диссертации / 40

21

При сравнении течения и исходов оперативного лечения полной формы атривентрикулярного канала у младенцев с СД и без синдрома, в работе,

проведенной на базе НЦССХ им. Бакулева, Т. И. Задко отмечает, что у детей с СД быстрее развивается легочная гипертензия, важным патогенетическим механизмом в развитии которой, очевидно, является окислительный стресс

[2]. Генетически обусловленные особенности антиоксидантной системы, в

том числе изначально низкий уровень глутатиона, и более высокая антиоксидантная активность сыворотки у детей с СД свидетельствуют о более высоком окислительном стрессе при развитии легочной гипертензии при пороках сердца с легочной гиперволемией [4].

Из ранних осложнений хирургической коррекции атриовентрикулярного канала у детей с СД чаще встречаются инфекционно-

септические осложнения, тогда как у детей без синдрома – острая сердечная недостаточность. Это обстоятельство объясняется анатомическими особенностями порока и имеющимися иммунологическими нарушениями у младенцев с трисомией 21-й хромосомы [2].

При анализе послеоперационных осложнений и смертности после хирургической коррекции ВПС у пациентов с и без СД, оказалось, что существенных различий в этих группах нет [51].

Пороки развития желудочно-кишечного тракта встречаются у 4-10%

[49] детей с СД и могут клинически не проявляться на протяжении

нескольких месяцев. Проведенные исследования показали высокую распространенность аномалий развития двенадцати перстной кишки и около

25-30% всех этих аномалий приходится на детей с трисомией 21-й

хромосомы. Структура врожденных пороков желудочно-кишечного тракта у детей с СД включает в себя атрезию пищевода /трахеопищеводный свищ

(0,3-0,8%), стеноз привратника желудка (0,3%), стеноз\атрезию

22

двенадцатиперстной кишки (1-5%), болезнь Гиршпрунга (1-3%) и анальный стеноз/атрезию (<1-4%) [49].

Хорошо известно о распространенности запоров у детей с трисомией

21-й хромосомы [116]. Объясняется это двумя основными причинами:

мышечной гипотонией и низкой моторикой кишечника. Оба этих фактора,

способствуют длительной задержке стула в кишечнике и его уплотнению посредствам потери жидкости из-за реабсорбции воды в толстой кишке. Стул становится твердым, большого диаметра. Лечение запора направлено на размягчение каловых масс. Для этого применяется диета с расширением питьевого режима и введением лактулозы, способствующей привлечению жидкости в полость кишки и размягчению стула [7]. При стойких запорах и неэффективности стандартной терапии необходимо исключение болезни Гиршпрунга и гипотиреоза.

У детей с СД риск врожденных пороков мочеполовой системы, таких как гидронефроз, гидроуретер, пиелэктазия и гипоплазия/аплазия почек и др.

значительно повышен и составляет по данным проведенных исследований

3,2% [73]. Клинические симптомы в виде недержания мочи и трудностей приучения ребенка к горшку могут приниматься как следствие задержки психического развития. Тщательное урологическое обследование позволяет избежать диагностических ошибок и своевременно назначить необходимое лечение.

1.4. Структура ассоциированных с синдромом Дауна заболеваний.

Особенности проявления, диагностических и терапевтических подходов.

Заболевания щитовидной железы встречается по данным разных авторов примерно у 28-40% детей с СД и с возрастом пациентов частота этих заболеваний возрастает до 54% [41, 54, 67, 80, 106, 131]. По структуре этой патологии у детей с СД, как показано в зарубежных исследованиях,

преобладает субклинический гипотиреоз (25,3-32,9%). Реже наблюдается

23

врожденный гипотиреоз (1,8-3,6%) и аутоиммунный тиреоидит (Хашимото)

(0,3-1,4%). Кроме того, у детей с СД может встречаться гипертиреоз (болезнь Грейвса) (0-2%) [48, 54, 65,112, 125].

Клинические проявления гипотиреоза, такие как мышечная гипотония,

макроглоссия, сходны с проявлениями самого синдрома Дауна и зачастую вызывают трудности в диагностике, особенно если имеет место нетяжелая форма гипотиреоза.

Поскольку ранняя диагностика гипотиреоза очень важна, а уровень интеллектуальных и когнитивных возможностей ребенка в значительной степени зависит от своевременности начатой терапии [113], в России уже много лет проводится скрининг на врожденный гипотиреоз. К сожалению,

такое обследование несовершенно в силу причин, имеющих чисто организационный и социально-психологический характер [1]. Большинство исследователей пришли к выводу, что скрининг врожденного гипотиреоза не может быть единственным исследованием тиреоидной функции у детей с СД.

Необходимо исследование уровня не только тиреотропного гормона (ТТГ), а

также общего и свободного тироксина, а у более старших детей и уровня антител (анти-ТПО) [114].

Вопрос необходимости заместительной терапии субклинического гипотиреоза у детей с СД остается спорным. Проведено моноцентровое рандомизированное, двойное слепое исследование длительностью 24 месяца в период с 1999 по 2001 год [132]. Оценивался эффект лечения тироксином в сравнении с плацебо у 196 новорожденных с СД. Оказалось, что назначение тироксина в минимальных дозах от 8 мкг/сут под контролем уровня тиреоидных гормонов крови (ТТГ – в пределах нормы, Т4 свободный – верхняя граница нормы) значительно улучшило показатели роста и психомоторного развития у этих детей по сравнению с теми, кто получал плацебо. Таким образом, было показано, что медикаментозная коррекция

24

субклинического гипотиреоза является необходимой, по крайней мере, в

период раннего детства [71, 132].

Параллельно в некоторых странах исследовалось влияние цинка на функцию щитовидной железы. Известно, что при СД часто выявляется снижение общего количества цинка в крови, что отражается на функции иммунной системы, темпах роста ребенка и изменениях кожного покрова.

Считалось, что применение фосфата цинка улучшает общее состояние,

снижает заболеваемость и устраняет сухость кожи и ломкость ногтей у детей с СД. Более того, на фоне применения такого лечения нормализуется уровень тиреотропного гормона (ТТГ) при изначальном его повышении. Однако, в

проведенном рандомизированном слепом исследовании при использовании препаратов цинка показатели тиреоидных гормонов в исследуемой группе никак не изменились [77].

Сахарный диабет встречается примерно у 1% пациентов с СД [110, 133]. Диагностические и терапевтические подходы не имеют специфичности.

Как показано в ряде исследований, целиакия встречается у 5-7% [22, 53, 64, 143,] детей с СД и почти у трети отмечается ее бессимптомное или стертое течение. Причина повышенной распространенности этой патологии у пациентов с трисомией 21-й хромосомы пока точно не ясна. Вероятно, она связана со склонностью детей с СД к аутоиммунным заболеваниям,

обусловленной лишней копией 21-й хромосомы. Клинические проявления целиакии могут быть крайне скудными: задержка роста и веса, приводящая к гипотрофии, анемия, часто диарея или рвота. Ребенок становится раздражительным и малоактивным. Лишь у небольшого числа детей отмечается диарея с обезвоживанием. При подозрении на целиакию у ребенка с СД диагностика в целом стандартная для этой патологии, однако,

при оценке уровней специфических антител класса IgA необходимо правильно интерпретировать полученные данные. Исследования показали

25

часто сниженный уровень иммуноглобулинов класса А у детей с СД. В таком случае возможна ложно-отрицательная интерпретация показателей специфических антител. Таким образом, при оценке уровня специфических антител IgA надо знать уровень общего IgA.

Скрининг на целиакию среди детей с СД все еще остается спорным,

поскольку некоторые исследователи не считают целиакию достаточно распространенной среди этой группы детей. В одном голландском исследовании изучали обоснованность обследования ДНК-типирования по лейкоцитарному человеческому антигену HLA-DQ2 или HLA-DQ8 детей с СД [144]. Исследовался буккальный эпителий. Полученные результаты исследования буккального эпителия и периферической крови были идентичными. 63 (40,3%) из 155 обследуемых детей имели позитивный результат HLA-DQ2 или HLA-DQ8. Для уточнения диагноза проанализированны уровни специфических антител к эндомизию и тканевой трансглютаминазе. Диагноз подтверждался биопсией тонкой кишки.

Целиакия была выявлена у 5,2% детей, что в 10 раз выше в сравнении с распространенностью целиакии среди всего голландского населения.

Обсуждается вопрос о целесообразности младенческого скрининга на целиакию у детей с СД, который проводится в несколько этапов: HLADQ2/8-

типирования для исключения из дальнейшего обследования пациентов с

HLAнегативными результатами (что составит более 60% детей).

Оставшимся HLA – позитивным пациентам в последующем рекомендуется проводить иммунологический скрининг с определением уровня специфических антител к эндомизию и тканевой трансглютаминазе, который еще более сузит группу детей с СД, нуждающихся в дальнейшем обследовании. У оставшихся детей диагноз будет подтвержден путем биопсии тонкой кишки. Такой скрининг имеет недостаток в виде его высокой

стоимости. В одной работе была показана экономическая

26

нецелесообразность такого скрининга, с учетом затрат на лечение неходжкинской лимфомы - возможного грозного осложнение целиакии [124].

Таким образом, единого мнения о целесообразности проведения скрининг исследований целиакии у детей с СД в настоящее время нет.

Скелетно-мышечная система детей с СД характеризуется слабостью связочного аппарата, гипермобильностью суставов и мышечной гипотонией

[18]. Большинство ортопедических нарушений обусловлены дисплазией соединительной ткани, вследствие аномального строения коллагеновых волокон. Коллаген – важный белок, входящий в структуру связок,

сухожилий, хряща, костей и кожи. Один из типов коллагена (VI)

транскрибируется геном, расположенном на 21-й хромосоме. Конечным результатом гиперпродукции этого гена у людей с тройной копией 21-й

хромосомы является слабость связочного аппарата, приводящая к гипермобильности, неустойчивости суставов.

С гипермобильностью суставов связано одно из важнейших типичных ортопедических нарушений при СД - атлантоаксиальная нестабильность.

Огромное количество исследований проведено относительно этого состояния. Рентгенологические признаки атлантоаксиальной нестабильности

(атлантодентальный (atlantodental) индекс более 5 мм) встречаются примерно у 10-15% [33, 42, 101, 104] больных с СД, при этом клинические симптомы отмечаются менее чем у 1,5% и почти всегда связаны с травмой [42, 55, 102, 103].

Повышенный риск дислокации позвонков часто связан с цервикальной травмой или резким движением головы. При этом проявляется неврологическая симптоматика компрессии шейного отдела спинного мозга.

Дислокация может привести к квадроплегии или параплегии с внезапным началом или с предшествующей кривошеей, нарушением походки или патологической неврологической симптоматикой [25, 26].

27

Согласно рекомендации исследователей Европейской ассоциации синдрома Дауна (EDSA), проводить рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника детям с СД оправдано только при наличии показаний. В то же время, американские коллеги настаивают на обязательном рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника всех детей с СД в возрасте 3-5 лет [30].

В любом случае, рекомендация по ограничению движений, связанных с повышенным переразгибанием шеи, считается актуальной для всех лиц с трисомией 21-й хромосомы, особенно в детском возрасте. Более того,

атланто-аксиальная нестабильность должна учитываться анастезиологами при проведении ребенку с СД интубации трахеи [20]. Рентгенологический скрининг атлантоаксиальной нестабильности проводится всем лицам с СД,

участвующим в Специальных Олимпийских играх [9].

Сколиоз также распространен у детей с СД. Частота его среди данной группы пациентов пока точно не ясна. Считается, что половина подростков с трисомией 21-й хромосомы имеют нарушения осанки разной степени выраженности. В одном исследовании указывают на распространенность сколиоза среди детей с трисомией 21-й хромосомы равной 8,7% (всего обследовано 337 детей с СД) [89]. При этом, хирургическая коррекция сколиоза у большинства пациентов в этом исследовании была не эффективна.

Около 5-8% детей с СД страдают заболеваниями тазобедренного сустава [115]. Наиболее распространенное из них – подвывих бедра, который часто не связан с аномальным строением вертлужной впадины. Зачастую,

причиной является характерное сочетание слабости связочного аппарата и мышечной гипотонии. Более того, подвывих бедра почти никогда не обнаруживается при рождении у детей с СД. Наоборот, чаще он диагностируется у этих детей в возрасте 3-13лет [14]. Характерным для

28

младенцев с трисомией 21-й хромосомы является так называемая незрелость тазобедренных суставов с поздним появлением ядер окостенения.

Другое заболевание, более распространенное среди детей с СД, чем в общей популяции, является болезнь Пертеса. Начальным клиническим симптомом еѐ оказывается безболезненная хромота с ограничением, а в дальнейшем и с полной потерей движения в суставе.

Эпифизеолиз головки бедренной кости достаточно редко встречается у подростков с СД и, как правило, связан с ожирением и гипотиреозом.

Распространенность вывиха и подвывиха надколенника при трисомии

21-й хромосомы, по мнению разных авторов, достигает 20%. Часто – это умеренный подвывих с безболезненным ограничением движения в коленном суставе. Консервативная иммобилизация с помощью специальных ортезов обычно имеет хороший клинический эффект [39].

Плоскостопием (чаще плоско вальгусные стопы) страдает

большинство детей с СД. Иногда встречаются тяжелые, прогрессирующие формы, требующие оперативной коррекции.

Анатомические черепно-лицевые особенности детей с СД приводят к развитию различных ЛОР-нарушений, характерных для этих детей. Узкие носовые ходы и маленькая ротовая полость вызывают у детей с трисомией

21-й хромосомы нарушение носового дыхания. Макроглоссия с микрогенией в сочетании с гипотонией приводят к девиации языка, что способствует дыханию ребенка преимущественно через рот. В следствие, увеличивается частота респираторных инфекций и периодонтита у ребенка с СД.

Хронические инфекции еще больше ухудшают носовое дыхание и заставляют ребенка дышать через рот; рот постоянно открыт. В некоторых случаях в качестве решения этого «порочного круга» прибегают к оперативному лечению в виде клиновидной резекции языка. Результаты

29

такого вмешательства, по данным одних авторов, достаточно высокие – восстанавливается носовое дыхание, улучшается речь [75, 94, 141]. Однако другие авторы не нашли значимых изменений в качестве экспрессивной речи у детей с СД после частичной резекции языка [84, 95].

Дети с СД имеют ряд стоматологических особенностей. Во-первых,

прорезывание молочных зубов достаточно позднее (только в 8-10 месяцев появляются первые зубы). Нередко нарушен порядок прорезывания зубов.

Отмечаются особенности строения зубов: маленькая коронка, корни широкие и короткие. В свою очередь, это вносит вклад в неустойчивость и раннюю потерю зуба при периодонтите. Частичная адонтия отмечается более чем у половины детей СД. Кариес не является основной стоматологической проблемой для таких пациентов. Наиболее распространены среди них болезни десен, которые связаны с нарушением клеточного иммунитета.

Особое внимание в профилактике стоматологических заболеваний уделяется как можно раннему формированию у ребенка с СД необходимых гигиенических навыков и привычек.

Анатомические особенности: узкие носовые ходы, короткая и горизонтально расположенная евстахиева труба с еѐ дисфункцией являются причиной бессимптомного накопления жидкости в среднем ухе. В сочетании с этим, частые отиты повышают риск развития кондуктивной тугоухости у детей с СД. Также встречается нейросенсорная и смешанная глухота [31, 34].

Снижение слуха различной степени отмечается у 38-78% людей с трисомией

21-й хромомсомы [12, 68, 110]. Основными подходами в отношении слуха являются профилактика и ранняя диагностика тугоухости а, при необходимости, коррекция [32]. Поздняя коррекция слуха сведет к нулю педагогические усилия даже самой совершенной программы. Целесообразно регулярное аудиологическое обследование всех детей с СД, поскольку коррекция слуха для преодоления трудностей в обучении и взаимодействии с

30

окружающими в большинстве случаев возможна [15, 30 ,76]. При показаниях проводится хирургическое лечение.

Анатомические лицевые особенности детей с трисомией 21-й

хромосомы также являются причиной затяжных ринитов и, как следствие,

средних отитов. Аллергия, как правило, не оказывает влияния на течение затяжных ринитов [82]. Причины связаны с иммунологическими нарушениями, характерными для детей с СД [16]. Инфекции среднего уха необходимо своевременно диагностировать и активно лечить [66].

Для младенцев с трисомией 21-й хромосомы характерен стридор.

Описаны случаи ларинго- и трахеомаляции. Это обстоятельство должно учитываться при интубации трахеи ребенка с СД. Также, при интубации,

стоит не забывать об анатомических особенностях носоглотки такого ребенка и выбирать интубационную трубку меньшего диаметра.

Обструктивное апноэ во сне, по данным литературы, встречается почти у половины людей с СД и не всегда врачами диагностируется [74, 105].

Причинами этого состояния у людей с трисомией 21-й хромосомы кроется все в тех же анатомических особенностях в сочетании с макроглоссией,

мышечной гипотонией и, у взрослых, с ожирением [35, 83, 119]. Храп во сне,

сонливость, сон в необычных положениях (на животе с подогнутыми коленями) могут быть первыми признаками апноэ. Полисомнография показана всем пациентам с СД в возрасте старше 4 лет, а при необходимости

– ранее [100]. К сожалению, хирургическое лечение (удаление аденоидов и миндалин) не всегда приводит к выздоровлению [62]. В 30-40% случаев апноэ рецидивирует. Более того, у детей с трисомией 21-й хромосомы послеоперационный период после аденотонзиллэктомии не всегда протекает гладко (отмечаются эпизоды падения уровней оксигенации крови) и

послеоперационное восстановление проходит дольше [17]. В случае неэффективности хирургического лечения обструктивного апноэ во сне в