диссертации / 40

31

некоторых зарубежных клиниках используют видео ЯМР для получения последовательных снимков во время сна взрослого или ребенка с СД для уточнения причин рецидива обструкции. Такой причиной может оказаться глоссоптоз.

Все описанные особенности верхних дыхательных путей людей с СД должны быть приняты во внимание анестезиологом при выборе для такого ребенка анестезиологического пособия.

Большинство детей с СД имеют те или иные нарушения со стороны органа зрения [19, 21]. Часто встречаются косоглазие (20-47%), нистагм (11-

29%), врожденные катаракты (4-7%), приобретенные катаракты (3-15%),

блефариты (7-41%), нарушения рефракции (43-70%) и глаукома (0,7%) [58, 59, 111, 120, 129, 142]. Проведенные исследования описывают возможную гетеротопию и дополнительные слезные железы. У младенцев с трисомией

21-й хромосомы достаточно часто отмечается стеноз носослезных каналов. В

большинстве случаев консервативная терапия оказывается неэффективной,

что требует проведение зондирования. Отмечается хороший клинический эффект от этой процедуры, рецидивы редки.

Очевидно, что нарушение зрения может неблагоприятно отразиться на развитии ребенка с СД и стать серьезным препятствием в овладении им необходимых навыков.

При СД описываются изменения практически во всех звеньях иммунной системы, включая уровни иммуноглобулинов, титры специфических антител, количество Т и В лимфоцитов периферической крови и др. Нередко встречается лейкопения, при отсутствии клинических проявлений. Окончательная роль всех находок до конца пока не изучена.

Полученные разными исследователями данные относительно уровней иммуноглобулинов были различными, но в целом описываются как низкие.

32

Отмечаются слабые ответы на специфические антигены, что нередко приводит к неправильной интерпретации результатов анализов при обследовании ребенка с СД как «ложно отрицательные».

СД сам по себе не является противопоказанием для проведения вакцинопрофилактики. Рекомендуется проводить вакцинацию, согласно принятым графикам для здоровых детей в конкретном регионе. Проведены исследования по изучению эффективности вакцин у детей с трисомией 21-й

хромосомы. В большей части они касались вакцинации против вирусного гепатита А и В, поскольку носительство вируса гепатита В достаточно распространено при СД. Исследования показали развитие удовлетворительного иммунного ответа у детей с трисомией 21-й

хромосомы, привитых вакцинами против гепатита В в сравнении с контрольной группой [45]. Таким образом, прививать детей с СД считается целесообразным.

Спорным остается вопрос о роли цинка и витамина А в коррекции некоторых аспектов иммунной недостаточности при СД.

Распространенность онкологических заболеваний при СД существенно выше по сравнению с общей популяцией. Так, риск развития лейкемии при синдроме приблизительно в 18 раз выше.

У большинства новорожденных с трисомией 21-й хромосомы сразу после рождения отмечаются изменения в регуляции гемопоэза, приводящая к различным нарушениям, таким как полицитемия, тромбоцитопения,

тромбоцитоз и другие [138]. Эти нарушения обычно имеют транзиторный характер и возникают вследствие несовершенного контроля гемопоэтических клеток одной или нескольких линий [90]. Henry с соавторами исследовали результаты клинических анализов крови, проведенные в первые две недели жизни 158 новорожденных с СД. Они обнаружили, что нейтрофилез,

тромбоцитопения и полицитемия являются наиболее распространенными

33

гематологическими нарушениями, которые встречаются у этих детей в 80%, 66% и 33% случаев соответственно [57].

Более чем у 10% новорожденных с СД в анализах крови встречается лейкемоидная реакция (транзиторная лейкемия). Причины возникновения лейкемоидной реакции не ясны, но однозначно связаны с дополнительной

21-й хромосомой. С одной стороны, это состояние не требует никакого лечения. В то же время, известно о повышенном риске у таких детей развития лейкоза в более старшем возрасте. В одном исследовании показано,

что у 26 (30%) младенцев из 85 с выявленной в неонатальном периоде лейкемоидной реакцией, в течение последующих 3-х лет развился острый миелоцитарный лейкоз [47].

Манифестация лейкемии, как правило, приходится на первые 5 лет жизни детей с СД. В первые 3 года при трисомии 21-й хромосомы наиболее распространенной формой является острая миелоидная лейкемия с преобладанием подтипа мегакариоцитарной лейкемии. Отмечена связь развития мегакариоцитарного лейкоза с возникновением у этих пациентов соматической мутации в гене GATA 1 [57, 79, 91,136, 149].

У заболевших лейкозом детей с СД старше 3-х лет приблизительно в

80% случаев отмечается острая лимфобластная лейкемия и в 20 % — острый миелоцитарный лейкоз.

Специфического лечения лейкоза для детей с СД не разработано,

применяется стандартная терапия. При этом, дети с трисомией 21-й

хромосомы и острым миелоцитарным лейкозом имеют лучшие результаты лечения и более высокие показатели выживаемости, чем дети без трисомии с тем же заболеванием.

В противоположность лейкемии при СД менее характерны такие солидные опухоли как нейробластома и нефробластома.

34

Известно о повышенном риске развития тестикулярных опухолей у подростков с СД.

Среди всего населения с умственной отсталостью число лиц,

страдающих эпилепсией, является высоким (от 20 до 40%). При СД этот показатель значительно ниже, но в сравнении с общей популяцией выше (5- 10%) [123]. Манифестация эпилепсии у пациентов с СД, по мнению исследователей, приходится, как правило, на два возрастных «пика». Первый

«пик» - первые два года жизни ребенка. Чаще всего – это инфантильные спазмы, реже встречаются генерализованные тонико-клонические и миоклонические приступы. Симптоматические инфантильные спазмы в общей популяции, как правилоимеют плохой прогноз, однако у пациентов c CД инфантильные спазмы напротив имеют, как правило, относительно благоприятный исход [117]. Второй «пик» манифестации приходится на взрослую жизнь: 20-30 лет или позже. В этом периоде типичны тонико-

клонические приступы [123].

Исследуя этиологические факторы эпилепсии у детей с трисомией 21-й

хромосомы нельзя забывать о том количестве ноотропных препаратов,

которые активно назначаются этим детям без предварительного обследования. Решение о назначении ноотропной терапии ребенку с СД должно быть взвешенным и обоснованным.

Задержка психомоторного и речевого развития считается характерным признаком для всех детей с СД. В среднем, уровень IQ этих пациентов составляет от 35 до 70, что говорит о средней степени дефицита интеллекта.

Тяжелая умственная отсталость встречается среди больных с СД достаточно редко [30]. Дефекты в экспрессивной речи и задержка интеллектуального развития преобладают в раннем и среднем дошкольном возрасте, при этом,

невербальные, социальные и игровые приобретенные навыки остаются относительно постоянным.

35

Считается, что стереотипные движения такие как раскачивания туловища, потирание рук на груди, размахивание руками, весьма распространены среди детей с трисомией 21-й хромосомы (40%). По мнению ряда авторов, имеется положительная корреляция между возникновением стереотипий и серьезной задержкой интеллектуального развития, а также дефицита академических и практических навыков [117,118].

Поведенческие и психиатрические проблемы выявлены у 18-38% детей с СД, чаще всего это дизруптивное поведение, такое как гиперактивность с дефицитом внимания (6,1%), кондуктивное (5,4%)/оппозиционное (5,4%),

агрессивное (6,5%) поведение, и синдром навязчивых состояний. Нарушения аутистического спектра у детей с трисомией 21-й хромосомы встречается в

7% случаев. Более чем у 25% взрослых с СД диагностируется психиатрическое нарушение, наиболее частое из которых тяжелое депрессивное расстройство (6,1%) или агрессивное поведение [118].

Для оценки формирования основных двигательных навыков у детей раннего возраста с СД в Центре ранней помощи «Даунсайд Ап» широко применяют стандартизированный метод, специально разработанный голландским ученым Петером Лаутеслагером. Метод Лаутеслагера основан на знаниях особенностей развития детей с синдромом Дауна, включает в себя методики обследования уровня развития основных двигательных навыков ребенка, и составления программы дальнейших занятий с ним [5].

Суммируя полученные данные многочисленных исследований, в

помощь практикующему врачу, в разных странах были приняты национальные программы и руководства по наблюдению и лечению детей с СД [78, 93, 105]. Регулярно эти принципы пересматриваются с целью устранения разногласий и внесения дополнений, как только появляются новые знания о синдроме.

36

Так, заинтересованная группа медиков совместно с Комитетом по генетике Американской Академии Педиатрии приняли «Клиническое Руководство по охране здоровья при синдроме Дауна [122] (табл.1).

Таблица 1.

Руководство медицинской помощи при синдроме Дауна от 0 до 12 лет [122]

(перевод автора).

Имя____________________________________________

Дата рождения___________________________________

возраст в годах

Инструкция: В пробелах указывается дата обследования, заштрихованные квадраты означают отсутствие необходимости вмешательства.

В руководстве также обсуждается эффективность нетрадиционных методов лечения, таких как клеточная терапия, применение витаминов в

1Стоматологический осмотр проводится с 2-х летнего возраста, и далее регулярно каждые 6 месяцев. 2Антитела к тканевой трансглютаминазе и уровень общего IgA.

3Рентгенограмма шейного отдела позвоночника проводится в возрасте 3-5 лет. В последующем, по показаниям и при участии в Специальных Олимпийских играх.

37

высоких дозах и другие. Затрагиваются этические вопросы , в том числе способы сообщения о диагнозе ребенка его родителям.

1.5. Дерматоглифика при синдроме Дауна

Узоры гребешковой кожи издавна используются эмбриологами и тератологами для изучения морфогенеза, т.е. исследования дифференцировки органов и тканей [140]. Дерматоглифический рисунок начинает формироваться из эктодермы на сроке 6 недель и завершается к 24 неделе гестации [139]. У каждого человека дерматоглифика уникальна, однако,

можно выделять людей со схожей комбинацией узоров. Более того,

дерматоглифика может достоверно отражать нарушения внутриутробного развития при отсутствии других клинических симптомов этих нарушений.

Выделяют 3 типа узора на пальцах: дуга (Arch-«A»), завиток (Whorl-«W») и

петля (Loop- «L»). Петли разделяют на ульнарные («U»-отрытые в сторону локтевой кости) и радиальные («R»- открытые в сторону лучевой кости)

(рис.6).

Рисунок 6. А. Типы пальцевых узоров. Завиток (Whorl) - 1, петля (Loop) - 2,

дуга (Arch) – 3[140].

38

Выделяют такие особенности дерматоглифики, как диссоциация

(дисплазия) дермальной кожи, когда узор представлен прерывистым рисунком гребешков в виде коротких и часто искривленных сегментов,

хаотично составляющих узорные поля, вместо плавного хода более или менее параллельных линий истинных узоров (рис.7).

Рисунок 7. Диссоциация дермальной кожи ладоней и пальцев [140].

При СД дерматоглифика имеет характерные признаки в виде преобладания дуг и ульнарных петель на большом пальце, ульнарных петель на указательном и среднем пальцах [46,107] и радиальных петель на четвертых и пятых пальцах, часто - высокий ладонный трирадиус (рис.8).

Дерматоглифика является достаточно важным и неизменным диагностическим критерием при хромосомных синдромах, в том числе, и при СД.

В проведенном зарубежном исследовании [85] изучались особенности дерматоглифики родителей детей с СД. Оказалось, что у матерей отмечалось преобладание дуг (p < 0.0001) и снижение числа завитков по сравнению с контрольной группой. Дерматоглифика отцов отличалась снижением количества завитков (p < 0.05) и ульнарных петель (p = 0.06). Таким образом,

учитывая дерматоглифику матерей, авторы предположили, что матери с особенностями пальцевого фенотипа, а именно с преобладанием дуг, имеют повышенный риск для рождения ребенка с СД.

39

Рисунок 8. Дерматоглифика при СД [3].

Дерматоглифика является одним из важнейших инструментов при диагностике хромосомной патологии у новорожденного, особенно с низким сроком гестации, когда характерный фенотип еще формируется.

40

Глава 2.

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе московского Медико-генетического центра Консультативно-диагностичнского отделения ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова где наблюдалось 514 детей с СД, воспитывающихся в семье. Дети, находящиеся на воспитании вне семьи исключались из-за возможного искажения результатов вследствие влияния эффектов депривации. Возраст детей от 0 до 8 лет. Средний возраст первичного обращения составил 12,2 месяцев. Длительность наблюдения составила 4,5 года. Все родители были ознакомлены с проводимым исследованием и подписывали информированное согласие на участие в нем.

Наблюдались 241 девочка и 273 мальчика. Родились доношенными 441 ребенок (85,8%), недоношенными на сроке 35±1 нед — 73 (14,2%). Половина обследуемых детей (52,7%) находились на грудном вскармливании до 3-

месячного возраста, и только 28,6% детей кормили грудью до 6 месяцев и дольше. Прикорм вводили по возрасту. При разработке нормонрамм антропометрических показателей учитывались данные детей, находящихся на любом из перечисленных видов вскармливания.

У всех пациентов СД был подтвержден хромосомным исследованием. Регулярная трисомия 21-й хромосомы была выявлена у 477 детей (92,81 %), детей с транслокационной и мозаичной формой оказалось примерное равное количество и составило соответственно 20 (3,89%) и 16 (3,11%) человек. У одного ребенка выявлена трисомия 21-й и Х- хромосом (кариотип 48,ХХХ,+21) – что составило 0,19 %. Все дети консультированы клиническим генетиком.