диссертации / 46

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………...………………………………………………….........5

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТВАЛЕНИЕ О ТЕРАПИИ УРОДИНАМИЧЕСКИХ РАСТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ МИЕЛОДИСПЛАЗИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1.Анатомо-физиологические предпосылки развития нейрогенного мочевого пузыря у детей с синдромом миелодисплазии …………………………………………..…….………..10 1.2.Нейрофизиология мочеиспускания……………………………………………………..…11

1.2.1.Становление акта мочеиспускания……………………………………………………...11

1.2.2.Иннервация мочевого пузыря……………………………………………………….…...13

1.3.Варианты дисфункции нижних мочевых путей……………………………………….... 15

1.3.1.Нарушение уродинамики у детей с миелодисплазией…………………………………18

1.4.Диагностика нарушений мочеиспускания………………………………………………..19 1.5.Терапия нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей…………………….………22

1.6.Ботулинический токсин типа А………………………………………………………..….24

1.6.1.История изучения ботулизма и БТТА………………………………………………..…24

1.6.2.Строение БТТА…………………………………………………………………..……….26

1.6.3.Механизм действия БТТА…………………………...…………………………………..27

1.6.4.БТТА – лекарство…………………………………………………………...……………29 1.6.5.Применение БТТА в урологии…………………………………………………………..30

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1Характеристика больных……………………………………………………………..…..33

2.2Методы обследования больных ………………………………………………………....35

2.3Оценка эффективности консервативной терапии……………………………………....45

ГЛАВА III. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ……………………………..…46

ГЛАВА IV. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

4.1 Клиническая характеристика детей с синдромом миелодисплазии……………………56

2

4.2 Оценка уродинамических нарушений нижних мочевых путей у детей с синдромом миелодисплазииния ………………………………………………………………….………..59

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

5.1 Обоснование лечебного алгоритма детей НДМП на фоне синдрома миелодисплазии………………………..…………………………………………………….....65 5.2 Анализ результата лечения в группе детей, получавших Дриптан……………...........69 5.3 Анализ результата лечения в группе детей через 2 недели после внутридетрузорного введения БТТА……...……………………………………………………….………………….76

5.4Анализ результата лечения в группе детей через 1 и 3 месяца после внутридетрузорного введения БТТА……………………………………………….…………77

5.5Анализ результата лечения в группе детей через 6 месяцев после внутридетрузорного введения БТТА…………………………………………………………….……………………78

5.6Анализ результатов лечения в группе детей через 12 месяцев после внутридетрузорного введения БТТА..…………………………………………..…………….79

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….....87

ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….100

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….102

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...103

3

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БТТА – ботулинический токсин типа А ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь

ДГКБ – детская городская клиническая больница ДСД – детрузорно-сфинктерная диссинергия ЕД – единица действия МП – мочевой пузырь

НДМП – нейрогенная дисфункция мочевого пузыря НУЦ – нефроурологический центр ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое допплеровское картирование ХБП – хроническая болезнь почек ЧЛК - чашечно-лоханочный комплекс ЦНС - центральная нервная система

ЭПИК – эндоскопическая подслизистая имплантация коллагена

IR – индекс резистентности

LD – летальная доза

4

ВВЕДЕНИЕ Актуальность.

Проблема терапии детей с различными вариантами миелодисплазии является мультидисциплинарной, учитывая большую вариабельность клинических проявлений данного порока развития, однако урологическая составляющая является одной из ведущих. Это связано не только с наличием недержания мочи, как правило, сопровождающим данный порок и являющимся ведущим в снижении качества жизни больного, но и сопряжено с такими осложнениями, как инфекция мочевыводящих путей, различные варианты обструктивных уропатий и хроническая болезнь почек с исходом в хроническую почечную недостаточность [11, 20]. При лечении детей с данной патологией необходимо (с урологической позиции) решить две основные задачи: защитить мочевые пути от уродинамических и инфекционных повреждений и улучшить качество жизни пациента за счет минимизации симптомов со стороны нижних мочевых путей, связанных, в

первую очередь, с нарушением акта мочеиспускания [5, 12, 20, 78]. Стартовым методом лечения этой группы больных является перевод их

на периодическую катетризацию, параллельно используется поведенческая терапия, физиолечение, назначаются фармакопрепараты, обладающие холинолитическим действием, улучшающие гемодинамику в стенке детрузора, мембраностабилизаторы [17, 81].

Несмотря на определенные успехи этих видов лечения, родители и сами дети не всегда бывают удовлетворены их результатами, как по причине недостаточной клинической эффективности, так и вследствие побочных эффектов медикаментозного лечения холинолитиками [17].

При клинической неэффективности указанных методов лечения, прежде чем перейти к хирургическим методам – аугментация мочевого пузыря с целью создания резервуара с низким внутрипросветным давлением, операция типа Митрофанофф – возможно прибегнуть к альтернативным методам лечения: химической денервации мочевого пузыря. Внедрение в

5

клиническую практику методов химической денервации позволило отсрочить или даже избежать хирургического этапа.

Однако используемые для этой цели фармакологические препараты не дают длительного клинического эффекта, поэтому разработка и внедрение в клиническую практику ботулинического токсина типа А (БТТА) позволило вернуться к решению указанной проблемы уже на новом методологическом уровне.

Учитывая, все вышеизложенное мы сформировали следующую цель нашего исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с синдромом миелодисплазии, имеющих сопутствующие расстройства функции нижних мочевых путей.

Задачи исследования:

1.Создать экспериментальную модель денервированного мочевого пузыря с помощью БТТА с целью определения эффективности внутридетрузоной методики введения.

2.Оценить эффективность и длительность химической денервации, после внутридетрузорного введения БТТА у детей с синдромом миелодисплазии.

3.Сравнить эффективность методики химической денервации после внутридетрузорного введения БТТА с терапией М-холинолитиками.

4.На основе анализа полученных данных предложить комплексный

алгоритм лечения детей с синдромом миелодисплазии.

Научная новизна

Впервые экспериментально доказана эффективность внутридетрузорной методики введения БТТА.

Впервые в Российском здравоохранении предложены рекомендации по малоинвазивному лечению детей с синдромом миелодисплазии, имеющих сопутствующие терапевтически резистентные расстройства функций нижних

6

мочевых путей, с применением БТТА. Разработана комплексная терапию, включающая внутридетрузорное введение БТТА.

Доказано, что внутридетрузорное введение БТТА является эффективным методом лечения терапевтически резистентных расстройств функций нижних мочевых путей у детей с синдромом миелодисплазии.

Установлено, что внутридерузорные инъекции БТТА значительно улучшают качество жизни пациентов с синдромом миелодисплазии.

Практическая значимость

Разработан патогенетически обоснованный, малоинвазивный метод лечения терапевтически резистентных форм расстройств функции нижних мочевых путей у детей с синдромом миелодисплазии. Терапевтическая активность, хорошая переносимость внутридетрузорного введения БТТА обуславливают возможность применения БТТА на этапе стационарной реабилитации детей с синдромом миелодисплазии, имеющих сопутствующие терапевтически резистентные расстройства функций нижних мочевых путей.

Положения, выносимые на защиту

1.Лечение нейрогенных дисфункций мочевыводящих путей у детей

ссиндромом миелодисплазии должно быть последовательным. Терапия пациентов с нарушением акта мочеиспускания должна начинаться с уротерапии, перевода больного на периодическую катетеризацию мочевого пузыря. Выбор метода лечения определялся возрастом больного и терапевтическим ответом на применение фармакотерапии.

2.Комплексное применение периодической катетеризации мочевого пузыря, фармакотерапии, а при неэффективности внутридетрузорное введение БТТА, способствует купированию симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), воспалительных осложнений и вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

3.Метод внутридетрузорного введение БТТА может быть использован для лечения терапевтически резистентных случаев дисфункции нижних мочевых путей у детей с синдромом миелодисплазии.

7

4. Временная хемоденервация, при внутридетрузорном введении БТТА, с полным или частичным подавлением нейрональной активности, может быть достигнута с минимальным риском для здоровья пациента.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность отделения плановой хирургии и урологии Детской Городской Клинической Больницы (ДГКБ) №13 им.Н.Ф.Филатова (г.Москва), уронефрологического центра (НУЦ) ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова (г.Москва), отделения плановой хирургии и урологии-андрологии Морозовской ДГКБ (г.Москва). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургической хирургии с курсом детской урологии и андрологии Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова (РНИМУ им. Н.И. Пирогова).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (г.Москва, 2011г., 2012г. – 1 место за научную работу молодого ученого), XI Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2012г. – 1 место за научную работу молодого ученого), Всероссийском симпозиуме молодых ученых (г.Москва, 2012г.), XII научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г.Санкт-Петербург, 2013г.), III съезде детских урологом-андрологов (г.Москва, 2013г.), VIII Конгресс Российского общества урологов (г.Москва, 2013г.). Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников отделения плановой хирургии и урологии ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова. Диссертационная работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедры – д.м.н., проф. А.Ю. Разумовский) Российского национального исследовательского медицинского

8

университета им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач – к.м.н. Константинов К.В.).

Публикации

По теме диссертации было опубликовано 10 печатных работ, две из которых опубликованы в журналах рецензируемых Вышей Аттестационной Комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, экспериментальной части, результатов собственных клинических наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текстовая часть изложена на 112 страницах машинописи, иллюстрирована 19 таблицами, 33 рисунками и фотографиями, клиническими примерами. Указатель литературы содержит ссылки на 24

отечественных и 59 зарубежных источника.

9

ГЛАВА I

СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТВАЛЕНИЕ О ТЕРАПИИ УРОДИНАМИЧЕСКИХ РАСТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ МИЕЛОДИСПЛАЗИИ

1.1. Анатомо-физиологические предпосылки развития нейрогенного мочевого пузыря у детей с синдромом миелодисплазии.

Пороки развития спинного мозга и позвоночника являются одной из тяжелых форм патологии центральной нервной системы (ЦНС) детского возраста. Во многих случаях они сопровождаются выраженными неврологическими расстройствами, приводящими часто к пожизненной инвалидности больного. Большинство врожденных пороков оказывает отрицательное влияние на формирование и рост организма, они довольно часто приводят к тяжелым деформациям туловища и конечностей, а также к существенному расстройству функций внутренних органов и, особенно, к нарушению функции тазовых органов [36].

Миелодисплазия (mielos – спинной мозг, displasis – неправильное развитие органов и тканей) – понятие, которое объединило в себе пороки развития спинного мозга с типичной локализацией (чаще в пределах L1 – S5

сегментов) и широким диапазоном проявлений, от рахишизиса до скрытых, сугубо тканевых, изменений [10, 16, 17, 22, 34, 45, 60], со скрытыми или явными клиническими проявлениями, с сопутствующими нарушениями функции опорно-двигательного аппарата, органов малого таза и других систем. В литературе данная нозология также описана под термином

«синдром спинального дизрафизма» [58].

Синдром спинального дизрафизма («болезнь первичной нервной трубки») проявляется целым рядом пороков развития спинного мозга и позвоночника, среди которых, следует иметь ввиду, мальформацию Арнольда-Киари, спинномозговую грыжу, незаращение дужки позвонка,

10