диссертации / 45

Рисунок 14.

Динамика числа опухших суставов у пациентов с полиартикулярным ЮРА на фоне терапии адалимумабом

Примечания: * - Р≤ 0,05 по сравнению с фоном, ●- Р≤ 0,05 между показателями 1введение -1 месяц терапии, 1 – 3 месяца терапии

71

Рисунок 15.

Динамика DAS28 у пациентов с полиартикулярным ЮРА на фоне терапии адалимумабом

Примечания: * - Р≤ 0,05 по сравнению с фоном, ●- Р≤ 0,05 между показателями 1введение -1 месяц терапии, 1 – 3 месяца терапии

72

После 1 месяца лечения активность суставного синдрома продолжала прогрессивно уменьшаться, что подтверждено достоверным снижением по сравнению с фоном и 1 введением числа болезненных (Р<0,05) и опухших (Р<0,05) суставов, индекса экссудации (Р<0,05), числа активных суставов (Р<0,05) и DAS28 (Р<0,05). Продолжали снижаться субъективные оценки боли и активности заболевания, достоверно по сравнению с фоном и первым введением (Р<0,05). Однако количество детей с суставами без боли, без активных суставов, как и больных, не имевших опухших суставов и суставов с нарушенными функциями, не изменилось.

Оценка эффективности терапии через 3 месяца проводилась у 7 пациентов, т.к. по социальным причинам два ребенка выбыли из наблюдения. Анализ результатов показал прогрессивное достоверное снижение активности суставного синдрома по сравнению с фоном и 2 введением, в виде достоверного снижения числа болезненных (Р<0,05) и опухших суставов (Р<0,05), индексов боли (Р<0,05) и экссудации (Р<0,05), числа активных суставов (Р<0,05), числа суставов с нарушением функций (Р<0,05) и DAS28 (Р<0,05). Количество детей, не имевших болезненных, опухших, активных суставов и суставов с нарушенными функциями увеличилось по сравнению с предыдущими этапами наблюдения, однако динамика была статистически недостоверной. Было достигнуто значительное улучшение самочувствия пациентов, что подтверждено достоверным снижением показателей субъективной оценки боли и активности заболевания по ВАШ по сравнению с фоном и 2 введением (Р<0,05).

На 6 месяце наблюдения у 1 ребенка (14,3%) было зафиксировано ухудшение состояния в виде повышения активности суставного синдрома (увеличение индексов экссудации и боли, числа болезненных, активных, опухших суставов и суставов с нарушенными функциями, DAS28), отрицательной динамики со стороны лабораторных показателей активности и субъективных оценок боли и активности заболевания, субфебрильной температуры. В связи с обострением заболевания у этой пациентки была

73

проведена смена иммуносупрессивной терапии (циклоспорин А был заменен на мофетила микофенолат). Учитывая хороший ответ на терапию адалимумабом за предшествующий период наблюдения (по сравнению с исходными данными) лечение последним было продолжено.

В целом в группе активность суставного синдрома продолжала снижаться. Число болезненных, опухших, активных суставов, суставов с нарушенными функциями, DAS28, как и индексы боли и экссудации незначительно снизилось по сравнению с обследованием после 3 месяцев терапии, оставаясь достоверно ниже фоновых показателей (Р<0,05). Прогрессивно достоверно относительно исходных данных снизились показатели субъективной оценки боли и активности заболевания (Р<0,05). При этом по сравнению с 3 месяцами лечения динамика показателей клинической активности была недостоверной.

По сравнению с началом терапии значительное большинство детей, не имело болезненных (Р<0,01), опухших (Р<0,01), активных суставов (Р<0,01) и суставов с нарушенными функциями (Р<0,05), что составило 85,7%.

К 9 месяцу наблюдения у 7(100%) детей отсутствовали признаки клинической активности. У всех пациентов индексы боли и экссудации а также субъективные оценки боли и активности заболевания имели нулевые значения; отсутствовали болезненные, припухшие и активные суставы. По сравнению с обследованием после 6 месяцев терапии динамика выше указанных параметров была статистически недостоверной, однако в сравнении с фоновыми показателями достижение клинической ремиссии было статистически значимым (Р в пределах от < 0,05 до <0,001 для различных параметров).

Через 12 месяцев от начала терапии обследованы 7 пациентов. Попрежнему ни у одного больного не было болезненных, опухших и активных суставов, индексы боли и экссудации, субъективные оценки боли и активности заболевания по ВАШ имели нулевые значения. Уровень DAS28 не изменился,

74

оставаясь в пределах значений ремиссии и достоверно ниже фоновых показателей (Р<0,05).

Таким образом изменение показателей клинической активности (число болезненных суставов, индекс боли, число опухших суставов, индекс экссудации, число активных суставов, число суставов с нарушенными функциями, DAS28, субъективные оценки боли и активности заболевания по ВАШ) за весь период наблюдения (12 месяцев) у больных полиартикулярным вариантом ЮРА достоверно (Р=0,000).

III.3.2. Динамика показателей функционального статуса и качества жизни.

Перед началом терапии функциональные нарушения суставов выявлялись у всех детей 10(100%) с полиартикулярным вариантом ЮРА (рисунок №16). Половина пациентов имели ФКI и ФКII, ограничение самообслуживания (ФК III) отмечалось у 3 (30%) детей и два пациента (20%) с полиартикулярной формой нуждались в постоянной посторонней помощи, самостоятельно не передвигалась (ФК IV).

Рисунок 16. Распределение больных по функциональным классам на фоне терапии адалимумабом

75

Снижение качества жизни пациентов было обусловлено как активным суставным синдромом, сопровождавшимся функциональной недостаточностью, так и наличием «старых» контрактур. Относительно невысокие показатели CHAQ в группе в целом были обусловлены предшествующей, в том числе антицитокиновой терапией.

Динамика показателей функционального статуса и индекса качества жизни больных полиартикулярным вариантом ЮРА, получавших терапию Адалимумабом, представлена в таблице №12 и рисунке №17.

76

Таблица12. Динамика функциональных нарушений и качества жизни больных с полиартикулярным вариантом ЮРА, получавших

(χr2 =29,722, v=6, Р=0,000)

Примечания: * - Р<0,05, ** - Р <0,01, *** - Р<0,001 по сравнению с фоном ●- Р<0,05, ●●- Р <0,01, ●●●- Р<0,001 между показателями 1введение – 1 месяц терапии, 1 месяц – 3

месяца терапии

77

После первого введения адалимумаба в целом в группе число суставов с нарушенными функциями и показатели индекса CHAQ снизились незначительно, число активных суставов достоверно (Р<0,05) уменьшилось.

После 1 месяца наблюдения число суставов с нарушенными функциями продолжало снижаться (статистически незначимо); достоверно снизились относительно фона показатели индекса CHAQ (Р<0,05), что в первую очередь было обусловлено уменьшением числа активных суставов ((Р<0,05) относительно исходных данных и 1-го введения). Количество детей с функциональными нарушениями оставалось неизменным, однако изменилось распределение пациентов по функциональным классам. Вдвое уменьшилось количество пациентов в группах ФКIII и ФКIV. Доля пациентов без значимых функциональных нарушений (ФКI и ФКII) возросла до 77,8%. Необходимо отметить, что пациенты с наиболее выраженной положительной динамикой относились к группе детей с ранним артритом.

Через 3 месяца терапии адалимумабом было достигнуто значительное улучшение функционального статуса пациентов, за счет уменьшения числа активных суставов и суставов с нарушенными функциями ((Р<0,05) относительно исходных данных и после 1 месяца лечения адалимумабом). К 3 месяцу наблюдения два пациента (28,57%) не имели функциональных нарушений. Показатели индекса CHAQ продолжали прогрессивно достоверно снижаться в сравнении с исходными данными (Р<0,05). Пациентка, имевшая ФКIV выбыла из наблюдения на этом этапе исследования, остальные не имели значимых функциональных нарушений (ФКI и ФКII).

При обследовании на 6 месяце наблюдения количество активных суставов, суставов с нарушенными функциями и индекс CHAQ в группе в целом продолжали снижаться, оставаясь достоверно ниже фоновых показателей (Р<0,05). Показатели качества жизни достигли популяционной нормы. Количество пациентов без суставов с нарушенным функциями возросло до 57,14% ((Р<0,05) по сравнению с исходными данными)). У одной пациентки

79

отмечалось ухудшение функционального статуса (ФКIII) и качества жизни на фоне обострения заболевания.

К 9 месяцу терапии адалимумабом число суставов с нарушенными функциями и показатели качества жизни уменьшилось незначительно по сравнению с 6 месяцем наблюдения, оставаясь достоверно ниже фоновых (Р<0,05), количество активных суставов достигло нулевых значений. Количество детей без суставов с нарушенными функциями осталось прежним. У пациентки, имевшей отрицательную динамику по функциональным показателям на 6 месяце наблюдения, было зафиксировано улучшение качества жизни, уменьшилось количество активных суставов и суставов с функциональными нарушениями. Одна пациентка (14,28%) имела ФКII, остальные (85,71%) - ФКI.

Через 12 месяцев лечения исследуемые показатели индекса CHAQ не изменились, оставаясь достоверно ниже исходных (Р<0,05). Распределение пациентов по функциональным классам осталось прежним, по сравнению с 9 месяцем наблюдения. Число суставов с нарушенными функциями статистически недостоверно снизилось по сравнению с результатами обследования на 9 месяце терапии, оставаясь достоверно ниже фоновых значений (Р<0,05). За 12 месяцев лечения исчезли суставы с нарушением функций у 5 пациентов (71,42%), у одной пациентки (14,28%) количество суставов с нарушением функций снизилось более чем в 2 раза. У одной пациентки (14,28%) количество суставов с функциональными нарушениями на терапии адалимумабом не изменилось. Данной пациентке адалимумаб назначался в связи с развитием анафилактоидной реакции на инфликсимаб, и не ожидалось значимого изменения функционального статуса на фоне лечения адалимумабом.

Таким образом изменения количества суставов с нарушенными функциями за весь период наблюдения (12 месяцев) у больных полиартикулярным вариантом ЮРА достоверно (Р=0,000). При проведении временного анализа отмечено, что число суставов с нарушенными функциями

80