диссертации / 44

опыте одного специализированного центра и находятся под влиянием «культуры» как больницы, так и определенных врачебных коллективов.

Выявление факторов риска, оценка и необходимая коррекция нутритивного статуса на сегодняшний день в нашей стране в алгоритм обследования детей с данной патологией не входит, а это, в свою очередь, затрудняет ведение данных пациентов в послеоперационный период. В связи с отсутствием на практике единого подхода к оценке расстройств питания, своевременной коррекции у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца в периоперационном периоде настоящая работа является актуальной для педиатрии, детской кардиологии и кардиохирургии.

Целью нашего исследования было оптимизировать методику клинического питания детей раннего возраста с врожденными пороками сердца на основании оценки нутритивного статуса и разработать методы диетической коррекции в до- и послеоперационном периодах.

Работа проводилась в период с 2011 по 2013 г. в кардиохирургическом отделении ДКГБ № 13 им. Н.Ф. Филатова и основана на результатах клинического наблюдения, обследования и хирургического лечения 227

пациентов в возрасте от 0 суток (постконцептуальный возраст 38 и более недель) до 3 лет с врожденными пороками сердца, представленных в двух подгруппах основной и контрольной групп. В настоящей работе пациенты были разделены на подгруппы соответственно возрасту: пациенты в возрасте от 0 суток до 12 месяцев (подгруппа I); пациенты в возрасте от 1 года до 3 лет (подгруппа II). В основной группе наблюдалось 149 пациентов с врожденными пороками сердца, поступивших в кардиохирургическое отделение за период с марта 2011 года по март 2013 года. Группу сравнения

составили 78 пациентов с врожденными пороками сердца, поступившие за период с марта по декабрь 2011 года, которым до операции нутритивная поддержка в амбулаторных условиях не проводилась. По возрасту и массе тела при рождении группы детей были сравнимы между собой: медиана

121

возраста и массы тела при рождении составила в основной группе:

подгруппа I (n=103) - 36 дней (0-346,0), 3,3 кг (3,15-4,36 кг) соответственно;

в подгруппе II (n=46) - 515,0 дней (342,0-1030,0), 3,320 кг (2,16-4,0 кг)

соответственно; в группе контроля: подгруппа I (n=62) 37 дней (1-339,0), 3,19

кг (2,27-4,28 кг), в подгруппе II (n=16) - 489,0 дней (384,0-1060,0), 3,26 (2,15-

4,36 кг). В обеих группах преобладали пациенты с ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения.

Дети основной группы наблюдались в период подготовки к операции амбулаторно в среднем 3+0,5 месяца, весь период пребывания в стационаре,

и далее проводилось катамнестическое наблюдение после выписки в декретированные сроки (через 2+0,5 и 6+0,5 месяцев после операции).

Дети контрольной группы, обследованы по стандартному плану,

включающему оценку клинических данных, физического развития,

лабораторных показателей.

Физическое развитие детей основной группы с группой контроля

сравнивалось при поступлении в стационар.

У детей основной группы, соматометрические, биохимические показатели определяли при поступлении в стационар до операции, на 2-е и

5-е сутки послеоперационного периода, а так же оценивали физическое развитие через 2+0,5 и 6+0,5 месяцев после операции. Уровень инсулиноподобного фактора роста-I (ИФР-I) определяли при поступлении в стационар до операции, на 2-е и 5-е сутки послеоперационного периода и через 6+0,5 месяцев после операции. Пациентам контрольной группы

определение соматометрических, биохимических показателей было

выполнено при поступлении в стационар.

«Eurogrowth версия 2.0.0». В качестве критериев (среднее значение) мы расценивали соответственно принятым в России рекомендациям -

отклонение показателя от среднего значения в пределах +δ (или значение z-

индекса (z-score) от -1 до+1; как развитие ниже среднего - от -2δ до -1δ (z- score от -2 до -1); низкое - менее -2δ (z-score менее -2).

В качестве маркеров нутритивной недостаточности так же определяли биохимические показатели, среди которых использовали наиболее информативные – «короткоживущие» белки плазмы крови, такие как альбумин г/л (Алб.), преальбумин мг/л (Преалб.), а так же С – реактивный белок мл/л (СРБ) и инсулиноподобный фактор роста – I нг/мл (ИФР-I).

Биохимические показатели в крови, в том числе исследование уровня плазменных белков в сыворотке крови (альбумин, преальбумин, СРБ)

проводили колориметрически-фотометрическим и хроматографическим методами. Уровень инсулиноподобного фактора роста-I (ИФР-I) определяли хемилюминесцентным иммуноферментным методом.

При оценке нутритивного статуса у пациентов с ВПС основной группы впервые использовали ИФР-I (соматомедин С). Он играет центральную роль в процессах регуляции клеточного роста и дифференцировки. Этот факт подтверждается многими исследованиями, в которых показана достоверная корреляция ИФР-I с параметрами роста ребенка раннего возраста. По мнению ученых, именно ИФР-I является своеобразным медиатором,

реализующим влияние белка на рост ребенка. Доказано, что голодание резко снижает концентрацию ИФР-I у взрослых, у детей с нарушенным питанием наблюдается быстрый рост ИФР-I в период реабилитации. Снижение потребления белка у здоровых детей приводит к быстрому снижению концентрации ИФР-I. При назначении им эффективной нутритивной поддержки имеет место быстрое повышение уровня ИФР-I [140, 188]. В

настоящее время ИФР-I широко применяется у пациентов с разной нозологией (синдром короткой кишки, ожирение и т.д.) для оценки питания и

123

в контроле нутритивной поддержки. В отечественной литературе отсутствуют публикации, посвященные использованию ИФР-I в оценке и диагностике питательной недостаточности у детей с ВПС, и исследования в данной области не проводились.

Всвязи с выявленным низким уровнем физического развития при поступлении у детей контрольной группы, которые амбулаторно вскармливались по стандартным принятым в России схемам использовали диетологические методы для пациентов основной группы в периоперационном периоде.

Вдооперационный период анализ изучаемых параметров в

контрольной группе, выявил статистически достоверно (p<0,05), низкий уровень физического развития при поступлении у 38,4% детей. Пациенты данной группы амбулаторно вскармливались по стандартным принятым в России схемам. Эти данные позволили в основной группе пациентов еще на этапе подготовки к оперативному вмешательству выявлять пациентов группы риска с z-индексом показателей физического развития <-2, и, по возможности, устранять факторы, ухудшающие физическое развитие детей с ВПС (вид ВПС, наличие и степень СН, прием мочегонных препаратов,

дигиталиса, дисфункцию ЖКТ и т.п.).

Учитывая повышенные потребности детей с ВПС в макро-,

микронутриентах, а так же энергии, особенно при наличии у них недостаточности кровообращения, дефицита питания разной степени оценку НС и его коррекцию, рекомендации по питанию (вид, способ и т.д.),

начинали проводить на амбулаторном этапе. При наличии средней и тяжелой степени гипотрофии у данных пациентов использовались специализированные смеси для энтерального питания, в том числе у детей в возрасте от одного года жизни до трех лет.

Так, показатели физического развития детей основной группы,

поступающих для коррекции ВПС, удалось улучшить в 1,8 раза. При

124

поступлении в отделение среди пациентов основной группы всего 22,8% от общего числа обследованных больных имели Z-индекс (Z-score) для массы тела <-2SD, 11,4% детей - Z-индекс (Z-score) рост/возраст <-2SD и Z-индекс

(Z-score) ИМТ/возраст <-2SD у 18,7%, т.е. у преобладающего большинства

(76,6%) от всех обследуемых детей основной группы показатели физического развития соответствовали возрастным нормам. Надо отметить, что при использовании соматометрических методов исследования в дооперационном периоде больший процент (7,4%) детей от общего количества наблюдаемых с низким уровнем физического развития был зафиксирован среди детей от 0 до года, в сравнении с пациентами от 1 года до 3 лет. Это можно объяснить тем,

что дети данной возрастной группы поступали в более тяжелом состоянии, в 46,6% были госпитализированы в периоде новорожденности с

«критическими» ВПС.

Во многих работах [71, 152, 195] показано, что большинство детей с ВПС, особенно с тяжелой степенью сердечной недостаточности, пороками с большим лево-правым шунтом – до 50-55,9% имеют выраженную задержку физического развития. Многие из них переносят корректирующие операции на сердце в период интенсивного роста. В настоящем исследовании оценка соматометрических показателей у обследуемых детей в обеих группах с разными видами ВПС, показала, что для детей с обогащением МКК (p<0,05)

был характерен наиболее низкий уровень физического развития, по сравнению с другими наблюдаемыми пациентами.

Для более детальной оценки нутритивного статуса и эффективности проводимой нутритивной поддержки в дооперационном периоде у больных были использованы не только клинические, но и биохимические методы исследования с определением концентрации общего белка, альбумина, СРБ, а

у пациентов основной группы - преальбумина, ИФР-I. Анализ лабораторных данных показал, что в целом у пациентов основной и контрольной групп,

показатели общего анализа крови были в пределах возрастных норм.

125

В основной группе больных незначительное уменьшение концентрации общего белка, альбумина, преальбумина, и повышение уровня С-реактивного белка статистически достоверно (p<0,05) отмечено у пациентов I подгруппы поступивших в более тяжелом состоянии в сравнении с детьми II подгруппы и имеющих при поступлении наиболее низкий уровень физического развития. При сопоставлении биохимических показателей с таковыми в группе сравнения, статистически достоверно (p<0,05), более высокие показатели общего белка, альбумина, низкий уровень СРБ отмечены у подгрупп, находящихся на специализированной нутритивной поддержке.

Результаты исследования показали, что выявление факторов,

предрасполагающих к развитию нарушений нутритивного статуса,

своевременная коррекция и мониторинг, важны не только в диагностическом плане, но так же необходимы для первичной профилактики, особенно у пациентов, проходящих корректирующие операции в период интенсивного роста, а некоторые из них – многоэтапное лечение. Это еще раз подтверждает эффективность и необходимость назначения нутритивной поддержки детям с ВПС до проведения оперативного вмешательства, что позволяет улучшить их состояние.

Особый интерес представляло определение уровня ИФР-I. Несмотря на отставание в физическом развитии ряда детей основной группы (18,7%),

выявленном при анализе соматометрических исследований, при комплексной оценке показателей белкового спектра крови недостаточность питания в дооперационном периоде была выявлена у 11,3% от всех обследованных детей. Однако, концентрация ИФР-I у 52 (34,9%) детей от всех была ниже возрастной нормы. Одним из объяснений этому является возможное влияние артериальной гипоксемии при наличии ВПС, что согласуется с данными HP Leite, 2001 [135]. Надо сказать, что данных об исследованиях ИФР-I

(изменения уровня концентрации в плазме крови) у детей с ВПС на сегодняшний день в литературе недостаточно, однако наши показатели

126

совпали с работой Kerpel-Fronius Е. и др. [122], в которой так же зафиксировано уменьшение концентрации инсулиноподобного фактора роста-I в плазме у детей с мальнутрицией и с врожденными пороками сердца.

У обследованных детей основной группы для оценки состояния пищевого статуса, адекватной нутритивной поддержки, а также оценке ее эффективности в послеоперационном периоде (в динамике) определяли соматометрические и биохимические показатели. Проведенные клинико-

лабораторные исследования показали, что из соматометрических показателей у всех детей статистически достоверно (p<0,05) снижалась только масса тела.

Это объясняется тем, что все дети, вне зависимости от типа ВПС, имеют ограничения по вводимой им жидкости (мл/кг/сут), получают мочегонную терапию. На вторые сутки после операции у всех пациентов с ВПС основными клинико-лабораторными проявлением гиперкатаболической реакции было снижение (р<0,05) уровня плазменных белков в 1,2+0,1 раза, в

том числе и ИФР-I, повышение концентрации СРБ. Наиболее выраженные нарушения обмена веществ были выявлены у пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. На фоне раннего начала энтерального питания с использованием специализированных продуктов у наблюдаемых детей к 5-м суткам после операции и к моменту выписки из стационара соматометрические показатели оставались стабильными, а в отдельных случаях имели тенденцию к повышению. Так же отмечено значимое нарастание концентраций плазменных белков у детей первого года жизни:

общий белок увеличился до 58,0+4,7 г/л, альбумин до 37,3+4,3 г/л,

преальбумин до 0,15 мг/л (0,04-0,27 мг/л); у детей с 1 года жизни: до 62,0+4,3

г/л, до 39,2 г/л (32,1-62,0 г/л), до 0,15 мг/л (0,06-0,83 мг/л), соответственно), с

одновременным снижением концентрации СРБ, что подтверждало эффективность назначения нутритивной поддержки и свидетельствовало о нормализации показателей. У пациентов с обеднением БКК были

127

зафиксированы наиболее низкие (115,3+22,0 г/л) показатели гемоглобина,

СРБ (4,2 мг/л (0,16-34 мг/л)). Дети с ВПС, сопровождающиеся обогащением МКК (p<0,05) медленнее восстанавливались после перенесенного оперативного лечения. Возможным объяснением является тот факт, что в данной группе дети исходно поступали в более тяжелом состоянии, 34,6%

(n=98) составили пациенты с критическим ВПС периода новорожденности.

При интраоперационном исследовании уровня ИФР-I, у детей первого года жизни данный показатель у 41,8% не изменился; во II подгруппе к 5-м

суткам после операции не достиг дооперационных значений, но имел тенденцию к увеличению, и составил 65,02 + 39,27 нг/мл в II-A подгруппе,

44,3+21,9 нг/мл - во II-Б подгруппе.

Как было показано, у всех детей, вне зависимости от типа ВПС, в

раннем послеоперационном периоде выявлена катаболическая направленность обменных процессов, что требовало адекватно обеспечивать возросшими энергетические потребности организма ребенка, устранять метаболические нарушения, после перенесенного «хирургического» стресса.

Применение алгоритма назначения нутритивной поддержки в послеоперационном периоде у детей с ВПС позволило в короткие сроки (5-14

дней) улучшить общее состояние детей, уменьшить выраженность катаболической реакции, что способствовало уменьшению нахождения дней в отделении после операции в 1,7 раза.

Нужно отметить, что не все дети сразу после корригирующих операций восстанавливают показатели физического развития, многие вынуждены переносить не одно оперативное вмешательство, имеют сопутствующую патологию. В нашей серии клинических наблюдений за детьми после выписки из стационара в декретированные сроки, мы получили значимое улучшение показателей физического развития лишь через 6 месяцев после операции: антропометрические показатели в обеих группах, статистически достоверно (р<0,05), увеличились в среднем в 1,6+0,2 раза. Rosenthal A. с

128

коллегами [172], делая обзор собственных наблюдений по оценке физического развития у детей с ВПС, так же зафиксировал улучшение нутритивного статуса пациентов лишь через один год после операции. Это еще раз подтверждает тот факт, что, не смотря на раннее оперативное вмешательство, пациенты с ВПС имеют довольно продолжительный период восстановления и находятся в группе риска по нарушению нутритивного статуса даже после хирургического лечения.

При исследовании плазменной концентрации ИФР-I, так же получили увеличение в 2,5 раза в I группе и в 1,8 раза во II группе наблюдаемых детей.

При этом в группе детей исходно с ВПС, сопровождающимся гиперволемией МКК, где было так же зафиксировано наибольшее количество детей с задержкой физического развития, 11 детей имели данный показатель ниже возрастной нормы, с ВПС с препятствием кровотоку в БКК – 2 детей, в

группе с гиповолемией МКК – все имели референсные значения.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что пациенты с ВПС в периоперационном периоде нуждаются в проведении оценки нутритивного статуса с использованием соматометрических показателей и обязательным определением концентраций плазменных белков, в том числе ИФР-I (при динамическом наблюдении) для своевременного назначения адекватного питания в периоперационный период. Применение нутритивной коррекции за счет использования специализированных смесей для энтерального питания, на основе глубокого гидролиза белка и содержащих среднецепочечные триглицериды позволяет улучшить показатели физического развития у пациентов с ВПС еще до операции и, тем самым, уменьшить некоторые из отрицательных последствий оперативного вмешательства, особенно в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Так же позволяет сократить сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и

129

интенсивной терапии (в среднем на два дня меньше), сократить продолжительность госпитализации (в среднем на 5 дней).

Накопленный опыт по оценке и коррекции нутритивного статуса у пациентов раннего возраста с ВПС позволил создать алгоритм (схема 1),

который направлен на повышение качества лечения данных пациентов,

снижение риска послеоперационных осложнений, сокращения сроков лечения.

На фоне постоянно увеличивающейся популяции детей с ВПС новые возможности в диагностики нутритивной недостаточности, ее коррекции требуют знаний в этой области не только со стороны педиатров, но и реаниматологов, а так же врачей других специальностей, в том числе кардиологов и кардиохирургов.

ВЫВОДЫ.

1.В дооперационном периоде 38,4% детей с ВПС, получающие стандартную возрастную диету, имеют дефицит массо-ростовых показателей, наиболее низкий уровень физического развития - у

пациентов с ВПС, сопровождающиеся гиперволемией малого круга кровобращения.

2.Установлено, что в дооперационном периоде 39,9% пациентов с ВПС в возрасте от 0 до 1 года жизни и 24% от 1 года до 3 лет имеют низкий уровень ИФР-I.

3.При динамическом наблюдении в послеоперационном периоде на фоне назначения адекватной нутритивной поддержки отмечается достоверное увеличение концентрации ИФР-I, что коррелирует с повышением уровня ИМТ (r=0,501, р<0,01), а так же параметрами роста у детей I подгруппы

(r=0,49, p<0,05), II подгруппы (r=0,3, p<0,05).

4.Разработанный и внедренный алгоритм нутритивной поддержки у пациентов с ВПС от 0 до 3 лет достоверно позволяет снизить долю детей с дефицитом массо-ростовых показателей до 18,7% в дооперационном

130