диссертации / 42
.pdf61
Таблица 17. Дополнительная АБТ при неэффективности исследуемого
препарата группы карбапенемов.
Группы |
Препарат |
Суточна |
Коли |
Цена упаковки |
цена за |
||
|
|
я |
доза |
честв |
препарата (руб) |
курс (руб) |
|
|
|
(мг) |
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
меропенем |
ванкомицин |
1000 |
|
4 |
304,31 |
(1г) |
1217,24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имипенем |
2000 |
|
14 |
5924,61 (5г) |
3317,78 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сульперазон |
8000 |
|
10 |
368 (1г) |
29440,00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рифампицин |
600 |
|
3 |
532,18 |
(150 |
425,75 |
|
|
|
|
|
мгх10) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Максипим |
2000 |
|
5 |
282,10 |
(1г) |
2821,00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
имипенем |
Цефтазидим |
4000 |
|
12 |
215,47 |
(1г) |
10342,56 |
|
|
|
|
|
|
|
|
дорипенем |
Ванкомицин |
2000 |
|
16 |
304,31 |
(1г) |
9741,76 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Меропенем |
1500 |
|
17 |
14102,40 (10г) |
35961,12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ванкомицин |
2000 |
|
15 |
304,31(1г) |
9129,30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амикацин |
1000 |
|
15 |
24,98 (0,5г) |
779,40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефтазидим |
6000 |
|
13 |
215,47 |
(1г) |
16806,66 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ципрофлоксац |
1200 |
|
5 |
20,32 (0,2 г) |
609,60 |
|
|
ин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таким образом затраты на АБ терапию НП на 1 больного составили
39684, 43 руб. в группе меропенема, 19806,12 руб. в группе имипенема, и
45737,86 руб. в группе дорипенема. Количество проведенных инструментальных и лабораторных исследований статистически значимо по группам не различалось (таблица 18), поэтому при сравнительных расчетах их не учитывали.
62
Таблица 18. Проведенное обследование (за период терапии исследуемым АБП)
|
Меропенем |
Имипенем |
Дорипенем |
Статистическая |
|||
|
(медиана, |
(медиана, |
(медиана, |
значимость |
|||
|
25-75 |
25-75 |
25-75 |
различий (р) |
|||
|
квартиль) |
квартиль) |
квартиль) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
Общий анализ крови |
16 (8 – 26) |
11 (6-21) |
9 |
(3,5-19,5) |
1,16 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий анализ мочи |
3 |
(2 – 5) |
3 |
(1 -4) |
2 |
(1,5 – |
0,34 |
|
|
|
|
|
3,5) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Биохимический |
9 |
(5 – 13) |
6 |
(3-9) |
8,5 (4,5 – |
0,07 |
|
анализ крови |
|
|
|
|
16,0) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭКГ |
3 |
(1 – 6) |
3 |
(2-5) |
2 |
(1 – 6,5) |
0,95 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Бактериологические |
3 |
(1 - 6) |
1 |
(0-2) |
1 |
(0-1) |
0,2 |
исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рентгенография |
3 |
(2 – 6) |
3 |
(2-4) |
3 |
(2-4,5) |
0,53 |
органов грудной |
|
|
|
|
|
|
|
клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для оценки затрат на койко-дни стационарного лечения рассчитывалось среднее количество дней от назначения исследуемого АБ до наступления исхода НП (клинического выздоровления, летального исхода). Согласно постановлению правительства Москвы от 28 декабря 2011 года №
661- «О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в г.Москва» на 2012 г. стоимость койко-дня составляла 1380 руб. В группе меропенема средние затраты на койко-дни составили 14,2 х 1380 р = 19542,58 руб ; В группе имипенема 10,7 х 1380 руб = 14823,87 руб; В группе дорипенема 11,2 дней х 1380 руб = 15456 руб.
63
Таким образом прямые затраты (DC) составили в группе меропенема –
59227,01 руб, в группе имипенема – 34629, 99 руб. и в группе дорипенема –
61193,86 руб. Коэффициент «затраты-эффективность» (CER) рассчитывался по формуле CER = (DC + IC)/ Ef, где DC - прямые медицинские и немедицинские затраты стационара, IC – непрямые затраты (в нашем исследовании не учитывались); Ef –доля больных, у которых АБП был эффективен. В группе меропенема CER =59227,01/0,71 = 83418,32 руб. В группе имипенема CER = 34629,99/0,91 = 38054,93 руб. В группе дорипенема
CER = 61193,86/0,72 =61193,86 руб (Таблица 19, рисунок 6).
Таблица 19. Фармакоэкономическая оценка
|
Меропенем |
Имипенем |
Дорипенем |
|
|
|
|
|
Прямые медицинские расходы |
||
|
|
|
|
Стоимость упаковки |
14102,40 |
5924,61 |
15928,85 |
препарата (руб.) |
(1000 мг, №10) |
(500+500 мг, |
(500 мг, |
|
|
№10) |
№10) |
|
|
|
|
Средний расход АБ |
27290 |
16435 |
13440 |
препарата на курс (мг.) |
|
|
|
|
|
|
|
Средняя стоимость курса |
38484,36 |
19472,76 |
42816,75 |
основной АБТ (руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
Затраты на |
1200,07 |
333,56 |
2921,11 |
дополнительную АБТ |
|
|
|
(руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО (руб.) |
39684,43 |
19806,12 |
45737,86 |
|
|
|
|
|
Прямые немедицинские расходы |
||
|
|
|
|
Средние затраты на |
19542,58 |
14823,87 |
15 456 |
койко-дни (руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО ПРЯМЫЕ |
59227,01 |
34629,99 |
61193,86 |
ЗАТРАТЫ (DC) (руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
Эффективность |
0,71 |
0,91 |
0,72 |
|
|
|
|
64
Коэффициент |
83418,32 |
38054,93 |
84991,47 |
затраты/эффективность |
|
|
|
CER (руб./1 случай |
|
|
|
эффективной терапии) |
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 6. Анализ затраты-эффективность
затраты (руб.) CER (руб/1 случай эфф.терапии)
83418,3 84991,5
59227 |
61193,9 |
|
34630 38054,9
меропенем |
дорипенем |
имипенем |
Интерпретация результатов: применение имипенема по сравнению с применением меропенема и дорипенема является доминантным, так как сопряжено с меньшими затратами и большей эффективностью. Поскольку показатели Ef для дорипенема и меропенема оказались равны, для этих групп был применен анализ минимизации затрат: CMA = DC1 – DC2 = 84991,47 – 83418,32 = 1573,15 руб., то есть, применение меропенема по сравнению с дорипенемом экономит 1573,15 руб. на одного пролеченного пациента.
Для оценки воспроизводимости полученных результатов и сделанных выводов проведен анализ чувствительности. Меропенем получит фармакоэкономическое преимущество над имипенемом, если цена за упаковку меропенема будет менее 2299,87 руб. (то есть снизится более, чем
65
на 83,7% или в 6,1 раз). Дорипенем получит фармакоэкономическое преимущество над имипенемом, если цена за упаковку дорипенема станет менее 3356,85 руб. (то есть снизится более, чем на 78,9% или в 4,7 раз).
Имипенем потеряет преимущество над дорипенемом, если цена за упаковку имипенема составит более 18482,95 руб. (то есть вырастет более, чем на
212%), над меропенемом - если цена составит более 18918,47 руб. (на 219%).
Дорипенем получит преимущества над меропенемом, если цена за упаковку дорипенема составит менее 15507,47 руб (снизится более чем на 421,4 руб),
или если цена за упаковку меропенема станет более 14511 руб. (возрастет более чем на 408,9 руб).
3.4.Вторичный статистический анализ
3.4.1.Анализ подгруппы больных из группы дорипенема, получавших карбапенемы до назначения дорипенема.
Отдельный интерес представляли больныев группе дорипенема (n=9),
которые получали терапию дорипенемом после одной или нескольких неэффективных схем с другими карбапенемами.Средний возраст больных в данной подгруппе составил 53,1 года. Подгруппа отличалась значительной длительностью нахождения в стационаре и в ОРИТ: средняя длительность стационарного лечения составила 61,6±7,7 дней,средняя длительность нахождения в ОРИТ – 29 дней (межквартильный интервал 21,3 – 37,3 дня).
Все больные в этой подгруппе находились на ИВЛ, в среднем 21,5 дня.
Средняя длительность НП составила 35 дней. Средняя длительность терапии дорипенемом составила 11,6 дней (таблица 20)
66
Таблица 20. Клиническая характеристика больных подгруппы
дорипенема
|
|
Подгруппа |
|
|
дорипенема |
|
|
n=9 |
|
|
|
Возраст (M±m) |
|
53,1±6,6 |
|
|
|
Длительность стационарного лечения (M±m) |
61,6±7,7 |
|
|
|
|
Длительность нахожднеия в ОРИТ (M±m) |
|
32,2±4,8 |
|
|
|
Число пациентов с поздней НП и/или НПивл |
8(88,9%) |
|
|
|
|
Число пациентов с ранней и не ассоциированной с |
1 (11,1%) |
|
ИВЛ НП |
|
|
|
|
|
Баллы по шкале APACHEII(M±m) |
|
17,0±1,8 |
|
|
|
Баллы CPIS (M±m) |
|
10,2±1,0 |
|
|
|
Количество дней НП (M±m) |
|
38,2±5,7 |
|
|
|
Длительность терапии исследуемым |
препаратом |
11,6±1,3 |
(M±m) |
|
|
|
|
|
Резистентность к карбапенемам |
|
7 (63,6%) |
|
|
|
Микст-флора |
|
81,8% |
|
|
|
В структуре возбудителей в данной группе преобладали P.aeruginosa
(77,8%), K.pneumoniae (44,4%), Acinetobacter spp. (33,3%) и Burkholderia sepacia (33,3%), причем микст флора наблюдалась в 66,7% случаев.
Резистентность к карбапенемам (имипенему, меропенему) выявлялась у
66,7% больных (значительно чаще, чем вцелом в группе дорипенема – 28%)
(Таблица 21).
67 |
|
Таблица 21 Этиологическая структура |
|
|
|
|
Подгруппа |
|
дорипенема |
|
n=9 |
|
|
P.aeruginosa |
7 (77,8%) |
|
|
Acinetobacter spp |
3 (33,3%) |
|
|
B.cepacia |
3 (33,3%) |
|
|
K.pneumoniae |
4 (44,4%) |
|
|
E.coli |
2 (22,2%) |
|
|
S.aureus |
2 (22,2%) |
|
|
Резистентность к карбапенемам |
6 (66,7%) |
|
|
Микст-флора |
6 (66,7)% |
|
|
В данной подгруппе дорипенем был клинически эффективным у 78%
больных, что выше, чем в общей группе больных получавших дорипенем
(72%) и меропенем (71%). Был выявлен 1 случай летального исхода от пневмонии (11,1%). Общая летальность в исследуемой подгруппе была достаточно высокой – 66,7%, при сравнении вцелом в группе дорипенема –
44%, в группе меропенема – 29%, в группе имипенема – 23% (NS). (Таблица
22).
Таблица 22. Клиническая эффективность
|
Подгруппа |
|
|
дорипенема |
|
|
|
|
Клиническая эффективность |
7 |
(78%) |
|
|
|
Отсутствие эффекта |
2 |
(22,2%) |
|
|
|
Летальность от пневмонии |
1 |
(11,1%) |
|
|
|
Общая летальность |
6 |
(66,7%) |
|
|
|
68
3.4.2.Анализ подгруппы больных свыделенной P.aeruginosa
Ванализ были включены больные, у которых при микробиологическом исследовании мокроты была выделена P.aeruginosa (n=31). В подгруппах меропенема и имипенема у всех пациентов НП была поздняя и/или ИВЛ-
ассоциированная, в подгруппе дорипенема только у 1 пациента НП была ранняя и не ассоциированная с ИВЛ. Частота выявления резистентности
P.aeruginosa к карбапенемам (имипенему и меропенему) была высокой и составила 69,2% в подгруппе меропенема, 63,6% в подгруппе дорипенема и была наименьшей в подгруппе имипенема - 42,9%. Клиническая эффективность составила 53,8% в подгруппе меропенема (в общей группе –
71%), 85,7% в подгруппе имипенема (в общей группе 91%) и 82,7% в
подгруппе дорипенема (в общей группе – 72%) (NS). Летальность от всех причин в подгруппе меропенема оказалась значительно выше, чем в общей группе - 53,8% vs 29%; в подгруппе дорипенема общая летальность также была выше, чем в общей группе – 54,5% vs 44%; в подгруппе имипенема общая летальность незначительно отличалась от общей группы – 28,6% vs
23%, однако статистической значимости различия не достигли. Летальность от пневмонии была выявлена только в подгруппе дорипенема – 1 случай
(9,1%) (Таблица 23). Таким образом, в подгруппах имипенема и меропенема свыделенной Р.aeruginosa клиническая эффективность была ниже, чем в соответствующих общих группах. В отличие от них в подгруппе дорипенема с выделенной P.aeruginosa клинический эффект достигался даже чаще, чем в общей подгруппе. Налилчие P.aeruginosa ассоциированлось с увеличением общей летальности по сравнению с общими группами.
69
Таблица 23. Характеристика подгрупп больных c P.aeruginosa
|
|
|
Подгруппа |
Подгруппа |
Подгруппа |
Статистическая |
|
|
|
меропенема |
имипенема |
дорипенема |
значимость (р) |
|
|
|
n=13 |
n=7 |
n=11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст (M±m) |
|
48,9 ±5,4 |
60,3±6,3 |
51,8±6,1 |
>0,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительность |
|
34,6±4,4 |
45,9±5,0 |
57,5±7,0 |
>0,05 |
|
стационарного |
|
|
|
|
|
|
лечения (M±m) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Число пациентов |
12 (92,3%) |
6 (85,7%) |
9 (81,8%) |
>0,1 |
||
с НПивл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Число пациентов |
8 (61,5%) |
6 (85,7%) |
10 (90,9%) |
>0,05 |
||
с поздней НП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Число пациентов |
0 |
0 |
1 (9,1%) |
>0,05 |
||
с ранней |
и |
не |
|
|
|
|
ассоциированной |
|
|
|
|
||
с ИВЛ НП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Баллы по шкале |
18,1±4,9 |
16,7±2,2 |
18,4±1,8 |
>0,05 |
||
APACHEII(M±m) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Баллы |
CPIS |
10,6±0,7 |
8,7±0,5 |
10,6±0,6 |
>0,05 |
|
(M±m) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество |
дней |
18,8± 4,4 |
17,9±3,5 |
33,7±6,1 |
>0,05 |
|
НП (M±m) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительность |
|
10,8±1,3 |
8,3±0,9 |
9,7±1,2 |
>0,1 |
|
терапии |
|
|
|
|
|
|
исследуемым |
|
|
|
|
|
|
препаратом |
|
|
|
|
|
|
(M±m) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Резистентность |
к |
9 (69,2%) |
3 (42,9%) |
7 (63,6%) |
>0,1 |
|
карбапенемам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70
Микст-флора |
|
92,3% |
57,1% |
81,8% |
>0,1 |
|
|
|
|
|
|
Клиническая |
|
53,8% |
85,7% |
82,7% |
>0,05 |
эффективность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Летальность |
от |
7 (53,8%) |
2 (28,6%) |
6(54,5%) |
>0,05 |
всех причин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Летальность |
от |
0 |
0 |
1(9,1%) |
>0,05 |
пневмонии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.5 Клинические примеры
1. Больной К., 78 лет, поступил в стационар (в ОРИТ) 14.02.11 с
диагнозом «Ушиб головного мозга. Субдуральная гематома. Отек головного мозга». Из сопутствующих заболеваний ГБII стадии, атеросклеротический кардиосклероз. При поступлении состояние тяжелое. Уровень сознания – сопор. Кожные покровы бледные, нарушения микроциркуляции на периферии. Над легкими дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 160/88 мм.рт.ст. Тяжесть состояния по APACHEII – 19 баллов.
С 14.02.11 по 28.02.11 проводилась ИВЛ, с 16.02.11 трахеостомия. 18.02.11 состояние ухудшилось – температура тела повысилась до 38,5С,
лейкоцитоз 18,2 тыс., SpO2 96% (FiO2 50%), аускультативно в нижних отделах легких появились влажные хрипы. Выставлен диагноз госпитальной пневмонии, подтвержденный при рентгенографии органов грудной клетки
19.02.11 – двухсторонняя нижнедолевая пневмония. В посеве мокроты от
19.02.11 E.coli 10^6. Начата антибактериальная терапия Трифамокс
(Амоксициллин/сульбактам) 3000 мг х 2 раза в день в/в (с 18.02.11 по
21.02.11), на этом фоне нарастал лейкоцитоз 28,3 тыс, сохранялись повышение температуры тела до 38,0С. С 21.02.11 назначен Тиенам