диссертации / 44

ацианотическими и составил в среднем 17,2 +/-3,2 мкг/л, 48.7.0 +/-4,6 мкг/л

соответственно [81]. Dündar B. с соавторами опубликовал в 2000 году [84]

результаты, подтверждающие положительную корреляцию между низким уровнем насыщения кислородом и уровнем ИФР-I в сыворотке крови, что указывало на гипоксемию, и могло быть независимым фактором,

способствующим задержке роста.

Есть работы, показывающие изменение концентрации ИФР-I у

пациентов с ВПС после оперативного вмешательства. Так в исследовании

Soliman AT и др. уровень ИФР-I увеличился с 46,8 ± 29 мкг/л до 77,3 ± 47,6

мкг/л после оперативного вмешательства [180]. Согласно публикации

Surmeli-Onay O. перед операцией, уровень сывороточной концентрации ИФР-I был ниже у детей с ВПС в сравнении с контрольной группой. В

послеоперационном периоде при динамическом наблюдении (в течение первого года) отмечалось увеличение массы тела и роста, что коррелировало с повышением уровня ИФР-I и, по мнению авторов, явилось лучшим доказательством улучшения нутритивного статуса [188].

В отечественной литературе отсутствуют публикации, посвященные использованию ИФР-I в оценке и диагностике питательной недостаточности у детей с ВПС, и исследования в данной области не проводились.

***

В заключение хотелось бы сказать, что проблемы дооперационной задержки физического развития у детей с ВПС, организация именно периоперационного ведения, включая нутритивную поддержку, поиск новых маркеров для оценки нутритивного статуса у данных пациентов в настоящее время являются актуальными. В современной отечественной кардиохирургии это не освещено и явилось целью нашего исследования.

41

ГЛАВА 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

ИМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Общая характеристика обследуемых пациентов.

Висследование включены 227 пациентов в возрасте от 0 суток (постконцептуальный возраст 38 и более недель) до 3 лет с врожденными пороками сердца, оперированных в отделении кардиохирургии и интенсивной терапии (руководитель – д.м.н., профессор Ильин В.Н.),

Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова

(главный врач – к.м.н. Константинов К.В.) в период с октября 2011 по март 2013 года.

Критериями включения являлись: 1) информированное согласие родителей пациента на участие в исследовании; 2) возраст от 0 суток (постконцептуальный возраст 38 и более недель) до 3 лет; 3) наличие врожденного порока сердца. Критериями исключения из группы исследования являлось: 1) наличие врожденных наследственных заболеваний (наследственные болезни обмена веществ, генетические заболевания, характеризующиеся задержкой физического развития); 2)

сочетанные врожденные пороки развития, способствующие задержке физического развития.

В основной группе наблюдалось 149 пациентов с врожденными пороками сердца, поступивших за период с марта 2011 года по март 2013 года. Группу сравнения составили 78 пациентов с врожденными пороками сердца, поступившие в кардиохирургическое отделение за период с марта по декабрь 2011 года, которым до операции нутритивная поддержка в амбулаторных условиях не проводилась.

При поступлении в стационар все пациенты основной и контрольной групп были разделены на подгруппы соответственно возрасту на момент операции (рис. 2):

42

1.Пациенты в возрасте от 0 суток до 12 месяцев (подгруппа I);

2.Пациенты в возрасте от 1 года до 3 лет (подгруппа II).

По возрасту и массе тела при рождении группы детей были сравнимы между собой: медиана возраста и массы тела при рождении составили в основной группе: подгруппа I (n=103) - 36 дней (0-346,0), 3,3 кг (3,15-4,36

кг) соответственно; в подгруппе II (n=46) - 515,0 дней (342,0-1030,0), 3,320

кг (2,16-4,0 кг) соответственно; в группе контроля: подгруппа I (n=62) 37

дней (1-339,0), 3,19 кг (2,27-4,28 кг), в подгруппе II (n=16) - 489,0 дней

(384,0-1060,0), 3,26 (2,15-4,36 кг). Распределение всех обследованных детей представлено на рис. 2

Рисунок 2. Распределение обследованных детей по группам.

Всего обследовано 227 детей

(2011-2013 г.г.)

В основной группе из 149 пациентов 85 (57%) были лицами мужского пола и 64 (43%) женского. 48 пациентов (32,2%) были госпитализированы в периоде новорожденности, 101 пациент в возрасте от

1 месяца до 3 лет. Среди новорожденных медиана возраста на момент операции составила 15 дней (от 3 до 30 дней). Медиана возраста пациентов на момент первой госпитализации) составила 144 дня (от 0 дня до 1030

дней), медиана веса – 6,090 кг (от 2 до 16,4 кг). Среди основных диагнозов преобладали: транспозиция магистральных сосудов n=28 (18,8%), 8%

составили наиболее тяжелые пороки сердца, такие как атрезия трехстворчатого клапана, общий артериальный ствол и другие. Медиана

43

срока пребывания детей в стационаре составила 10 суток с диапазоном от 5

до 76 (n=1) суток.

I-ю подгруппу составили 103 (69,1%) пациента с ВПС, среди которых

56,3% были госпитализированы с критическими пороками сердца периода новорожденности. Среди них: 27,2% с транспозицией магистральных артерий, 13,6% - коарктацией аорты, 4,8% - атрезией легочной артерии и другими (рис. 3). Состояние детей расценивалось как крайне тяжелое у

3,1%, тяжелое у 37,7% и средней степени тяжести у 59,2%. У 91% детей отмечались цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, одышка в покое, резко усиливающаяся при физической нагрузке, снижение аппетита,

слабость.

Во II-ю подгруппу вошли 46 (30,8%) детей, 43 (28,8%) из которых выполнена радикальная коррекция ВПС. Среди диагнозов преобладал дефект межжелудочковой перегородки (32,6%) - (рис. 4). Состояние пациентов данной группы расценивалось как тяжелое у 21,7%, средней степени тяжести (78,2%). Наиболее тяжелым состоянием проявлялись тетрада Фалло (6,5%), атрезия трехстворчатого клапана (6,5%). Наиболее распространенными жалобами были: одышка в покое, усиливающаяся при физической нагрузке, сниженный аппетит, слабость, утомляемость,

сниженная прибавка в весе.

Распределение по виду пороков сердца в данных группах представлено на рисунке 3,4.

44

В группе контроля из 78 пациентов в подгруппах так же преобладали мальчики (в I-й подгруппе – 58%, во II-й – 56,25%). В периоде новорожденности были госпитализированы 31 пациент (39,7%), 47 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет. Среди новорожденных медиана возраста на момент операции составила 17 дней (от 2 до 30 дней). Медиана возраста пациентов (на момент первой госпитализации) составила 106,5 дня (от 0

дня до 1060 дней), медиана веса – 4,570 кг (от 2 до 13,5 кг). Среди основных диагнозов так же преобладали: транспозиция магистральных сосудов n=18 (23%), 6,4% составили наиболее тяжелые пороки сердца,

такие как общий артериальный ствол и другие. Медиана срока пребывания детей в стационаре составила 15 суток с диапазоном от 7 до 90 суток.

Состояние детей расценивалось как тяжелое у 56,4% и средней степени тяжести у 43,6% в I-подгруппе, во IIподгруппе у всех пациентов состояние расценивалось как средней степени тяжести.

Дети контрольной группы, поступившие в период с марта по декабрь

2011 года, обследованы по стандартному плану, включающему оценку клинических данных, физического развития, лабораторных показателей.

Дети основной группы наблюдались в период подготовки к операции амбулаторно в среднем 3+0,5 месяца, весь период пребывания в стационаре, и далее проводилось катамнестическое наблюдение после выписки в декретированные сроки (через 2+0,5 и 6+0,5 месяцев после операции).

Физическое развитие детей основной группы с группой контроля

сравнивалось при поступлении в стационар.

Характеристика наблюдаемых групп по типу ВПС, полу и среднему возрасту представлена в таблице 6.

Во всех группах диагнозы подтверждались проведением эхокардиографического и рентгенологического исследований, а в некоторых случаях (8,7%) с использованием ангиографического

45

исследования. В обеих группах преобладали пациенты с ВПС с гиперволемией (обогащением) малого круга кровообращения (табл. 6).

Наибольший процент (65,8%) из 149 пациентов основной группы составили дети с ВПС с обогащением МКК. Среди них 26 (26,5%) детей с полной транспозицией магистральных артерий (ТМА), 25 (24,5%) –

дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) без стеноза легочной артерии, 9 (9,2%) – двойным отхождением магистральных артерий от правого желудочка так же без стеноза легочной артерии (ДОМА от ПЖ),

7 (7,1%) детей – с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП), 38 (38,8%) другие ВПС (общий артериальный ствол, единственный желудочек сердца, открытый артериальный проток, перерыв дуги аорты,

общий открытый атривентрикулярный канал). Состояние детей расценивалось как крайне тяжелое у 3,1%, тяжелое у 37,7% и средней степени тяжести у 59,2%. У 44,9% детей отмечались цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. Наиболее распространенными жалобами были: одышка в покое, резко усиливающаяся при физической нагрузке,

снижение аппетита, слабость, низкая прибавка в весе.

Группу пациентов с ВПС с обеднением МКК составили 33 (22,1%)

пациента. Наиболее тяжелым состоянием проявлялись атрезия легочной артерии 1,2 типов (9,0%) при интактной межжелудочковой перегородки,

Тетрада Фалло (18,2%), атрезия трехстворчатого клапана (6%). Данные ВПС в 96,9% случаев сопровождались артериальной гипоксемий.

Оставшиеся пациенты - 18 (12,1%) – это дети с коарктацией аорты.

В группе сравнения так же преобладали дети с ВПС с гиперволемией МКК – 33 (42,3%). Среди диагнозов от всех наблюдаемых пациентов

(n=78) преобладали: ТМА – 20 (25,6%) детей; ДМЖП 15 (19,2%).

46

2.2. Клинические, инструментальные и биохимические методы

исследования.

Всем детям основной и контрольной группы было проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование.

Для оценки нутритивного статуса у обследуемых детей основной группы, на фоне проводимой энтеральной нагрузки и медикаментозной поддержки, а также эффективности выбранного питания определяли соматометрические, биохимические показатели при поступлении в стационар до операции, на 2-е и 5-е сутки послеоперационного периода, а

так же оценивали физическое развитие через 2+0,5 и 6+0,5 месяцев после операции. Уровень инсулиноподобного фактора роста-I (ИФР-I)

определяли при поступлении в стационар до операции, на 2-е и 5-е сутки послеоперационного периода и через 6+0,5 месяцев после операции.

Пациентам контрольной группы коррекция нутритивного статуса в дооперационный период не проводилась, определение соматометрических,

биохимических показателей было выполнено при поступлении в стационар.

С момента поступления в отделение у каждого ребенка основной группы в до- и послеоперационном периоде методика клинического наблюдения включала:

демографические данные: возраст, пол;

клинические данные: мониторировались показатели гемодинамики,

оценивалась степень недостаточности кровообращения, потребность в баллонной атриосептостомии [168], потребность в терапии ПГЕ1 [58, 158], потребность в медикаментозной терапии НК и ИВЛ; особенности терапии до госпитализации ребенка в специализированный стационар.

Осмотр ребенка и физикальное обследование выполнялось по общепринятой методике.

49

соматометрические данные: рост, масса тела, индекс массы тела,

окружности средней трети плеча (ОП), расчет мышц плеча, толщина кожно-жировых складок [11]. Рост определялся общепринятым способом с помощью сантиметровой ленты и ростомера. Взвешивание пациентов проводилось утром натощак в одно и то же время на медицинских весах [27]. На уровне средней трети плеча (нерабочей)

левой согнутой руки проводили измерения окружности плеча (см).

Калиперометрию проводили с помощью калипера (производство Россия)

в 4-х стандартных точках: на уровне средней трети плеча над бицепсом и трицепсом, на уровне нижнего угла правой лопатки и в правой паховой области на 2 см выше середины пупартовой связки. При оценке белкового нутритивного статуса пациента использовались следующие характеристики: показатель КЖСТ в сочетании с величиной окружности середины плеча и расчета мышц окружности плеча [19]. Для оценки

данных антропометрии использовались центильне таблицы

(нормограммы) [201], так же для оценки физического развития детей использовалась программа «Eurogrowth версия 2.0.0», рекомендованной Европейской ассоциацией детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPHAN) [102]. Как среднее значение мы расценивали соответственно принятым в России рекомендациям - отклонение показателя от среднего значения в пределах +δ (или значение z-индекса

(z-score) от -1 до+1; как развитие ниже среднего - от -2δ до -1δ (z-score

от -2 до -1); низкое - менее -2δ (z-score менее -2).

стандартные инструментальные исследования включали:

электрокардиограмму, эхокардиографическое исследование,

рентгенологическое исследование – проводились по общепринятой в стационаре методике;

Для более детального представления о состоянии нутритивного статуса пациентов, с целью выявления риска развития и своевременной

коррекции в дооперационный период проводили лабораторные методы

50