диссертации / 40

41

При анализе анамнестических данных оказалось, что средний возраст матерей детей с СД составил 32,3года ± 6,7 (М±δ).

У 371 (72,18%) ребенка в семейном анамнезе у родителей отмечались соматические заболевания, включающие патологию желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы и другие.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в виде самопроизвольного выкидыша или неразвивающейся беременности, отмечался у 178 (34,63%) матерей, более 2 выкидышей – у 26 , что составило

5,06% от общего числа матерей.

Пренатальный скрининг синдрома Дауна большинству (376 матерей - 73,15%) матерей не проводился, двое (0,39%) от скрининга отказались. Среди матерей, скрининг которым был проведен у 79 (57,24%) отмечался ложно отрицательный результат; у 59 (42,75%) показатели скрининга выявили высокий риск трисомии 21-й хромосомы у плода. В дальнейшем, 57 (96,61%)

из этих матерей от инвазивного исследования отказались и только 2 (3,39%),

получив измененный кариотип плода, приняли решение пролонгировать беременность несмотря на установленный диагноз СД.

Данные роды были первыми у 125 (24,32%) матерей, вторыми – у 274 (53,31%) , третьими – у 82 (15,95%), четвертыми – у 23 (4,47%), пятыми – у 8 (1,56%), шестыми – у 2 (0,39%) матерей.

При первичном обращении проводился сбор анамнеза, объективное обследование и анализ медицинской документации. На основании известных в литературе данных разработан план наблюдения. Дети исследуемой группы наблюдались согласно представленному графику на базе Консультативно-

диагностического отделения ДГКБ № 13 им. Филатова (табл.2). Суммарное количество проведенных дополнительных исследований представлено в таблице 3.

42

Таблица 2.

График обследования детей с СД.

Таблица 3

Перечень и объем проведенных исследований.

Все дети, даже в случае отсутствия клинически выраженных симптомов порока сердца, направлялись на электрокардиографическое (ЭКГ)

и эхокардиографическое (ЭХОКГ) обследование и, при необходимости, на

43

лечение в соответствующие профильные кардиологические/кардиохирургические стационары и диспансеры.

Всем пациентам было рекомендовано исследование уровня тиреоидных гормонов в крови сразу после рождения и далее ежегодно, при их нормальных результатах. При выявлении патологии щитовидной железы дети наблюдались у эндокринолога, проводились дополнительные обследования, назначалось соответсвующее лечение.

Клинические анализы крови и мочи проводились в декретированные сроки для здоровых детей. Расчитан процент детей у которых были выявлены гематологические нарушения. Стойкими считались изменения,

сохраняющиеся 6 месяцев и долее.

Детям в период от 1 до 4 месяцев жизни рекомендовалось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек.

Аудиологический скрининг проводился новорожденным в родильном доме, начиная с конца 2009 года. Всем детям в возрасте 8-12 месяцев жизни было рекомендовано исследование слуха с помощью проведения аудиграммы с последующим ежегодным аудиометрическим контролем слуха.

Все дети регулярно осматривались специалистами: окулистом,

ортопедом, неврологом и другими согласно регламентированным срокам,

установленным для здоровых детей, и при необходимости чаще.

По показаниям дети направлялись на консультацию иммунолога,

гематолога, нейрохирурга, эпилептолога, где им проводилось дополнительное специализированное обследование и, при необходимости,

лечение.

При нарушениях пищеварения назначалось обследование, согласно клиническим проявлениям, включающее копрологическое исследование кала, исследование кала на содержание углеводов, определялся уровень специфических антител в крови и др. В случаях стойких запоров дети консультировались хирургом для исключения болезни Гиршпрунга. Лечение

44

проводилось, согласно установленному диагнозу. Иммунологический скрининг целиакии, а также ДНК типирование HLA-DQ8\DQ2 не проводились.

Рентгенологический анализ атлантоаксиальной нестабильности назначался по показаниям детям старше 4-х лет.

Полисомнограмма проводилась в редких случаях в связи с отсутствием доступности проведения ее по полису ОМС. При подозрении на синдром обструктивного апноэ во сне назначалась консультация отоларинголога и электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ)

Стоматологическое обследование и лечение оказалось наиболее технически сложным в виду психоэмоциональных особенностей детей с СД,

и, в большинстве случаев, проводилось под наркозом.

Удетей раннего возраста регулярно оценивались темпы

психомоторного и речевого развития. Часть пациентов получали

психостимулирующую терапию, рекомендованную неврологами. Оценка электрической активности мозга, а также эхоэнцефалографическое исследования и магнитно-резонансная томография головного мозга назначалась специалистами по показаниям и, в некоторых случаях, перед применением ноотропных препаратов.

Дети и их родители получали специализированную психолого-

педагогическую помощь в Центре ранней помощи Благотворительного фонда

«Даунсайд Ап», где наблюдались с момента обращения до 8 лет.

Для исследования темпов психомоторного и речевого развития ретроспективно были оценены сроки появления навыков у детей в данной группе. В группу были включены и дети с трисомией 21-й хромосомы,

возраст первичного обращения которых в Центр ранней помощи составлял более 12 месяцев. Сроки начала оказания педагогической помощи детям,

частота визитов специалиста-дефектолога, а также отсутствие или наличии ноотропной терапии не учитывались. Были расчитаны медианы, а также

45

самые ранние и самые поздние сроки появления навыков. Полученные результаты представлены в таблицах (см.табл. 9, 10).

Для разработки нормограмм детям в возрасте от 0 до 1 года проводилось динамическое измерение длины, массы тела и окружности головы по стандартным методикам [8]. Измерение длины тела осуществлялось с помощью специального ростомера в виде доски длиной 80

см, шириной 40 см. Масса ребенка определялась с помощью специальных электронных весов. Дети взвешивались без одежды. Измерение окружности головы проводилось с помощью сантиметровой ленты по максимальному периметру головы: сзади лента плотно накладывалась на затылочные бугры,

спереди – на надбровные дуги.

Разработаны нормограммы антропометрических показателей по параметрическому (сигмальному) методу. Результаты вычислений представлены в таблицах 4, 5. Также нормограммы рассчитаны непараметрическим методом и представлены в виде перцентильных графиков в Приложении.

Темпы физического развития сравнивались с темпами здоровых детей

(показатели ВОЗ) [146], а также с показателями физического развития детей с СД других стран (США, Португалии). Показатели физического развития недоношенных детей оценивали в соответствии со скорригированным возрастом, а до 40 недель скоррегированного возраста в сравнении с нормограммами внутриутробного роста плода [43].

Анализ дерматоглифики пальцев и ладоней детей с СД и их родителей проводился с помощью отпечатков нанесенных на бумагу по средствам краски. Изучался гребневой рисунок, определялись типы узоров, ладонных складок и другие характеристики дерматоглифики. Учитывались отпечатки пальцев и ладоней детей с любой формой трисомии. Данные были внесены в таблицу.В качестве контрольной группы получены отпечатки пальцев и

46

ладоней сотрудников Консультативно-диагностического отделения ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. В контрольную группу также были включены дальние родственники пробандов (бабушки, дедушки, здоровые полусибсы и двоюродные сибсы пробандов).

С целью построения таблиц физического развития полученные антропометрические данные были сгруппированы по полу и возрасту. В каждой подгруппе было рассчитано среднее значение антропометрических показателей и стандартное отклонение.

Для построения перцентильных кривых антропометрических показателей рассчитаны медианы, а также значения 3, 10, 25, 75, 90 и 97 перцентиля в каждой подгруппе. Для оценки однородности выделенных подгрупп применялся критерий Колмогорова-Смирнова.

Выявление достоверности отличий групп проводилось с помощью критерия Манна — Уитни.

Всю статистическую обработку клинических данных, а также построение графиков производился с помощью стандартных методов статистической обработки и пакета компьютерных программ Microsoft office,

SPSS.

47

Глава 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1.Физическое развития детей с синдромом Дауна.

Перцентильные кривые роста, массы тела и окружности головы

Для оценки физического развития детей с СД и с целью разработки нормограмм антропометрических показателей были получены показатели длины, массы тела и окружности головы 514 детей с трисомией 21-й

хромосомы, находящихся на воспитании в семье.

Масса девочек с СД при рождении в среднем была равена 3,132±0,429

кг (M±) (табл. 4), мальчиков — 3,236±0,547 кг (табл. 5). Длина составила

50,13±2,41см и 50,82±2,73 см, соответственно, что не отличается от таковых показателей здоровых детей.

Таблица 4.

Показатели массы, длины тела и окружности головы девочек с СД. (SD

–стандартное отклонение, n- количество измерений)

Длина девочек к году достигла 72,29±3,34 см, а мальчиков — 73,3±3,89

см соответственно. Масса девочек с трисомией 21-й хромосомы в 1 год составила 8,275±1,06 кг, а мальчиков — 9,356±1,41 кг.

48

Таблица 5.

Показатели массы, длины тела и окружности головы мальчиков с СД.

(SD –стандартное отклонение, n- количество измерений).

Среднее значение окружности головы при рождении у детей с трисомией 21-й хромосмы соответствовала среднему значению окружности головы обычных детей. У девочек она составляла 33,53±1,47 см, у мальчиков

— 34,04±1,72 см. К году показатель окружности головы девочек достиг

42,87±2,08 см, а мальчиков 43,55±1,52 см.

При сравнении темпов физического развития детей с СД с темпами физического развития здоровых детей (данные ВОЗ) [146] оказалось, что медиана массы тела, длины, а также окружности головы детей с СД при рождении находится в пределах нормального значения здоровых детей.

Однако, с возрастом медианы длины,массы тела и особенно окружности головы детей с СД приближается к значениям ниже одного стандартного отклонения данных ВОЗ. (рис 9,10). При этом, индекс массы тела [масса

(кг)/длина (м)2] детей с СД существенно не отличается от индекса массы тела детей без СД (p=0,573) (рис. 11).

49

Рисунок 9. Сравнительные графики длины, массы тела и окружности головы девочек с СД и здоровых девочек (данные ВОЗ) [146] первого года жизни. Розовая кривая – медиана СД. Серая – медиана и значения в пределах одного стандартного отклонения показателей ВОЗ.

Поскольку качественная оценка роста детей возможна только при анализе темповых изменений отдельных показателей (длина, масса тела,

окружность головы) разработаны перцентильные нормограммы для детей с СД. Такие графики позволяют оценить не только статус физического развития ребенка настоящий момент, но и дают представление о темпах его роста в целом (см. Приложение).

Проведено сравнение темпов физического развития детей с СД,

полученных в ходе проведенного исследования с темпами физического развития детей с СД в других странах: США (1988) [28] и Португалии (2001)

[44] (рис.12,13)

50

Рисунок 10. Сравнительные графики длины, массы тела и окружности головы детей с СД и здоровых мальчиков (данные ВОЗ) [146] первого года жизни. Голубая кривая – медиана СД. Серая – медиана и значения в пределах одного стандартного отклонения показателейВОЗ.

Рисунок 11. Индекс массы тела девочек (красная линия) и мальчиков

(синяя линия) с СД и здоровых детей (показатели ВОЗ) первого года жизни.