диссертации / 44

кишечным осложнениям, в том числе некротизирующему энтероколиту, во время инициирования или продвижения энтерального питания.

Мальнутриция является общим у детей с СГЛС после I стадии паллиативного лечения. Это связанно с более сложным послеоперационным течением и дисбалансом между системным и легочным кровотоком. При регулировке этих факторов, использование парентерального питания и высокой калорийности энтерального питания привело к улучшению питания. «Агрессивность» парентерального и энтерального лечебного питания может помочь снизить распространенность задержки роста у детей с СГЛС [121].

Протокол (алгоритм) энтерального кормления таких детей в послеоперативном периоде был разработан в Бостонском Детском Госпитале

(США) и предложен для стандартизации практики в междисциплинарной команде. Использование этого алгоритма, по данным американских коллег,

явилось безопасным и эффективным средством инициирования и продвижения энтерального питания у детей с HLHS в промежутке между следующим этапом паллиативного лечения [63, 80].

Оптимальное назначение питания может быть невозможным, из-за многих осложняющих факторов у пациентов с ВПС (см. таблицу 2). Кроме того, нормализация роста и развития не может быть возможной и реалистичной в короткие сроки у таких детей.

1.5 Определение тактики вскармливания.

Нутритивная поддержка, энергетические потребности.

По данным литературы [123, 182] нутритивная поддержка должна рассматриваться как часть рутинной помощи для детей с заболеваниями сердца. В настоящее время не существует общих принципов для коррекции нутритивного статуса у детей с ВПС. Оптимальная нутритивная поддержка должна обеспечить достаточное количество энергии и белка не только для предотвращения дефицита основных нутриентов, но и для восстановления

31

дефицита веса и роста согласно генетическому потенциалу. Техника

нутритивной поддержки может варьировать от специализированных смесей,

добавок, способов кормления (назогастральное кормление или гастростомия и т.п.).

Потребности в продуктах питания (в основном энергии и белка) у

пациентов с ВПС больше, чем рекомендовано физиологически по возрасту и

весу, а объем жидкости ограничен в связи с сердечной дисфункцией. Вот поэтому питание у этих пациентов при физиологических нормах, на грудном молоке или смеси, может приводить к их недоеданию и его последствиям.

Стратегии кормления зависят от возраста, типа порока сердца,

гемодинамических нарушений, хирургического вмешательства, и

нутритивного статуса.

Во многих работах [28, 49, 99, 126] показано, что детям с ВПС необходимо высокоэнергетическое питание в периопреративном периоде:

около 120% -130% калорий от рекомендуемой суточной потребности с

учетом возраста пациента, используя средне долженствующий вес, а не фактический вес, для расчета. Несколько исследований показали, что лишь

140-200 ккал/кг в сутки позволяют догнать рост у некоторых пациентов с выраженным дефицитом роста. Введение этого числа калорий было обеспечено только посредством использования 24 - часового назогастрального или дуоденального кормления [123,134,155,176,202].

Для ребенка с ХСН, рекомендуют медленное введение пищи с высокой

калорийностью - 1 ккал/1 мл. Потребление калорий может быть увеличено за

триглицеридов) [20, 94]. Однако Menon G. и Poskitt EM обнаружили, что кормление детей с низким нутритивным статусом высокоэнергетическими смесями, может стимулировать термогенез и увеличить метаболическую

32

неэффективность [149]. Слишком быстрое увеличение питательной поддержки может ухудшить течение ЗСН и может вызывать такие осложнения, как сердечная недостаточность, нарушение сердечной проводимости, или аритмию, связанную с электролитным и минеральным сдвигом (высокая гипокалиемия, гипофосфатемия, гипомагниемия,

гипокальциемия). Перекармливание и транзиторное ожирение у некоторых детей могут привести к повышенному риску замедления роста мозга или неблагоприятному хирургическому исходу [123, 124]. Поэтому, необходимо создание четкого алгоритма по вскармливанию данной когорты детей.

Потребность в основных макро- и микронутриентах у детей с ВПС.

У детей с ВПС грудного и раннего возраста в до- и послеоперационном периодах в настоящее время нет отработанных методик нутритивного обеспечения с учетом потребностей больных в протеине, энергии и других макро- и микронутриентов.

В работах Lundell KH (1997г.), Van den Berghe G. (2001г.) было установлено, что дети с ВПС имеют более низкие уровни глюкозы и повышенный уровень секреции инсулина, возможно, связанные с более высоким уровнем циркулирующих катехоламинов. Это повышает вероятность того, что у больных ВПС может быть хроническая гипогликемия, которая объясняет их усталость во время кормления. В

данных исследованиях показано, что максимальное окисление глюкозы у доношенных новорожденных и детей в возрасте до 2 лет не превышает 13

мг/кг в минуту, т.е. потребность в углеводах у таких детей составляет 18 г/кг в день, а для тяжелобольных детей, авторы рекомендуют потребление глюкозы ограничить до 5 мг/кг в минуту (7,2 г/кг в сутки), минимальное потребление аминокислот - от 1 г/кг мышечной массы в день, до не более 2

г/кг мышечной массы тела [141, 197]. Однако в литературе существует дискуссия об азотистом балансе или потреблении белка у детей с ВПС:

33

чтобы избежать чрезмерного печеночного метаболизма белка и почечной нагрузки, предлагается предел 3,5 г/кг в сутки белка, дополнительная потребность в энергии выше 120 ккал/кг в сутки при «идеальной» массе тела к росту. Что возможно осуществить при использовании специализированных смесей с достаточно низким содержанием белка, и высокой калорийностью,

в том числе у детей старше 1 года [123, 127].

Потребности в жирах так же различны. Для энтерального питания,

предлагается использовать 1-1.5 г/кг в сутки, с постепенным увеличением до

7-8 г/кг в сутки - для детей раннего возраста, и до 3-4 г/кг в сутки для детей старшего возраста. Для парентерального питания - 0,5 г/кг в день, постепенно увеличивая до 4-5 г/кг в сутки, из которых 2% -3% калорий должно приходиться на линолевую кислоту, с мониторингом уровня триглецеридов.

Рекомендуемый объем жидкости в сутки у пациентов с ВПС, для 1-10 кг: 100 мл/кг; для 10-20 кг: 1000 мл + 50 мл/кг на каждый килограмм свыше 10

кг; более 20 кг: 1500 мл + 20 мл/кг на каждый килограмм свыше 20 кг. Для новорожденных: 150 мл/кг в день, с ограничением жидкости при ЗСН [116,127,151].

Энтеральное питание при ВПС.

Энтеральное вскармливание - всегда предпочтительнее, чем

парентеральное, если не нарушена функция желудочно-кишечного тракта.

По данным литературы дети с ВПС с хорошим нутритивным статусом и

сбалансированной гемодинамикой должны вскармливаться перорально:

новорожденные и дети раннего возраста - грудным молоком или стандартной смесью. При этом необходимо контролировать вес каждые 2-3 дня, и при появлении каких-либо клинических признаков сердечной недостаточности,

связанных с кормлением (усталость, одышка, кашель) или нарушений пищеварения (срыгивания, рвота, метеоризм), должны вводиться коррективы в алгоритм ведения таких пациентов. Детям с ВПС, которые недоедают или у

которых ограничен пероральный прием пищи или ниже 80%

34

энергетических потребностей, рекомендуют переводить на специализированное питание [125].

Нутриенты оказывают трофические влияния на энтероциты в полости кишечника. Полиамины, содержащиеся в пище, являются природными факторами роста и используются для быстро делящихся клеток кишечника.

Несмотря на парентеральное питание, происходит атрофия кишечных ворсинок, возможно потому, что в парентеральном питании нет глутамина -

важного компонента для нормального функционирования кишки.

Транслокация бактерий и эндотоксина из кишечника возможно связаны с полиорганной недостаточностью, и может усугубляться, если слизистая кишечника атрофировалась из-за недоедания или отсутствия пищи[3,24,116].

Таким образом, преимущества энтерального питания заключаются в том, что оно является более удобным, дешевым, более полным, чем парентеральное; растяжение желудка снижает физические усилия, и также оно минимизирует атрофию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и сохраняет и поддерживает его иммунологическую функцию, и

предотвращает бактериальную транслокацию, эндотоксинемию, и

полиорганную недостаточность у тяжелобольных детей. Это позволяет увеличить потребление калорий и улучшает усвоение питательных веществ.

Есть работы, показывающие положительный результат от своевременно начатой энтеральной поддержки - улучшение нутритивного статуса,

сокращение времени искусственной вентиляции легких, снижение риска инфицирования, улучшение заживления ран, снижение смертности у критически больных пациентов [125, 127].

Таким образом, по данным зарубежной литературы протоколы нутритивной поддержки новорожденных и детей после 1 года с ВПС рекомендуют использовать высокоэнергетические смеси (1 ккал/мл) или стандартные смеси, обогащенные - декстрином мальтозы и/или с модульной

35

липидной формулой или смесью мальтодекстрина и липидов. Их осмолярность может быть между 126 и 280 мОсм/л [60,181].

Недостаток в том, что доставка необходимых питательных веществ в килокалориях снижается, а увеличение калорийности может увеличить дыхательный коэффициент, если все калории добавляются в виде полимера глюкозы. Поэтому должна проводиться тщательная оценка в назначении

таких смесей, поскольку они могут привести к недостаточной вентиляции

или потери калорий из-за чрезмерного использования дыхательных мышц

[51,149,187].

Под парентеральным питанием понимают введение необходимых организму питательных веществ, минуя желудочно-кишечный тракт,

непосредственно в кровь, путем катетеризации периферических и магистральных сосудов. В практике применяют полное и частичное

парентеральное питание [16, 33, 107].

Парентеральное питание рекомендуется назначать только при:

нефункционирующем желудочно-кишечном тракте; при невозможности

энтерального доступа; если необходимое количество энергии не может быть получено при ЭП; при наличии недостаточного сердечного выброса;-

нестабильности жизненных функций; при лечении высокими дозами

инотропных препаратов; при низкой периферической перфузии [63,127,146].

Однако следует помнить, что никакое сбалансированное по основным ингредиентам полное парентеральное питание не может полностью обеспечить организм ребенка необходимым пластическим материалом, что приводит к развитию дефицита субстратов, требующихся для регенерации кишечного эпителия: глутамина, кетоновых тел, ацетоацетата и бетагидроксибутирата, образующихся в кишечнике при физиологическом пищеварении [16,18]. Кроме того, создание полного покоя кишечнику приводит к снижению активности всех пищеварительных ферментов,

пищеварительный тракт - кровь - ткани организма и атрофическим изменениям в слизистой [24]. Длительное применение парентерального питания связано с холестазом, о чем свидетельствует гипербилирубинемия и повышение трансаминаз [146], гепатоцеллюлярным некрозом, а в далеко зашедших случаях, заболеванием печени или циррозом печени.

Энтеральное питание, таким образом, следует начинать как можно скорее, даже если только в качестве трофики, чтобы свести к минимуму риск нарушения функции печени [46].

Таким образом, адекватное питание у детей в периоперативный период с ВПС и сердечной недостаточностью является непростой задачей. Стратегии кормления зависят от возраста, типа порока сердца, гемодинамических нарушений, хирургического вмешательства, и нутритивного статуса пациента. Внимание к проблемам питания, организованный подход к темпам,

времени и типу питания, является необходимым.

1.6 Методы оценки нутритивного статуса и его регуляторов обмена.

Многие исследования опубликовали различные варианты для оценки нутритивного риска - развития вторичной недостаточности питания у госпитализированных детей, разрабатывались различные педиатрические оценки нутритивного риска, как методы простой и быстрой клинической оценки риска истощения. Они состояли из вопросника для сбора данных о питании, статуса ребенка в связи с высоким риском заболевания, вопроса о том нужна ли большая, серьезная операция, рационе питания и недостаточности питания, трудности кормления, потере веса или плохом прибавлении массы тела, субъективной клинической оценки, и желудочно-

кишечной толерантности.

В педиатрии предложено много оценок нутритивного статуса детей, но до сих пор общего соглашение получено так и не было [74, 113, 114].

37

Считается, что при оценке состояния питания необходимо использовать анализ анамнестических, соматометрических, клинических и лабораторных

данных [13]. Точная оценка состояния питания у детей с ВПС является

очень важной и комплексной. У детей с тяжелыми пороками сердца ситуация

более сложная из-за больших изменений массы тела - обусловлено потерей жидкости, чаще всего на фоне проводимой диуретической терапии [114].

Текущие рекомендации Европейского общества по клиническому питанию и обмену веществ (ESPEN) и Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) не дают критерии оценки недостаточного питания или риска развития

нутритивной недостаточности у детей с ВПС [127].

Классическая антропометрия, включающая измерение массы тела,

длины тела, окружности головы, окружность плеча (ОП) и толщина кожных складок, является наиболее доступной, недорогим и не инвазивным методом

для оценки нутритивного статуса у детей с ВПС [31,99,145].

Для новорожденных и детей до 24 месячного возраста, измерение длины голени это еще один из возможных способов измерения линейного роста, он

состоит из измерения длины от пятки до колена (knemometry) [106].

Непрямая калориметрия, включая детей в критическом состоянии, так же обеспечивает не инвазивные и надежные измерения фактических расходов энергии и дыхательного коэффициента (ДК). Оценка затрат энергии позволяет определить метаболическое состояние пациента и позволяет

коэффициент является нутритивным параметром, важным в определении перекорма и недоедания. ДК свыше 1 указывает на переедание или перекорм

[116].Когда измерения энергетических потребностей не доступны,

используются калорические уровни, основанные на оценке энергетических

затрат для этого веса [105, 123]. Для косвенного суждения о наличии

38

питательной недостаточности авторы предлагают проведение

калиперометрического исследования. С этой целью наиболее часто измеряются кожно-жировые складки над трицепцом, бицепсом, над подвздошной остью [13].

Наряду с соматометрическими методами используются критерии лабораторной диагностики - использование короткоживущих белков плазмы крови (преальбумин, трансферрин и др.), позволяющие выявить расстройства

питания и оценить эффективность назначения нутритивной поддержки [115].

В последние годы вырос значительный интерес к изучению потенциальной клинической значимости инсулиноподобного фактора роста-I (ИФР-I) и ИФР-связывающего белка в оценке питания больных и в

Инсулиноподобный фактор роста– I (Соматомедин С) был открыт в 1978

году. Представляет собой биологически активный протеин, образуемый,

главным образом в печени и мышцах, являющийся важнейшим эндокринным посредником действия соматотропного гормона. Он обеспечивает обратную связь с гипоталамусом и гипофизом по соматотропной оси: от уровня ИФР-I

в крови зависит секреция соматотропин-рилизинг-гормона и соматотропного гормона [22, 137, 192]. Его биологический период полураспада в сыворотке крови лишь несколько часов. Действия ИФР-I могут быть разделены на быстрые метаболические эффекты и пролонгированные - стимулирующие рост [119]. Референсные значения для детей с 0 до 12 месяцев составляют 28-

131 нг/мл, для детей с 1 года жизни до 3 лет – 49-327 нг/мл

[55,78,87,88,100,154,169].

Инсулиноподобный фактор роста-I играет центральную роль в процессах регуляции клеточного роста и дифференцировки. Этот факт подтверждается многими исследованиями, в которых показана достоверная

39

корреляция ИФР-I с параметрами роста ребенка раннего возраста. По мнению ученых, именно ИФР-I является своеобразным медиатором,

реализующим влияние белка на рост ребенка. Доказано, что голодание резко снижает концентрацию ИФР-I у взрослых; у детей с нарушенным питанием наблюдается быстрый рост ИФР-I в период реабилитации. Снижение потребления белка у здоровых детей приводит к быстрому снижению концентрации ИФР-I. При назначении им эффективной нутритивной поддержки имеет место незамедлительное реагирования уровня ИФР-I в

сторону увеличения [26, 73, 108, 109, 140, 188].

Помимо этого, оценка уровня ИФР-I используется при ожирении,

определение его концентрации помогает избежать переедания пациентов и его последствия, для мониторинга белкового статуса у детей с синдромом короткой кишки, получающих парентеральное питание [178].

В современной литературе имеются данные по изучению ИФР-I в

качестве маркера мышечной массы тела у детей с выраженной задержкой массо-ростовых показателей при различных соматических заболеваниях.

Например, при кистозном фиброзе, уровень ИФР-I в сыворотке коррелирует с мышечной массой тела [173]. Снижение мышечной массы тела может нарушить дыхательную функцию, тем самым ухудшить клинический исход для этих пациентов, таким образом, определение ИФР-I служит маркером для выявления пациентов группы риска при данной нозологии. В другом исследовании у детей с кистозным фиброзом сниженный уровень ИФР-I

отражал замедленные темпы роста [161].

С 1996 года ведутся работы по изучению данного показателя для оценки нутритивного статуса у детей с врожденными пороками сердца [54].

Исследования [81,135], показывают, что у детей с врожденными пороками сердца, наиболее важным фактором, влияющим на уровень ИФР- I является цианоз. Так в работе Dinleyici EC с соавторами у детей именно с цианотическими пороками уровень ИФР-I был значительно ниже, чем с

40