия была проведена 24 детям. При этом выявлено достоверное (р<0,05) сохранение увеличения максимального объем мочевого пузыря – с 79,42±12,8 до 202,5±18,3 мл (на 155%). Появление первого эквивалента позыва – с 38,4±15,6 мл до 82,6±15,4 мл (на 115%).

Однако отмечено достоверное повышение внутридетрузорного давления с 7,4±1,3 см.вод. ст. до 18,7±4,3 см.вод.ст. (р<0,05), что потребовало назначения М-холинолитиков у 19 детей и выполнения эпидуральной блокады у 3 детей, в связи с непереносимостью М-холинолитиков. У двух детей на фоне проведенной терапии отмечено отсутствие эффекта, что потребовало повторного внутридетрузорного введения БТТА.

У двух детей отмечена лейкоцитурия резистентная к терапии уросептиками, которая потребовала назначения антибактериальной терапии.

99

ВЫВОДЫ

1.В комплексном лечении эвакуаторных нарушений мочевого пузыря у детей с миелодисплазией важнейшим условием является своевременная диагностика и оценка характера нейрогенной дисфункции, что определяет дифференцированный подход к выбору лечебной тактики. Резистентные формы нейрогенных дисфункций связанные с недостаточной резервуарной и неэффективной эвакуаторной функцией требуют применения современных методов лечения, таких как внутрипузырная химическая десимпатизация с помощью БТТА.

2.БТТА – Лантокс – является высокоэффективным пресинаптическим

блокатором М-холинорецепторов и обеспечивает стойкий клинический эффект у 100% пациентов с синдромом миелодисплазии, резистентных к стандартным методикам лечения с минимальным риском для жизни и здоровья. Применение метода внутрипузырной химической денервации позволило у большинства больных (до 80%) отложить вопрос о реконструкции спинального проводникового аппарата и полностью отказаться от операций по созданию мочевых кишечных резервуаров.

3.Основным показанием к применению данного метода лечения является невозможность восстановления эффективного объема мочевого пузыря у детей с миелодисплазией с помощью рутинных методов, таких как применение М-холинолитиков, эпидуральных, пресакральных и других видов блокад, физиотерапии и т.д.

4.Анализ результатов лечения детей с синдромом миелодисплазии показал высокую эффективность внутрипузырной хемоденерации с

помощью БТТА: сохранили эффект стойкого восстановления резервуарной функции - 60% детей, возобновили прием М-

100