диссертации / 45

Как видно из рисунка №9 после 1 введения адалимумаба хороший ответ был получен у 1(7,7%) пациента, у (4)30,8% - удовлетворительный. После первого месяца терапии хороший ответ зафиксирован у 3(23,1%) больных, удовлетворительный – у 7(53,8%). Через 3 месяца наблюдения 7 (70%) пациентов имели хороший ответ на терапию, остальные 30% - удовлетворительный. К 3 месяцу лечения у 50% детей показатели DAS28 соответствовали ремиссии. К 6 месяцу наблюдения хороший эффект был у 6(66,7%) детей, удовлетворительный – 3(33,3%) пациентов. Показатели DAS28, соответствующие ремиссии имели 5 детей (55,5%). К 9 месяцу не было эффекта от терапии у 1 ребенка (11,1%), удовлетворительный эффект отмечался у 1 (11,1%) пациента, 7(77,8%) детей имели хороший ответ на лечение. На 12 месяце наблюдения отсутствовал эффект от лечения у одного ребенка (11,1%). Отсутствие ответа на терапию у этого ребенка можно расценивать как нивелирование эффекта адалимумаба начиная с 9 месяца терапии. У 8 детей был зафиксирован хороший ответ на терапию. Показатели ремиссии на 9 и 12 месяцах лечения наблюдались у 7(77,8%) и 8(88,9%) соответственно.

Рисунок 9. Эффективность адалимумаба у больных с системным вариантом ЮРА по критериям оценки

EULAR

61

III.2.5.2. Эффективность терапии Адалимумабом по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (ACR-pedi).

Эффективность терапии адалимумабом у больных с системным вариантом ЮРА также оценивалась по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (ACR-pedi) (рисунок №10).

Рисунок 10. Эффективность лечения адалимумамом у больных системным вариантом ювенильного ревматоидного артрита по критериям ACR-pedi

Как видно из рисунка №10 после первого 1-го введения адалимумаба у большинства пациентов отчетливого улучшения не было. Сколь-нибудь значимый эффект от терапии был зарегистрирован после 2-го введения препарата (через 1 месяц от начала терапии). После 1 месяца наблюдения у 5(38,4%) пациентов наблюдалось 30% улучшение показателей СОЭ, субъективной оценки боли и болезни по ВАШ, индекса качества жизни, числа активных суставов, суставов с нарушенными функциями. По критериям ACRpedi 50- и 70% улучшение было зафиксировано у 2(15,4%) соответственно. К 3 месяцу терапии 50% улучшение наблюдалось у 6(60%) больных и 70% улучшение - у 4(40%). Через 6 месяцев лечения 70% улучшение было зарегистрировано у 6(66,7%) детей, в равных долях (11,1%) было отмечено

62

отсутствие эффекта, 30% и 50% улучшение по критериям ACR-pedi. На 9 месяце наблюдения соотношение пациентов по ответу на терапию адалимумабом не изменилось. К 12 месяцу лечения у большинства пациентов (7(77,8%)) сохранялось 70% улучшение, 50% улучшение сохранялось у одного ребенка (11,1%), не было эффекта у 1 ребенка (11,1%). Отсутствие ответа на терапию у этого ребенка на 9 и 12-м месяцах наблюдения можно расценивать как нивелирование эффекта адалимумаба.

III.2.6. Динамика дозы ГКС у больных с системным вариантом ЮРА на фоне терапии Адалимумабом.

Динамика дозы ГКС у больных с системным вариантом ЮРА представлена в таблице №10. В момент назначения адалимумаба 12 (92,3%) больных с системной формой ЮРА получали глюкокортикостероиды. Один ребенок с системным вариантом ЮРА не получал стероидную терапию. Назначение адалимумаба в момент обострения, позволило в его случае воздержаться от применения глюкокортикостероидов. Динамика снижения дозы ГКС за весь период наблюдения (12месяцев) достоверна (Р=0,000). Доза ГКС снижалась неравномерно в зависимости от клинической и лабораторной активности. Достоверное снижение дозы ГКС было зафиксировано через 3 месяца лечения адалимумабом (Р<0,05). На 6-м и 9-м месяца наблюдения сохранялось прогрессивное достоверное снижение дозы ГКС ((Р<0,05) относительно фона и предыдущих этапов обследования). Через 12 месяцев терапии доза ГКС в группе была достоверно ниже исходных значений.

63

Примечания: * - Р<0,05, ** - Р <0,01, *** - Р<0,001 по сравнению с фоном

●- Р<0,05, ●●- Р <0,01, ●●●- Р<0,001 между показателями 1 введение – 1 месяц терапии, 1 месяц – 3

месяца, 3-6 и 6-9 месяцев терапии

64

Для нас представляла интерес разница в возможности снижения дозы ГКС в группах с ранним и поздним системным артритом. Изначально средняя доза ГКС в подгруппе с ранним артритом была вдвое выше, чем в группе с поздним артритом (0,73±0,14 мг/кг/сут). Один ребенок в этой подгруппе не получал стероидную терапию. Назначение адалимумаба в момент обострения позволило в его случае воздержаться от применения глюкокортикостероидов. Снижение дозы ГКС у пациентов с ранним системным ЮРА было начато уже после первого введения адалимумаба в связи с быстрым ответом на терапию. В течение всего периода наблюдения доза ГКС прогрессивно снижалась, к 12 месяцу наблюдения всем детям с ранним системным артритом преднизолон был отменен (рисунок №11). В подгруппе с поздним артритом снижение дозы ГКС было начато после 3 месяцев лечения. С 6-го по 9 месяц наблюдения дозы в подгруппах с ранним и поздним артритом были близки. Однако к 12 месяцу терапии отменить преднизолон удалось у 75% больных. У одной пациентки с поздним системным артритом на фоне низкой дозы ГКС возникло обострение, что потребовало смены биологического препарата на 12 месяце наблюдения .

Рисунок11. Динамика дозы ГКС в подгруппах с ранним и поздним системным артритом на фоне терапии адалимумабом

65

В подгруппе с ранним системным ЮРА увеличение числа детей, не получавших стероидную терапию было зафиксировано с 3-го месяца лечения. В дальнейшем количество детей без стероидной терапии постепенно увеличивалось до 100%. В подгруппе с поздним системным артритом, несмотря на более низкие исходные дозы ГКС, отменить преднизолон у части пациентов удалось лишь к 9 месяцу терапии Адалимумабом. К 12 месяцам наблюдения количество детей без стероидной терапии не изменилось и составило 75% (рисунок №12).

Рисунок 12. Количество детей без стероидной терапии за 12 месяцев наблюдения на

фоне лечения адалимумабом

Таким образом назначение адалимумаба у детей с ранним системным ЮРА позволило значительно снизить суммарную дозу и продолжительность применения ГКС, у большинства детей с поздним артритом отменить проводимую стероидную терапию.

66

III.3. Динамика показателей активности заболевания у больных с полиартикулярным вариантом ЮРА.

III.3.1. Динамика показателей клинической активности заболевания.

Динамика показателей клинической активности у больных с полиартикулярным вариантом ЮРА на фоне терапии адалимумабом представлена в таблице №11 и рисунках № 13-15.

Как и при системном варианте заболевания, уже после первого введения препарата отмечалось снижение активности суставного синдрома, что подтверждено достоверным уменьшением числа болезненных суставов (Р<0,05), индекса боли (Р<0,05), индекса экссудации (Р<0,05), числа активных суставов (Р<0,05), DAS28 (Р<0,05), что сопровождалось улучшением самочувствия пациентов. Достоверно снизилась субъективная оценка боли (Р<0,05), динамика субъективной оценки активности заболевания была недостоверной. Количество опухших суставов и число суставов с нарушением функций снизилось незначительно. При этом число пациентов, не имевших болезненных, опухших, активных суставов и суставов с нарушенными функциями не изменилось.

Несмотря на хороший ответ на терапию адалимумабом, один пациент выбыл из наблюдения после первого введения препарата по социальным причинам.

67

Таблица11. Динамика показателей активности суставного синдрома у больных с полиартикулярным вариантом ЮРА на фоне терапии адалимумабом

(χr2 =28,688, v=6, Р=0,000)

Примечания: * - Р<0,05, ** - Р <0,01, *** - Р<0,001 по сравнению с фоном ●- Р<0,05, ●●- Р <0,01, ●●●- Р<0,001 между показателями 1введение -1 месяц терапии, 1 месяц – 3

месяца терапии

69

Рисунок 13.

Динамика числа болезненных суставов у пациентов с полиартикулярным вариантом ЮРА на фоне терапии адалимумабом

Примечания: * - Р≤ 0,05 по сравнению с фоном, ●- Р≤ 0,05 между показателями 1введение -1 месяц терапии, 1 – 3 месяца терапии

70