диссертации / 44

парентеральное питание. Со 2-х суток – смешанное парентерально-

энтеральное питание с введением полуэлементной смеси Альфаре в

50% разведении. С 4-х суток - полное энтеральное питание с использованием смеси Альфаре в стандартном разведении, с 6-х суток

- энтеральное питание с использованием смеси в стандартном разведении и увеличением объема до 600,0 мл. На фоне проводимой нутритивной поддержки к 5-м суткам после операции массо-ростовые показатели оставались стабильными (рис. 13,14), отмечено повышение общего белка сыворотки крови, преальбумина, снижения уровня СРБ (рис. 16-18). Через

7 дней после оперативного вмешательства ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии. При катамнестическом наблюдении после оперативного вмешательства: продолжена нутритивная поддержка, включающая смесь на основе глубокого гидролиза белка,

постепенное расширение рациона ребенка за счет введения в рацион каш,

гомогенизированного овощного и мясного пюре, творога, под контролем антропометрических показателей.

Через 6 месяцев после выписки из стационара (возраст 10,5 месяцев)

получили следующие данные (рис. 13,14, табл.33): масса тела = 8,8 кг (Z-

индекс -0,9); рост = 76 см (Z-индекс 0,67); ОГ = 44,5 см (Z-индекс -0,3);

ОП = 15,5 см (Z-индекс 0); КЖСТ 12 мм (Z-индекс 1,5); ИМТ 15,24 (Z-

индекс -1,8). Концентрация ИФР-I 46,7 нг/мл.

101

Рис.13 Динамика массы тела К-на А.

Рис. 14 Динамика роста К-на А.

Рис. 15 Динамика показателя Z-score (Z-индекса) К-на А.

102

Рис. 16 Динамика концентраций белка сыворотки крови К-на А.

Рис. 17 Динамика концентраций белков сыворотки крови К-на А.

Рис. 18 Динамика концентрации белка сыворотки крови К-на А.

103

Клинический пример №2 Л-в Глеб, возраст 9 месяцев 11 дней

Дата поступления: 12.12.2011 года Дата выписки: 11.01.2012 года

Клинический диагноз: Врожденный порок сердца: комплекс Шона. Состояние после операции (21.04.2011): резекции коарктации аорты с расширенным анастомозом «конец-в-конец»; после операции (26.04.2011): удаления тромба из полости левого предсердия, изоляции ушка левого предсердия, митральной вальвулопластики в условиях ИК и кардиоплегии раствором «Кустодиол». Стеноз митрального клапана. Тотальная недостаточность митрального клапана. Левая атриомегалия. Двухстворчатый аортальный клапан. Операция (26.11.2011):

протезирование митрального клапана механическим протезом Medtronic ATS Medical 18 мм, трикуспидальная аннулопластика по DeVega, пластика межпредсердного дефекта заплатой из материала Gore-Tex.

Внутрисосудистый гемолиз. Анемия II степени. II ФК по ROSS.

Ребенок от 1 беременности, протекавшей без осложнений, от 1 самостоятельных срочных родов. Вес при рождении 3,540 г, рост 52 см, окружность головы 34 см. Из родильного дома выписан домой. На грудном вскармливании. 14.04.2011 ухудшение состояния (одышка, отказ от еды, беспокойство, акроцианоз). Интубирован дома бригадой «03», доставлен в ОРИТ больницы Св. Владимира в крайне тяжелом состоянии

– реанимационные мероприятия – сердечная деятельность восстановлена. Диагноз ВПС установлен 14.03.2011: критическая КоАо, закрывшийся ОАП. Операции по поводу ВПС: 1) резекция коарктации аорты с расширенным анастомозом «конец-в-конец»; (21.04.2011); 2) Удаление соединительно-тканного образования из полости левого предсердия, изоляция ушка левого предсердия, митральная вальвулопластика в условиях ИК и кардиоплегии раствором «Кустодиол» (26.04.2011).

104

В послеоперационном периоде наблюдение в поликлиническом кабинете отделения кардиохирургии. Включен в исследование в возрасте 2

месяцев (01.06.2011 года). Жалобы со стороны родителей на срыгивания,

малую прибавку в весе. При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Аппетит снижен. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. В курсе терапии получал капотен, верошпирон. На момент осмотра: масса тела 3500 г (Z-индекс масса тела/возраст -3,34),

рост 53 см (Z-индекс рост/возраст -1,85), окружность головы 37 см (Z-

индекс ОГ/возраст -1,51), окружность плеча 9 см (Z-индекс ОП/возраст -

3,64), индекс массы тела 11,82 (Z-индекс BMI -3,43). Таким образом, было диагностировано расстройство питания II ст.

В рационе использовали смесь на основе глубокого гидролиза белка,

комбинировали со смесью – антирефлюкс, в связи с выраженным синдромом срыгивания, использовали более концентрированное разведение смесей, с 4-х месячного возраста постепенно расширяли рацион ребенка за счет введения в рацион каш, гомогенизированного овощного и мясного пюре, творога, под контролем антропометрических показателей.

Проведение нутритивной поддержки у данного пациента значительно затруднял синдром срыгивания и рвоты, который был связан с клиническим течением врожденного порока сердца, тем не менее,

удавалось стабилизировать соматометрические показатели. Однако, при динамическом наблюдении сохранялась значительная митральная регургитация, нарастающий стеноз митрального клапана, дилатация полости левого предсердия, на фоне чего прогрессировала дисфагия. 22.12.11 ребенок был экстренно госпитализирован для хирургического лечения.

При поступлении: состояние тяжелое. Аппетит снижен, кормится самостоятельно, часто срыгивает на фоне приступообразного кашля.

Соматометрические показатели: масса тела = 6,3 кг (Z-индекс -2,8);

105

рост = 69,5 см (Z-индекс -1); ОГ = 44 см (Z-индекс -1,3); ОП = 12,5 см (Z-

индекс -2); КЖСТ 10 мм (Z-индекс 0,5); ИМТ 13,4 (Z-индекс -3,3).

Биохимические показатели: общий белок 65 г/л, альбумин 49,5 г/л,

преальбумин 0,22 мг/л, СРБ 0,42 мг/л, ИФР-I 37,6 нг/мл.

Операция 26.12.11 - радикальная коррекция порока – протезирование митрального клапана механическим протезом Medtronic, трикуспидальная аннулопластика по DeVega, пластика ДМПП заплатой из материала

Gore-Tex. Экстубирован на 2 сутки после операции. Особенности послеоперационного периода: внутрисосудистый гемолиз,

постгемолитическая анемия, выраженный синдром срыгивания и рвоты.

В курсе терапии: кардиотоническая поддержка – допамин, симдакс,

дигоксин; мочегонная терапия – фуросемид, верошпирон;

антибактериальная и симптоматическая терапия. На 3 сутки после операции ребенок из ОРИТ переведен в отделение. С 1-х суток после оперативного вмешательства ребенку проводилось полное парентеральное питание. Со 2-х суток – смешанное парентерально-

энтеральное питание с введением полуэлементной смеси Альфаре в

50% разведении. С 4-х суток - полное энтеральное питание. На фоне питания гидролизатом молочного белка проводилось постепенное расширение рациона ребенка за счет введения продуктов прикорма. В

послеоперационном периоде был диагностирован гастро-эзофагальный рефлюкс, что потребовало дополнительно использовать специализированные смеси (NAN AR, Хумана ЛП+СЦТ).

Продолжительность госпитализации составила 20 дней.

В возрасте 1 года 3 месяцев (через 6 месяцев после 3 этапа хирургического лечения) удалось полностью восстановить нутритивный статус у ребенка, перенесшего 3 оперативных вмешательства (рис. 1921). Масса тела = 9,540 кг (Z-индекс -1,3); рост = 78 см (Z-индекс 0,6); ОГ

= 47 см (Z-индекс -0,7); ОП = 14 см (Z-индекс -1,6); КЖСТ 11 мм (Z-индекс

1); ИМТ 15,68 (Z-индекс -1,3). Концентрация ИФР-I 89,5 нг/мл.

106

Рис. 19 Динамика массы тела Л-ва Г.

Рис. 20 Динамика роста Л-ва Г.

Рис. 21 Динамика показателя Z-score (Z-индекса) Л-ва Г.

107

***

По результатам проведенного исследования и наблюдения за детьми с врожденными пороками сердца был разработан алгоритм по оценке нутритивного статуса и его коррекции (схема 1). Применение алгоритма проиллюстрировано в клинических примерах № 1 и 2.

Таким образом, использование специализированного алгоритма назначения нутритивной поддержки у больных с врожденными пороками сердца уже в дооперационный период позволило обеспечить пациентов возросшими потребностями в энергии и нутриентах. Помимо этого, раннее использование парентерального и энтерального питания в послеоперационном периоде позволило улучшить общее состояние детей, уменьшить выраженность катаболической реакции, создать оптимальные условия для выздоровления, тем самым снизить процент осложнений и продолжительность госпитализации.

108

ГЛАВА 4

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ

СТАЦИОНАРА.

4.1 Характеристика нутритивного статуса у детей раннего возраста с ВПС после выписки из стационара.

Проанализированы показатели физического развития детей основной группы после выписки из стационара через 2+0,5 и 6+0,5 месяцев после операции, исследована концентрация ИФР-I через 6 месяцев после операции.

7 детей умерло до выписки из стационара, 1 ребенок умер через 3

месяца, 10 пациентов умерло в общей сложности через 6 месяцев после операции.

Анализируя данные, получили следующие результаты: через два месяца после оперативного вмешательства медиана возраста и веса у обследованных детей из I подгруппы (n=96) составила: 127,5 дней (в

диапазоне 57,0 – 483,0), 5,3 кг (в диапазоне 3,05-10,2 кг), соответственно.

Медиана роста 63,8 см (53-82 см), окружности головы 40 см (35-47 см),

индекс массы тела составил 14,3+1,7.

Во II подгруппе (n=45) пациентов средний возраст на момент осмотра составил 620,6+208,6 дней. У наблюдаемых пациентов так же отмечалась положительная динамика показателей физического развития. Средняя масса тела в данной группе составила 10,9+1,8 кг, средний рост – 82,9+6,8

см, окружность головы – 46,9+2,3 см, индекс массы тела был равен

15,9+1,1.

Среднее значение z-индекс (z-score) для массы тела в I подгруппе составило -1,84+1,18, во II подгруппе -0,8+1,2. В I подгруппе рост был средним у 78 детей, ниже среднего - у 8 (5 - гармоничная задержка, у

остальных - негармоничная), у 4 – низким, 42 пациента во II подгруппе

110