диссертации / 44

Рисунок 9. Динамика лабораторных данных пациентов основной группы на 2-е, 5-е сутки после операции - I подгруппа.

91

Рисунок 10. Динамика лабораторных данных пациентов основной группы на 2-е, 5-е сутки после операции - II подгруппа.

92

3.4.1 Характеристика состояния питания детей основной группы с

ВПС разного вида в раннем послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде при анализе показателей физического развитии, а так же уровней исследуемых белков в зависимости от типа ВПС были получены следующие данные: после операции на 2-е сутки у всех детей из определяемых антропометрических показателей преимущественно изменился уровень массы тела. Статистически достоверно (p<0,05) наибольшее изменение данного показателя зафиксировано у пациентов с ВПС с гиперволемией МКК (табл. 30).

При анализе биохимических результатов, начиная с 1-3 суток от оперативного вмешательства вне зависимости от вида ВПС у всех обследуемых детей отмечены сниженные показатели общего белка,

альбумина, преальбумина, ИФР-I, с одновременным увеличением СРБ

(табл. 31). Так, концентрация общего белка, альбумина, преальбумина снизилась: у детей с гиперволемией МКК с 62,0+9,0 г/л до 58,4+5,7 г/л,

41,65+6,6 г/л до 39+5,3 г/л, с 0,15 мг/л (0,03-0,28 мг/л) до 0,13 мг/л (0,03 – 0,25) мл, соответственно; у пациентов с гиповолемией МКК: с 62,6+8,5 г/л

до 57,9+5,5 г/л, с 42,85+5,35 г/л до 39,1+4,6 г/л, 0,15 мг/л (0,09-0,34 мг/л)

до 0,13 мг/л (0,08-0,26 мг/л), соответственно; у детей с ВПС с препятствием кровотоку в БКК: получили значимое снижение только уровня альбумина с 40,6+5,6 г/л до 37,9+3,0 г/л, преальбумина с 0,13+0,03

мг/л до 0,11+0,02 мг/л.

В связи с применением у наблюдаемых пациентов в раннем послеоперационном периоде кардиологической терапии, включающей мочегонные препараты, оценку эффективности проводимой нутритивной поддержки целесообразно было проводить, используя концентрации плазменных белков.

Таким образом, при исследовании основных биохимических показателей к 5-м суткам был отмечен рост основных исследуемых

93

показателей (общего белка, альбумина, преальбумина), с одновременным снижением концентрации СРБ (p<0,001), у детей с гиперволемией - общего белка до 59,7+5,14 г/л, альбумина 38,4+5,8 г/л, преальбумина до 0,15 (0,04-

0,27); у детей с гиповолемией МКК зафиксировано повышение общего белка до г/л 58,3 г/л, преальбумина до 0,16 (0,11-0,83); у пациентов с ВПС с обструкцией кровотоку в БКК так же зафиксировано увеличение у данных показателей (табл.), все это указывало на постепенное снижение воспалительной реакции. Наши наблюдения не установили существенной разницы между детьми с разными типами ВПС, однако, в группе детей с ВПС сопровождающихся гиперволемией МКК были зафиксированы к 5-м

суткам наиболее высокие показатели СРБ (9,78 г/л (0,12-132,4 г/л)).

При исследовании динамики концентрации ИФР-I к 5-7 суткам после операции у пациентов с ВПС, сопровождающимися обогащением и обеднением МКК зарегистрировано повышение доли детей в 1,1 раза с концентрацией данного показателя ниже возрастной нормы, у пациентов с ВПС с препятствием кровотоку БКК данный показатель не изменился в сравнении со 2-ми сутками после операции (рис. 11).

Рисунок 11. Динамика концентрация ИФР-I у детей основной группы с разными

видами ВПС (% рассчитан от числа наблюдаемых в каждой группе).

94

Таблица 30 Динамика соматометрических данных у пациентов основной группы с разными видами ВПС на 2-е и 5-е

сутки после операции и на момент выписки.

Р1 - достоверное отличие показателя между подгруппами в зависимости от суток (р<0,05)

Р2 - достоверное отличие показателя одной подгруппы между сутками в раннем послеоперационном периоде (р<0,05)

95

Таблица 31 Динамика лабораторных данных пациентов основной группы с

разными видами ВПС на 2-е, 5-е сутки после операции, на момент выписки.

Р1 - достоверное отличие показателя между подгруппами в зависимости от суток

(р<0,05)

Р2 - достоверное отличие показателя одной подгруппы между сутками в раннем послеоперационном периоде (р<0,03)

***

Таким образом, применение адекватной нутритивной поддержки с использованием специализированных смесей для энтерального питания у пациентов с разными видами ВПС, позволило приостановить дальнейшее развитие острофазной реакции, о чем свидетельствовала регрессия СРБ,

снижение уровня мочевины, а так же увеличение концентрации общего белка, альбумина, преальбумина.

96

3.5 Продолжительность госпитализации в отделении кардиохирургии

и интенсивной терапии.

При сравнении средней продолжительности госпитализации,

пребывания койко-дней в отделении интенсивной терапии и реанимации

(ОРИТ) детей группы сравнения (ретроспективно) с пациентами основной группы, установили разницу. У детей, получающих эффективную нутритивную поддержку в дооперационный период (p<0,05) отмечено снижение продолжительности койко-дней (рис. 12) с 18 дней (7-90) до 10

дней (5-76), и в ОРИТ находились в среднем на два дня меньше, чем пациенты группы сравнения.

Рис. 12 Продолжительность госпитализации пациентов основной и контрольной групп.

В зависимости от вида ВПС анализ средней продолжительности детей основной группы в ОРИТ показал разницу между пациентами с ВПС с препятствием кровотоку в БКК и детьми с другими типами ВПС. Дети с обогащением и обеднением МКК находились (p=0,007) в отделении реанимации больше, чем данные пациенты (табл. 32).

97

Таблица 32

Анализ койко-дней пребывания детей основной группы в ОРИТ

и кардиохирургическом отделении в зависимости от вида ВПС.

***

Выявление групп риска по задержке физического развития на дооперационном этапе и своевременная коррекция, раннее использование парентерального и энтерального питания с применением специализированных продуктов на основе гидролиза белка глубокой степени в послеоперационном периоде позволило улучшить общее состояние детей (обеспечить пациентов в возросших потребностях в макро- и микроэлементах), сократить сроки пребывания детей в ОРИТ и отделении.

98

Клинический пример №1 К-н Андрей, возраст 4 месяца 21 день

Дата поступления: 10.12.2012 года Дата выписки: 22.12.2012 года

Клинический диагноз: ВПС. Situs solitus. Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка. Подаортальный дефект межжелудочковой перегородки. Двустворчатый аортальный клапан без нарушения гемодинамики. Операция (14.12.12) радикальная коррекция порока с формированием выхода из правого желудочка в аорту (пластикой дефекта межжелудочковой перегородки) в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. II функциональный класс по классификации Ross.

Краткий анамнез: ребенок от 3 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I, II триместрах (стационарное лечение), в 26 недель гестации диагностирован ВПС у плода. От 2 срочных самостоятельных родов. По Апгар 8/8 бал. Масса тела при рождении 3150г, рост 51 см, окружность головы 35 см. На 3 сутки жизни ребенок переведен в ПКЦ ГКБ№67, где диагноз ВПС был подтвержден, назначена терапия по сердечной недостаточности. После выписки из стационара с 1,5 месячного возраста ребенок наблюдается в КДЦ в кабинете катамнеза ОКИТ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. При первом посещении (в 1,5 месяца) обращало внимание: бледность кожных покровов с серым оттенком, сниженный тургор тканей, мышечный тонус. Подкожно-

жировая клетчатка была развито слабо. Отмечалась одышка, ЧД до 38 в мин. Показатели гемодинамики удовлетворительные (ЧСС 134 уд в мин., систолический шум над областью сердца, интенсивностью 3/6). Жалобы со стороны родителей на обильные срыгивания, практически после каждого кормления, малую прибавку в весе. В курсе терапии получал комбинированную мочегонную терапию (фуросемид из расчета 1 мг/кг/сут, верошпирон 3 мг/кг/сут), дигоксин в поддерживающей

99

дозировке. На момент осмотра: масса тела 3100 г (Z-индекс масса тела/возраст -4,04), рост 56 см (Z-индекс рост/возраст -0,63),

окружность головы 36,5 см (Z-индекс ОГ/возраст -2,12), окружность плеча 9 см (Z-индекс ОП/возраст -3,86), индекс массы тела 9,89 (Z-индекс

BMI -5,62). Таким образом, было диагностировано расстройство питания

II ст. Родителям были даны рекомендации по вскармливанию, рассчитан суточный калораж и объем жидкости, учитывая физиологическую потребность и степень недостаточности кровообращения. В дальнейшем ребенку была подобрана лечебная диета с использованием смеси на основе

глубокого гидролиза белка. При динамическом наблюдении на фоне

проводимой нутритивной поддержки состояние ребенка значительно улучшилось, купировались проявления синдрома срыгивания, отмечалась прибавка массы тела, улучшение других соматометрических показателей.

В возрасте 4 месяцев 21 дня при достижении массы тела 5,1 кг ребенок госпитализирован в отделении кардиохирургии и интенсивной

терапии ДКГБ №13 им. Н.Ф. Филатова, где был оперирован (14.12.12).

При поступлении: состояние средней степени тяжести. Соматометрические показатели: масса тела = 5,1 кг (Z-индекс -3,1);

рост = 62 см (Z-индекс -1,4); ОГ = 41,5 см (Z-индекс -1,1); ОП = 12 см (Z-

индекс -2,2); КЖСТ 10 мм (Z-индекс 1); ИМТ 13,3 (Z-индекс -3,1).

Биохимические показатели: общий белок 62,1 г/л, альбумин 46,3 г/л,

преальбумин 0,16 мг/л, СРБ 0,14 мг/л, ИФР-I 32,1 нг/мл.

Операция 14.12.12 - радикальная коррекция порока в условиях

искусственного кровообращения и кардиоплегии. Течение

послеоперационного периода гладкое. Экстубирован в 1 сутки после операции. В курсе терапии: кардиотоническая поддержка – допамин,

дигоксин; мочегонная терапия – фуросемид, верошпирон; антибактериальная и симптоматическая терапия. На 2 сутки после

операции ребенок из ОРИТ переведен в отделение. С 1-х суток после