диссертации / 44

исследования, включающие развернутый анализ крови, биохимические показатели, среди которых использовали наиболее информативные –

«короткоживущие» белки плазмы крови, такие как альбумин г/л (Алб.),

преальбумин мг/л (Преалб.), а так же С-реактивный белок мл/л (СРБ) [4, 189] и инсулиноподобный фактор роста – I нг/мл (ИФР-I), который был исследован у пациентов основной группы.

Биохимические показатели в крови, в том числе исследование уровня плазменных белков в сыворотке крови (альбумин, преальбумин, СРБ)

проводили колориметрически-фотометрическим и хроматографическим методами; Уровень инсулиноподобного фактора роста-I (ИФР-I)

определяли хемилюминесцентным иммуноферментным методом;

Учитывались интраоперационные данные: операция в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, интраоперационные осложнения, продолжительность искусственной вентиляции легких до- и

после операции, длительность пребывания в ОРИТ, основные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, длительность пребывания в стационаре после операции.

ИВЛ проводили с помощью аппаратов «Bear-750vs», «Babylog-8000» с

использованием триггеров, увлажнением и согреванием воздуха и использованием вирусно-бактериальных фильтров («Pall», «Portex»).

Основным режимом ИВЛ была вентиляция, контролируемая по давлению.

С целью седации и аналгезии в течение 1-х суток всем больным после операции на фоне ИВЛ проводилась инфузия пропофола (диприван ЭДТА)

в дозе 5-7 мг/кг/час. В течение 2 суток п/о все дети получали кортикостероиды в дозе 2-3 мг/кг/день по преднизолону. После наложения системно-легочного анастомоза с первых послеоперационных суток назначался гепарин в дозе 100 ЕД/кг/сутки в целях профилактики тромбоза шунта. Всем пациентам в стационаре, в основном, в послеоперационном периоде, проводилась инотропная поддержка одним из катехоламинов

(допамин, добутамин, адреналин) или их сочетанием. Инфузию препаратов

51

ПГЕ1 проводили в центральную вену. Во всех группах больных для профилактики желудочно-кишечных кровотечений использовали в/в

форму омепразола (Лосек, АстраЗенека, Великобритания) в дозе 2-4 мг/кг

всутки. Антибиотикопрофилактика проводилась, в основном,

цефалоспоринами II-IV поколений (в зависимости от характера операции,

тяжести состояния, сопутствующего фона и принятого в отделении в соответствии со схемой ротации антибиотиков протокола).

Таким образом, в основной группе 12-ти пациентам потребовалось до операции проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в связи с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью на фоне декомпенсации порока – все пациенты I подгруппы. До операции 15 (10%) пациентов получили инфузию катехоламинов (допамин и/или адреналин, мкг/кг/мин),

20 (13,4%) потребовалась инфузия простагландинов (Вазапростан ;

Шварц Фарма) [57, 153]. Баллонная атриосептостомия [163] была проведена 14 (9,4%) пациентам.

Медикаментозная терапия, получаемая пациентами основной группы

до госпитализации и при поступлении в стационар, представлена в таблице 7.

сердечной недостаточности препаратами дигиталиса и мочегонными до

52

госпитализации в КХО проводилась 20 (19,4%) пациентам I подгруппы и 3

(6,5%) - II подгруппы, что коррелировало с преобладанием тяжелых вариантов врожденных пороках сердца, преимущественно в I подгруппе детей.

Радикальная коррекция ВПС у пациентов основной группы была выполнена в I подгруппе пациентов в 76,6% случаев, у 91,3% детей из II

подгруппы. Операции в условиях искусственного кровообращения (ИК) и

холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол» выполнены у 71,1%

детей. Распределение пациентов по группам в зависимости от выполненных оперативных вмешательств представлено в таблице 8.

Таблица 8 Распределение пациентов основной группы в зависимости от

выполненных оперативных вмешательств.

В раннем послеоперационном периоде состояние у всех пациентов расценивалось как, тяжелое, соответствовало перенесенному оперативному вмешательству. В течение 1-х суток всем больным после операции проводилось ИВЛ, применялись седативные препараты

(фентанил, пропофол (диприван ЭДТА) или ГОМК). Средняя продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде составила 22 часа в диапазоне от 3 до 408 (n=1) часов. Длительность ИВЛ была достоверно

(р=0,035) больше у пациентов I группы, по сравнению с II группой.

Течение раннего послеоперационного периода было осложненным у

27,5% от всех наблюдаемых детей основной группы, преимущественно у пациентов I подгруппы. Наиболее часто развивалась острая сердечная недостаточность (табл. 9).

53

Таблица 9 Осложнения в раннем послеоперационном периоде

(основная группа).

* от всего количества обследуемых детей.

Продолжительность пребывания пациентов основной группы в палате интенсивной терапии и реанимации была достоверно (р<0,05) больше у пациентов I подгруппы, в сравнении с II подгруппой, медиана составила 3

дня (2-37 (n=1)) и 1 день (1-59 (n=1)) соответственно. Продолжительность пребывания детей в стационаре так же была достоверно больше в I

подгруппе, медиана составила 14 (5-47) дней и 12 (4-34) дней соответственно.

2.3 Диетологические методы исследования.

Нутритивная поддержка пациентов основной группы.

Дооперационный период.

В дооперационный период все новорожденные дети находились в стационаре. После проведенного комплексного обследования,

включающего оценку нутритивного статуса (НС), стабилизации показателей гемодинамики, энтеральное питание начинали в среднем на 2-

е сутки пребывания в отделении (от 1 до 2 дней) смесями на основе глубокого гидролиза белка, 18 (12,1%) пациентов получили только парентеральное питание (глюкозо-солевые растворы) и по потребности

54

парентеральное питание с включением аминокислот. Глюкоза вводилась в

виде 10% раствора с объемной скоростью 0,3-0,5 г/кг/час под контролем концентрации глюкозы в крови. В последующие сутки концентрация раствора глюкозы увеличивалась на 2-2,5% в сутки под контролем гликемии (максимальная доза глюкозы составляла 20 г/кг/сут = 80

ккал/кг/сут). Для парентерального питания новорожденных использовали только растворы кристаллических аминокислот («Аминовен Инфант», «Фрезениус Каби»). Стартовая доза раствора вводимых аминокислот составляла 0,5-1 г/кг/сут с увеличением ее в каждые последующие сутки на

0,5 г/кг/сут (максимально до 3 г/кг/сут). Объем, характер и продолжительность инфузионной терапии, зависело от типа врожденного порока сердца, а так же от имеющихся нарушений функций жизненно важных органов, возраста больных и другого [86]. Нутритивная поддержка осуществлялась на фоне инфузии катехоламинов у 8% пациентов,

простагландинов (Вазапростан ; Шварц Фарма) [58] у 10,7% детей периода новорожденности.

У пациентов с 1 месяца до 3 лет на догоспитальном этапе, после установления диагноза проводили физикальное обследование, обращая внимание на состояние кожных покровов и видимых слизистых, тургора тканей, наличие отеков, учитывая вид ВПС с оценкой нутритивного статуса. При сборе анамнеза уделялось внимание жалобам, обращалось внимание на характер получаемой диеты (преобладающее количество детей вскармливалось по стандартным принятым в России схемам),

наличие сопутствующей патологии, затрудняющей вскармливание,

медикаментозную терапию. При выявленных изменениях (при z-индексе от -2δ до -3δ и более) осуществлялась коррекция рациона, давались рекомендации по питанию, при наличии средней и тяжелой степени гипотрофии использовались специализированные смеси для энтерального питания.

55

Это легко усваиваемые, изо/гипоосмолярные, гипоаллергенные,

сбалансированные по основным питательным нутриентам, обогащённые триглицеридами со средней длиной цепи смеси. Всем этим требованиям в полной мере отвечали смеси: «Альфаре» («Нестле» Швейцария), «Нутрилон Пепти ТСЦ (гастро)» («Nutricia» Нидерланды), а для детей старше 12 месяцев использовалась смесь «Пептамен Юниор» («Нестле» Швейцария). Они представляют собой полноценные элементные диетические смеси на основе глубокого гидролизата сывороточного белка

(85% короткоцепочечных пептидов/15-20% свободных аминокислот),

обогащенных среднецепочечными триглицеридами (ТСЦ) – 50-70%,

микроэлементами, карнитином, таурином, с минимальным количеством антигенов, с отсутствием глютена и лактозы, благодаря чему, хорошо усваиваются и переносятся, в том числе в условиях нарушенной функции желудочно-кишечного тракта. Осмолярность готовых к употреблению смесей составляет 217/190/285 мОсм/л соответственно, а утилизация белка приближается к таковой при грудном вскармливании.

Смесь фирмы «Нестле» (Швейцария) «Пептамен Юниор» для энтерального кормления впервые применялась у пациентов с врожденными пороками сердца старше 12 месяцев. Энергетическая плотность смеси составляет 1,0 ккал/мл, это позволяло при меньшем объеме жидкости обеспечить суточную потребность пациентов в нутриентах, что является важным для детей с данной патологией.

Указанная смесь содержит 70% жиров в виде СЦТ, для переваривания которых не требуется эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы, что в определенных случаях будет иметь преимущество – снижение риска ухудшения состояния при использовании длинноцепочечных насыщенных жирных кислот (дети с высоким риском развития синдрома мальабсорбции, хилоторакса, после операции Фонтена и т.п.).

56

Учитывая повышенные потребности у детей с ВПС, на фоне недостаточности кровообращения II-III степеней расчет калорийности питания проводился: 120-140 ккал на кг массы тела. Питательная ценность рациона постепенно достигалась: более концентрированным разведением стандартной адаптированной смеси, вскармливанием двумя видами смесей одной фирмы - изготовителя, при этом одна из смесей была на основе глубокого гидролиза белка. Так же, повышение суточного калоража достигалось более ранним введением прикорма (с 4 месяцев жизни) в виде каш, творога при отсутствии аллергических реакций. В результате необходимого ограничения жидкости при недостаточности кровообращения высокой степени, применяли смеси на основе глубокого гидролиза белка, при отказе ребенка от вскармливания данными смесями

(в связи с их органолептическими свойствами), комбинировали с адаптированными молочными смесями, содержащими наименьшее количество натрия (безлактозными или низколактозными смесями), при отсутствии аллергии.

Учитывая тот факт, что грудное молоко является полноценным

«природным» питанием для детей, обладает антибактериальными свойствами, снижает частоту острых заболеваний, некротизирующего энтероколита, иммунно-опосредованных заболеваний [47] так же использовали данный вид вскармливания. При верификации у пациентов гипотрофии различной степени в рационе, в зависимости от возраста,

использовали обогатители грудного молока, смеси на основе глубокого гидролиза белка, раннее введение продуктов прикорма, матерям давались рекомендации по диете. Способ вскармливания (зонд, через соску и т.п.)

каждого ребенка определяли строго индивидуально, учитывая особенности конкретного ребенка и существующие сопутствующие проблемы (синдром срыгивания и рвот, синдром мальабсорбции, сенсибилизация к белкам коровьего молока и так далее).

57

При анализе фактического питания при поступлении дети периода новорожденности (n=29) в связи с критическим состоянием,

гемодинамической нестабильностью, терапией ПГЕ1 энтеральной нагрузки не получали, 11 (7,4%) пациентов в связи с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, 4 (2,7%) больных с гастро-эзофагальным рефлюксом, 2 (1,3%) с вторичной дисахаридазной (лактазной) недостаточностью – получали лечебную диету. Дети от 1 месяца до 3 лет в зависимости от возраста получали грудное молоко и/или адаптированные молочные смеси,

специализированные лечебные смеси с продуктами прикорма по выше изложенной методике.

Послеоперационный период.

В раннем послеопрационном периоде всем детям назначалась инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы), а так же по потребности парентеральное питание с включением растворов аминокислот. По возможности стремились в более ранние сроки перейти к энтеральному питанию. Средняя продолжительность парентерального питания составила 4+2 дня, преимущественно использовалось в I-

подгруппе. Жировые эмульсии не применялись, в связи с высоким риском жировой тромбоэмболии.

Всем детям проводилось ИВЛ, антибиотикотерапия; инфузия катехоламинами - 89,3% пациентов.

В зависимости от возраста и вида назначаемого продукта для энтерального питания все дети основной группы были разделены на подгруппы А и Б (табл. 10).

58

Таблица 10

Распределение пациентов в зависимости от возраста и получаемой НП в послеоперационный период.

По типу диагнозов и варианта получаемой смеси дети распределились

следующем образом (табл. 11).

Таблица 11 Распределение пациентов основной группы в зависимости от типа

диагноза и получаемой смеси для энтерального питания (n=149).

Характеристика смесей для энтерального питания представлена в таблице 12,13.

Тактика ведения пациентов предусматривала раннее начало энтерального питания. Кормление полуэлементными смесями в I

подгруппе детей начинали со 2-х суток после операции (2-4 сутки), во II

59

подгруппе с 1-х суток (1-2 сутки): А-подгруппа полуэлементная смесь, Б-

подгруппа – стандартная адаптированная кисломолочная смесь (табл. 10),

под контролем показателей гемодинамики, газообмена, функционирования ЖКТ.

Изначально использовали 50% концентрацию смесей (1/2 мерная ложка смеси разводилась на 30 мл воды), к 5-6-м суткам от оперативного вмешательства поэтапно переходили на введение смеси нарастающей энергоценности, достигая рекомендованной концентрации 0,67-1 ккал/мл в зависимости от возраста. Концентрация разведения смесей,

продолжительность их применения зависели от состояния ребенка

(учитывая тип ВПС), функционирования желудочно-кишечного тракта,

вида выполняемого оперативного вмешательства. Таким образом, к 5-м

суткам все дети получали преимущественно энтеральное питание (табл.

15). В последующем дети в зависимости от возраста постепенно переводились на индивидуально подобранную диету, включающую адаптированную лечебную смесь и/или грудное молоко, продукты прикорма, диету из натуральных продуктов (пациенты старше 1 года).

Нутритивная поддержка в периоперационном периоде представлена в таблице 15.

В связи с органолептическими особенностями полуэлементных смесей у детей до 12 месяцев к 5-м послеоперационным суткам приходилось частично или полностью осуществлять замену полуэлементной смеси на соответствующую возрасту адаптированную

(«Нутрилон или НАН комфорт», гипоаллергенную) или специальную смесь (безлактозную, обогащенную бифидобактериями), грудное молоко.

У детей старше года постепенно вводили овощные, мясные блюда и фруктовое пюре.

ЭП осуществляли, в зависимости от возраста, через назогастральный зонд и/или per os в объеме 2 мл/кг каждые 3 часа в первый день питания с последующим увеличением разового объема на 2-3 мл/кг каждый

60