диссертации / 42

31

группе дорипенема от 1,2 до 1,4 раза ниже, чем затраты на лечение пациентов в группе меропенема, что выражается в экономии от 1,7 до 3,5

млн. руб. на 100 пролеченных пациентов, независимо от региональных различий стоимости меропенема; Экономия на лечение пациентов дорипенемом обусловлена разницей в затратах на следующие статьи расходов: применение дорипенема позволяет сократить затраты на закупку основных антибактериальных препаратов в 1,4-1,9 раза, что выражается в экономии от 1,3 до 3,1 млн. руб. на 100 пролеченных пациентов; применение дорипенема позволяет сократить расходы на госпитализацию пациентов на

9,2% за счет сокращения длительности госпитализации, что составляет 481 841 руб. в расчете на 100 пациентов.

Фармакоэкономические преимущества дорипенема по сравнению с имипенемом: при проведении анализа с использованием цен госпитальных закупок некоторых регионов, а также средней цены дистрибьютора на имипенем/циластатин показано, что стоимость лечения ВАП дорипенемом незначительно выше стоимости лечения имипенемом. Однако полученные данные в значительной степени зависят от стоимости имипенема. В

частности, в тех регионах, где стоимость имипенема составляла 800

рублей/упаковку, применение дорипенема является менее затратным за счет более низкой стоимости сопутствующей антибактериальной терапии и госпитализации и практически сопоставимой стоимости основной антибактериальной терапии. Возможная дополнительная стоимость лечения дорипенемом в сравнении с имипенемом/циластатином в размере около 4300

руб. на одного пациента является обоснованной в виду высокой клинической эффективности дорипенема и низкой степени развития резистентности к лечению.

32

Таблица 4. Результаты модели фармакоэкономической эффективности

дорипенема в сравнении с меропенемом и имипенемом/циластатином [3]

Результаты исследования показывают, что по сравнению с меропенемом, применение дорипенема при лечении НПивл является фармакоэкономически более выгодным за счет более низкой стоимости основной антибактериальной терапии и затрат на госпитализацию. Данный эффект является устойчивым независимо от региональных различий стоимости упаковки меропенема. Применение дорипенема в сравнении с

33

имипенемом/циластатином является клинически и фармакоэкономически обоснованным независимо от региональных различий стоимости упаковки имипенема. В случае более низкой стоимости упаковки имипенема дополнительная стоимость лечения при применении дорипенема минимальна и обосновывается низким риском развития резистентности к лечению дорипенемом; в случае более высокой стоимости упаковки имипенема применение его по сравнению с дорипенемом приводит к дополнительным затратам на сопутствующую антибактериальную терапию и госпитализацию пациентов.

34

Глава 2.Материалы и методы исследования

2.1Дизайн исследования

Исследование являлось сравнительным ретроспективным. Выборка производилась сплошным методом, путем анализамедицинских карт стационарных больных с диагнозом НП в 5-ти многопрофильных стационарах города Москвы (ГКБ№7, ГКБ№13, ГКБ№59, ГКБ№52, ГКБ№6) за период 2008 – 2011 гг. Для анализа было отобрано 87 карт стационарных больных, сформировано 3 группы в соответствии с проведенной терапией – имипенем/циластатин (n=31), меропенем (n=31) и дорипенем (n=25).

Выкопировка данных из медицинских карт стационарного больного производилась в специально разработанные индивидуальные регистрационные карты.

Критерии включения

Наличие подтвержденной НП, терапия одним из карбапенемов (дорипенем, меропенем, имипенем/циластатин) по поводу НП.

Диагностические критерии НП:

1)появление на рентгенограмме «свежих » очагово-инфильтаративных изменений в легких.

2)Два из приведенных ниже признаков: лихорадка > 38,3 С, бронхиальная гиперсекреция, респираторный индекс PaO2/FiO2 < 240.

3)Два из приведенных ниже признаков:

кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;

Лейкопения (<4,0 тыс) или лейкоцитоз (>12,0 тыс), палочкоядерный сдвиг (>10%);

гнойная мокрота/бронхиальный секрет (> 25полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении – х 100).

35

С целью подтверждения диагноза НП применялась объективная шкала диагностики пневмонии (CPIS): оценка по данной шкале равная 7 и более баллов подтверждала диагноз (Приложение 1). В исследование включались пациенты, получавшие оригинальные препараты. Меропенем – Меронем®

«АстраЗенекаЮК Лимитед», Великобритания; Имипенем/циластатин – Тиенам® «Мерк Шарп и Доум Б.В.», Нидерланды; Дорипенем – Дорипрекс®, ООО «Джонсон&Джонсон», Россия.

Критерии исключения

Туберкулез легких, онкологические заболевания легких,

метастатическое поражение легких.

2.2Характеристика больных

В группе меропенема средний возраст больных составил 54,1лет (16 – 85 лет). Мужчин было 68% (n=21), женщин 32% (n=10). В группе имипенема средний возраст был 55,0 года (19-80 лет). Мужчин 73% (n=23), женщин 27%

(n=8). В группе дорипенема средний возраст больных был 60,9 лет (24 – 88

лет). Мужчин 56% (n=14) , женщин 44% (n=11). По этим признакам группы статистически значимо не различались (Таблица 5).

Таблица 5. Распределение больных по возрасту и полу (по группам)

36

В исследование были включены больные с различными основными заболеваниями (таблица 6). В группе меропенема наибольшую долю (45,5%)

составили травматологические больные, на втором месте больные с хирургической патологией (19,4%). В группе имипенема доля травматологических больных также была наибольшей – 35,5%, на втором месте по частоте – больные с терапевтической патологией (25,8%). В группе дорипенема больные распределились по основным заболеваниям более равномерно, наибольшая доля больных была с хирургической патологией

(28%), почти столько же больных с неврологической патологией (24%), и по

16% - другие заболевания. Наименьшее число больных в группах имипенема и меропенема были с онкологическими заболеваниями(по 3,2%), в группе дорипенема – 16%.

Таблица 6. Основные заболевания по группам

37

2.3. Методы оценки эффективности

Исходами АБТ с клинической точки зрения были – выздоровление

(разрешение НП), положительный клинический эффект, отсутствие эффекта,

летальный исход от НП. Препарат оценивался как эффективный, если на фоне терапии отмечались положительная динамика и/или разрешение пневмонии. Под положительной динамикой подразумевалось: регресс клинических проявлений НП (лихорадка, интоксикация, одышка, количество и характер мокроты, влажные хрипы) и положительная динамика лабораторно-инструментальных показателей (уровень лейкоцитов,

оксигенация крови илиреспираторный индекс (для больных на ИВЛ),

рентгенография легких). Критериями неэффективности АБТ являлись – рентгенологические (увеличение размера инфильтрации более чем на 50% в

течение 48 часов, появление очагов деструкции, наличие большого плеврального выпота, поражение новых долей легкого), отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики, необходимость перехода на другую схему АБТ.

Исход лечения НП с микробиологической позиции оценивался по результатам бактериологических исследований образцов материала,

полученных из дыхательных путей: эрадикация (исчезновение возбудителя),

персистирование, суперинфекция (появление нового возбудителя), рецидив

(эрадикация с последующим появлением прежнего возбудителя). Исход расценивался как предположительная эрадикация при полном клиническом выздоровлении, но отсутствии контрольных бактериологических анализов.

2.4. Методы оценки безопасности

Учитывая наиболее частые НЯ при применении карбапенемов,

оценивались: клинические данные – сыпь, флебит, тошнота, рвота, судороги;

лабораторные данные – уровни креатинина, АлАТ, АсАТ, тромбоцитов.

38

Степень достоверности причинно-следственной связи между назначением исследуемого препарата и развитием НЯ оценивалась по шкале Наранжо.

2.5 Методы фармакоэкономического анализа

Фармакоэкономический анализ проведен с использованием метода «затраты-эффективность». С целью фармакоэкономического анализа были рассчитаны прямые медицинские затраты стационара при применении исследуемых препаратов – расходы на антибактериальную терапию, на лабораторные и инструментальные методы исследования (анализы крови, ЭКГ, рентгенография, бактериология), а также прямые немедицинские затраты – стоимость койко-дня в стационаре. Непрямые и неосязаемые затраты не рассчитывались, так как это не представлялось возможным при ретроспективном дизайне исследования. При сравнении исследуемых препаратов между собой рассчитывался коэффициент «затраты -

эффективность» - «cost-effectiveness ratio» (CER), по формуле:

CER =DC/Ef, где DC – прямые затраты стационара, Ef – эффективность

- за критерий эффективности принято разрешение НП или положительный клинический эффект. Данные по стоимости АБ препаратов получены из Государственного реестра предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов за 2012 год (www.grls.rosminzdrav.ru).

Стоимость койко-дня в стационарах г.Москвы рассчитана согласно постановлению правительства Москвы от 28 декабря 2011 года № 661 «О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в г.Москва» на 2012 г. Стоимость лабораторных и инструментальных методов исследования рассчитана исходя из цен МГФОМС на 2012 г.

39

2.6 Методы статистического анализа

Статистические расчеты проводились с применением компьютерных программ Excel, Statistica 6.0. Качественные бинарные признаки сравнивались с построением таблиц сопряженности по критерию χ-квадрат.

При выявлении статистически значимых различий, производилисьпопарные сравнения с построением таблиц 2х2 по критерию χ-квадрат с поправкой Йейтса и критерию Фишера. Количественные признаки анализировались с помощью непараметрического критерия Краскела-Уоллиса. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

40

Глава 3. Результаты исследования

3.1 Клиническая характеристика по группам

В исследование были включены больные от 16 до 88 лет. По возрасту,

соотношению мужчины/женщины группы между собой не различались

(р>0,5).При сравнении групп по длительности стационарного лечения и нахождения в ОРИТ, несколько меньшие сроки были в группе имипенема,

хотя эти различия не достигли статистической значимости. Среднее количество дней нахождения в ОРИТ после назначения исследуемого антибиотика составило 12,9 дней для меропенема, 10,1 день в группе дорипенема и 9,1 день для имипенема (р=0,06) (Таблица 7).

Таблица 7. Параметры стационарного лечения по группам.