диссертации / 40

91

хромосомы затрудняет диагностику ее на клиническом этапе. Таким образом,

проведение скрининга целиакии в возрасте 2-х лет всем детям с СД с определением уровня специфического Ig A к эндомизию, тканевой трансглютаминазе и общего уровня Ig A в периферической крови весьма обосновано. В случаях, когда общий уровень Ig A в крови ребенка снижен, и

оценить результаты уровня специфических антител не возможно, перед проведением биопсии тонкой кишки возможно исследование буккального эпителия для ДНК-типирования HLA-DQ2/DQ8.

Запорами страдали 35,4% исследуемых детей с СД. Как правило,

запоры отмечались с рождения и на протяжении первых 2-х лет жизни.

Хороший терапевтический эффект наблюдался при назначении адекватного питьевого режима и препаратов лактулозы в возрастной дозировке. Диета,

богатая клетчаткой также оказывала благоприятный эффект у детей старше

7-8 месяцев. Стойкие запоры требовали исключения гипотиреоза и болезни Гиршпрунга.

У 7 (7,45%) младенцев с СД выявлена лактазная недостаточность и у большинства имела транзиторный характер. Вероятно, ферментная недостаточность была связана с морфофункциональной незрелостью этих детей.

Средний возраст прорезывания зубов у детей с трисомией 21-й

хромосомы составил 10,1 ±3,4 месяцев. Позднее прорезывание негативно сказывалось на сроках приучения детей к жеванию и глотанию твердой пищи. Это обстоятельство также необходимо учитывать при введении прикорма твердой пищи в рацион ребенка.

У 190 (36,96%) детей с СД выявлено то или иное нарушение со стороны опорно-двигательного аппарата. Возникновение и прогрессирование

ортопедической патологии связано с врожденной дисплазией

92

соединительной ткани, обусловленной аномальным строением коллагена вследствие наличия трех копий гена COL6A2.

Наиболее характерное нарушение при СД, по данным литературы с частотой 10–30% - это атлантоаксиальная нестабильность. Однако, в

проведенном исследовании атлантоаксиальная нестабильность была обнаружена только у 21 (4,09%) из общего числа детей. Рентгенологический скрининг этой патологии в данном исследовании не проводился.

Обследование назначалось только по показаниям. Вероятно, имеет место гиподиагностика атлантоаксиальной нестабильности у исследуемых детей.

Полученные результаты с учетом тяжести возможных осложнений,

возникших при вывихе шейного отдела позвоночника подчеркивает актуальность проведения скрининга нестабильности шейного отдела у всех детей с СД в возрасте 4-х лет.

Анатомические особенности челюстно-лицевой области детей с СД являются причиной затяжных воспалительных заболеваний ЛОР - органов у этих пациентов. Частыми ринитами страдали 25 (10,89%) из обследованных детей. Гипертрофия аденоидов отмечалась у 38 (7,39%) детей. Отиты перенесли 32 (6,23%) ребенка.

Снижение слуха диагностировано у 27 (5,25%) детей с СД до 8-ми летнего возраста. Этот показатель значительно ниже, известных в литературе

(38–78%). Также известно, что снижение слуха у большинства пациентов с СД носит не врожденный характер, а появляется с возрастом. Возможно, из-

за возраста исследуемых детей (до 8 лет) частота глухоты, полученная в ходе исследования, ниже литературной. Положительное влияние на выявление тугоухости оказал проводимый неонатальный аудиологический скрининг.

Сенсо-невральная тугоухость диагностирована у 5 (18,52%) из слабослышащих детей. У 2 (7,41%) - смешанная глухота, у 20 (74,07%) –

кондуктивная.

93

Врожденный стридор за счет мягкости хрящей гортани отмечался почти у трети детей с СД (23,15%). У 3 (2,52%) из них была диагностирована ларинго-трахеомаляция. Высокая распространенность стридора должна учитываться анестезиологами, если ребенок нуждается в интубации трахеи в родильном доме или в связи с хирургической коррекцией врожденного порока в раннем возрасте. Эти дети требуют особого внимания в постоперационном периоде после экстубации, в связи с повышенным риском возникновения апноэ.

Клинические проявления обструктивного апноэ во сне у детей старше

2-х лет (храп во сне, сон в необычных положениях: на животе с подогнутыми коленями, дневная сонливость) были обнаружены у 179 (34,82%) детей. Этот показатель, в целом, соответствует литературным данным.

Полисомниография была проведена только троим детям (0,58%) из общего числа и у всех диагноз был подтвержден.

При подозрении на обструктивное апноэ во сне проведение полисомнографии, без условно, показано. Однако, это исследование недоступно всем российским детям, особенно проживающим в небольших отдаленных городах. При подозрении на обструктивное апноэ во сне,

необходимы обследование отоларинголога. Причиной апноэ может стать гипртрофия аденоидов и миндалин. Проводится ЭЭГ-исследование

(предпочтительно видеомониторинга) для исключения судорожного синдрома. При наличии ожирения у ребенка показана консультация эндокринолога с целью коррекции избыточной массы тела.

Особенности строения глаз в виде эпиканта, в том числе обратного,

связаны с особенностями строения носослезного канала. Стеноз носослезного канала среди детей с трисомией 21-й хромосомы встречается достаточно часто – у 329 (64,01%). При этом, зондирование проведено 29

94

(8,81%) детям и как правило с хорошим клиническим эффектом. Рецидив отмечался только у 2 (6,9%) из зондированных детей.

Нарушения зрения также характерны для детей с СД. Врожденные катаракты была диагностированы у 7 (1,36%) детей. Нистагм отмечался у 31 (6,03%), косоглазие встречалось у 90 (17,52%). Глазной альбинизм был выявлен у одного из обследованных детей (0,19%). Частичная атрофия диска зрительного нерва наблюдалась у 18 (3,51%) детей с СД. Ангиопатия сетчатки – у 28 (5,45%), ретинопатия – у 7 (1,36%) из обследованных детей.

Нарушения рефракции весьма распространены (33,34%) и нередко прогрессируют. Полученные данные не противоречат литературным (38–

80%) [111]. Гиперметропия выявлена у 14,01% детей с СД, миопия – у 6,42%,

астигматизм – у 10,7%, преимущественно гиперметропический,

анизометропия – у 1,17%, столько же составила амблиопия (1,17%).

Очевидно, что нарушение зрения может неблагоприятно отразиться на развитии ребенка с СД и стать серьезным препятствием в овладении им необходимыми навыками. Поздняя диагностика и отсутствие коррекции нарушения зрения у детей с СД может свести к минимуму эффективность занятий даже самых современных педагогических программ.

Дети с СД имеют сниженные показатели иммунитета и склонны к частым и/или затяжным инфекциям. Среди обследованных детей на первом месяце жизни инфекционные заболевания перенесли 133 (25,87%) ребенка.

При этом 10% из этих детей имели более одного очага инфекции. Сепсис в неонатальном периоде перенесли 4 (0,78%) от общего числа детей.

Пневмонию – 89 (11,48%) от общего числа детей, и почти половина из них

(52,27%) – еще внутриутробно. В структуре очагов инфекции у детей неонатального периода после пневмонии распространены коньюктивит (4332,33%) и омфалит (15 - 11,28%). Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП)

встречались всего у 3 (2,26%) новорожденных. Другие инфекции, такие как

95

ринит, грибковый дерматит, отит встречались у 11 детей неонатального периода и вместе составили 8,27%. В возрасте после года пневмонию перенесли 145 (28,21%) детей с СД. Из них на фоне врожденного порока сердца – 46 (31,72%) детей.

Оценить гематологические нарушения оказалось достаточно сложно.

Не представилось возможным выяснить распространенность лейкемоидной реакции (транзиторная лейемия) у новорожденных с СД. Это связано с тем,

что клинический анализ крови в ранний неонатальный период детям с трисомией 21-й хромосомы проводился не всегда. Учитывая прогностическую ценность выявления лейкемоидной реакции, возникшей в неонатальный период у детей с СД целесообразно исследование крови всем новорожденным с трисомией 21-й хромосомы.

Иммунологический статус также не исследовался рутинно, назначался только по показаниям.

При клиническом исследовании крови диагностирована анемия у 46 (8,94%) детей. Стойкая лейкопения отмечалась у 35 (6,81%). При этом,

клинических проявлений в виде частых инфекций и/или инфекционных постоперационных (коррекция ВПС) осложнений у этих детей не было.

Тромбоцитопения отмечалась у 10 (1,95%) детей, сопровождалась петехиальной сыпью и носила идиопатический характер. Купировалась самопроизвольно. У 3 (0,58%) детей диагностирована тромбоцитопатия. Дети наблюдались в гематологическом центре. Острый лейкоз

(миелопролиферативный) в исследуемой группе был выявлен у 7 (1,36%)

детей, который манифистровал до трех лет жизни. Анамнестических данных о лейемоидной реакции у этих детей нет.

Аллергические проявления у детей с трисомией 21-й хромосомы встречаются часто. Атопический дерматит выявлен у половины из обследованный детей – у 50,78%. Полученные данные еще раз показывают

96

уже известную высокую распространенность аллергических проявлений среди детей с СД.

Задержка психомоторного и речевого развития в разной степени характерна для всех детей с СД. Были оценены темпы психомоторного и речевого развития, а также сроки формирования моторных навыков у детей с трисомией 21-й хромосомы, находящихся на воспитании в семье.

При оценке психомоторного развития детей с СД анализировались факторы, влияющие на темпы развития, в том числе возможное перинатальное поражение ЦНС. Асфиксию в родах средней степени тяжести перенесли 115 (22,37%) детей. Тяжелую асфиксию – 4 (0,78%). Признаки перинатального поражения центральной нервной системы отмечались у 200 (38,91%) детей и, в основном, в виде синдрома угнетения ЦНС (99,1% из числа пораженных). Судорожный синдром в первые сутки жизни отмечался у

1,36% детей. По результатам проведенного нейросонографического исследования в неонатальном периоде признаки ишемического поражения головного мозга отмечались у 86 (31,27%) детей.

Изменения при проведении нейросонографии детям неонатального возраста были обнаружены у 86 детей, что составило 31,27%. В основном это признаки ишемического поражения головного мозга в виде повышения эхогенности перивентрикулярных зон (72 - 83,72%). Кровоизлияния обнаружены - у 48 (55,81%), вентрикуломегалия - у 59 (68,60%),

перивентрикулярная лейкомаляция - у одного, наружная гидроцефалия - у 5,

другие изменения у 13, что составило 15,12%.

Количество детей, судорожный синдром у которых отмечался хотя бы однократно, включая фебрильные судороги, составило 25 (4,86%).

Симптоматическая эпилепсия, синдром Веста и другие состояния,

потребовавшие назначения антиконвульсантов были выявлены у 11 (2,14%)

детей. Стереотипии отмечались у 5 (0,97%) детей. Электроэнцефалография

97

проводилась по показаниям и была выполнена 61 ребенку (11,87%).

Изменения были установлены у 44 детей (72,13% из обследованных детей) в

виде судорожных паттернов (17), диффузных изменений (11), задержки формирования коркового ритма (13), снижения порога судорожной активности (3).

Было проведено исследование динамики психомоторного развития у детей с СД в периоды младенчества и раннего детства. В группу были включены и дети с трисомией 21-й хромосомы, возраст первичного обращения которых в Центр ранней помощи «Даунсайд Ап» составлял более

12 месяцев. Частота визитов педагога и степень оказания специализированной педагогической помощи этим детям, а также отсутствие или наличии ноотропной терапии нами не учитывались.

Ретроспективно были оценены сроки появления навыков у детей в данной группе. Были рассчитаны медианы, а также самые ранние и самые поздние сроки появления навыков. Полученные результаты представлены в таблицах 9,10.

Анализируя данные в таблицах, можно обратить внимание на разброс минимальных и максимальных значений. Например, дети с СД начинают ходить в возрасте от 12 до 30 месяцев, а сидеть – в диапазоне от 6 до16

месяцев. Это говорит о высокой гетерогенности популяции детей с трисомией 21-й хромосомы, в том числе за счет сопутсвующей соматической патологии.

Особый интерес для клинициста в этой таблице представляет область крайних максимальных значений, поскольку дети, имеющие показатели развития, близкие к таковым, нуждаются в особом внимании со стороны педиатра. В таких случаях нужно быть уверенными, что данный ребенок не имеет заболеваний, препятствующих его развитию, таких как тугоухость или гипотиреоз.

98

Для анализа дерматоглифики были получены отпечатки пальцев и ладоней 107 детей с СД (45 девочек, 62 мальчика), 88 матерей и 36 отцов детей с трисомией 21-й хромосомы. Учитывались отпечатки всех форм трисомии (регулярной, транслокационной и мозаичной).

При анализе пальцевых рисунков детей с трисомией 21-й хромосомы в сравнении с контрольной группой было обнаружено преобладание ульнарных петель (р<0,05). При СД чаще встречалась радиальная петля на 2

пальце (р<0,05). Более распространены рисунки в области гипотенара, а

также единственный высокий осевой трирадиус ладони (р<0,01). Анализ ладонной дерматоглифики выявил повышенную распространенность поперечных складок ладоней би- и монолатерально, в сравнении с контролем, а также диссоциации дермальной кожи (прерывистый рисунок гребешков в виде коротких и часто искривленных сегментов, хаотично составляющих узорные поля, вместо плавного хода более или менее параллельных линий истинных узоров). У 15 (14,01%) детей с СД выявлена единственная сгибательная складка мизинца. В контрольной группе этот признак не был обнаружен ни в одном случае (см. табл.11).

При сравнении отпечатков пальцев матерей и отцов детей с СД с контролем существенных различий обнаружено не было.

Распространенность дуг в пальцевом фенотипе матерей детей с трисомией

21-й хромосомы в сравнении с контролем в проведенном исследовании не выявлена (р=0,157).

Таким образом, выявленные дерматоглифические особенности, такие как единственная сгибательная складка мизинца, преобладание ульнарных петель в пальцевом фенотипе, поперечные складки ладоней, диссоциация дермальной кожи, характерные для СД могут быть использованы с целью улучшения диагностики синдрома у детей со «стертым» фенотипом и/или у недоношенных детей с еще не сформированными характерными фенотипическими признаками.

99

Проведенное исследование показывает не только структуру врожденных пороков развития и ассоциированных заболеваний у детей с СД,

а также выявляет особенности диагностики и лечения этих заболеваний у детей с трисомией 21-й хромосомы. Разработанные нормограммы антропометрических показателей являются инструментом для оценки темпов физического развития детей с СД. Показанные дефекты диагностики целиакии и атлантоаксиальной нестабильности подтверждают целесообразность скрининга этих заболеваний у детей с трисомией 21-й

хромосомы. Профилактика и ранняя диагностика стертых форм заболеваний характерных для СД улучшит исход, а также сведет к минимуму вероятность развития необратимых последствий этих заболеваний. Предотвратит развитие вторичной задержки развития детей с СД, обусловленной их соматической патологией. Применение рекомендаций в практике участкового педиатра при профилактическом наблюдении за детьми с СД улучшит качество оказания медицинской помощи таким детям. Повышение уровня состояния соматического здоровья детей с трисомией 21-й

хромосомы улучшит качество жизни этих детей, а также даст возможность их максимальной социальной адаптации в нашей стране.

100

ВЫВОДЫ

1.Физическое развитие детей с СД характеризуется сниженными темпами роста в сравнении с детьми без СД. Разработаны и представлены таблицы и нормограммы антропометрических показателей российских детей

стрисомией 21-й хромосомы.

2.45,33% детей с СД, рождается без врожденных пороков развития. Определена частота врожденных пороков развития у детей с СД:

врожденные пороки сердца диагностированы у 45,51% детей, в структуре ВПС наиболее часто (30,28%) встречается дефект межпредсердной перегородки и общий открытый атриовентрикулярный канал (23,95%);

врожденные аномалии желудочно-кишечного тракта обнаружены у 4,86%, из них около половины случаев (48%) составляет атрезия двенадцатиперстной кишки, 16% - атрезия ануса, 8% - болезнь Гиршпрунга; аномалии почек выявлены в 20,62% случаев.

3.Частота ассоциированных с СД заболеваний следующая:

патология щитовидной железы - 50%, целиакия - 1,36%, ортопедические нарушения - 36,96 %, атлантоаксиальная нестабильность – 4,09%, снижение слуха отмечается у 5,25%, нарушения рефракции – у 33,34%, клинические проявления апноэ во сне - у 34,82%, лейкопения - у 6,81%, лейкоз - у 1,36%

детей с трисомией 21-й хромосомы. На основании полученных результатов частоты, особенностей диагностики и течения ассоциированных с СД заболеваний разработан план специализированного профилактического наблюдения.

4. Комплекс особенностей дерматоглифики, включающий преобладание ульнарных петель, диссоциацию дермальной кожи, высокие осевые ладонные трирадиусы, единственную сгибательную складку мизинцев, а также поперечные складки ладоней, является дополнительным диагностическим маркером трисомии 21-й хромосомы у недоношенных детей с еще несформированным характерным фенотипом и у детей со стертыми фенотипическими признаками.