диссертации / 38

интенсивности физической нагрузки (ограничение максимальной ЧСС при физической нагрузке не более 95 уд/мин.).

Контроль через 6 месяцев. Объективный статус: состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, отёков нет. Индекс массы тела – 28 кг/м² Лимфоузлы не увеличены. Органы дыхания: грудная клетка правильной формы; перкуторный звук – легочный, аускультативно - дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов не выслушивается.

Органы кровообращения: границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС 64 уд/мин. АД 120/90 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: аппетит не нарушен, глотание не затруднено. Язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Печень – нижний край на уровне реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Органы мочевыделения: мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Неврологический статус: Сознание ясное, когнитивных нарушений нет. Менингеальная симптоматика не выявляется.

Данные лабораторных исследований.

Биохимический анализ крови: ОХ – 4,6 ммоль/л, ХС ЛПНП –

2,7 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,3 ммоль/л, ТГ – 1,4 ммоль/л; сахар крови – 5,0

ммоль/л, ЛДГ 204 МЕ, КФК – 47 МЕ/л, ЩФ – 1,7 мккат/л, АЛТ – 25 МЕ,

АСТ – 27 МЕ, СРП – 3,8 мг/л, ФНОα – 45,1 пг/мл, ИЛ – 6 – 33,9 пг/мл.

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ – ритм синусовый правильный, отклонение ЭОС влево.

Признаки умеренно выраженной гипертрофии левого желудочка (без динамики).

ЭхоКГ и ДопплерЭхоКГ – Нарушение локальной и глобальной сократимости ЛЖ нет. Аорта несколько уплотнена. Левое предсердие не расширено. Полость левого желудочка не расширена. Правый желудочек не расширен, правое предсердие не расширено. Признаки умеренной гипертрофии ЛЖ. Нижняя полая вена не расширена. Признаков легочной

71

гипертензии нет. Створки аортального клапана не уплотнены, амплитуда раскрытия нормальная. Митральный клапан: створки не уплотнены,

противофаза есть. Диастолическая дисфункция ЛЖ I типа (с нарушенной релаксацией.

Таблица 14 (к клиническому примеру №1)

СМЭКГ – суправентрикулярные экстрасистолы – 184, поздние монотопные желудочковые экстрасистолы – 130. На фоне увеличения ЧСС свыше 98 в мин. В отведение V5m регистрируется депрессия сегмента ST до 160,1 мкВ. Площадь смещения сегмента ST составила

72

7940,1 мин./мкВ, Продолжительность ишемии миокарда - 59 мин./сутки,

количество эпизодов ишемии миокарда – 6,0. Дисперсия интервала QT на максимальных значениях ЧСС составила 44,5. Микроальтернации зубца Т составила 59 мкВ. Временные показатели ВСР: SDNN – 117,3 мс, RMSSD

– 34,6 мс, PNN50% - 8,8. Спектральные показатели ВСР: HF-28 НЕ, LF – 55 НЕ, LF/HF – 1,9 (нормальные значения).

Таким образом, у пациента с исходной гиперхолестеринемией на фоне приема симвастатина в дозе 20 мг/сутки достижение целевых уровней по показателям ОХ и ХС ЛПНП отмечено к 6-му месяцу лечения.

При оценке нелипидных эффектов терапии симвастатином обращает на себя внимание то, что достигнутый к 6-му месяцу лечения противовоспалительный эффект в виде снижения уровня СРБ на 37,7%,

ИЛ – 6 – 11,7% и ФНО – 23,1% от исходного.

Оценивая в динамике другие нелипидные эффекты симвастатина в дозе 20 мг/сутки обращает на себя внимание изменения большинства из них: по основным изучаемым показателям трансмитрального кровотока отмечается положительная динамика; достоверному уменьшению суточной продолжительности ишемии миокарда, площади смещения сегмента ST; количества эпизодов ишемии миокарда; количества суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол; к положительному влиянию на микроальтернацию зубца Т, а также на парасимпатическую составляющую вариабельности сердечного ритма. Корригированная дисперсия интервала QT оказалась недостаточно информативным маркером эффективности симвастатина.

Клинический пример 2. Пациент А-в Н.М., 60 лет, врач –

стоматолог.

Жалобы: кратковременные давящие боли за грудиной и одышку при ходьбе ускоренным темпом, подъеме в гору, купирующиеся в покое.

Из анамнеза: Пациент работает, проф. вредности отрицает,

наследственность в отношении ССЗ отягощена - отец 76 лет трижды

73

перенес острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения; мать с 60-летнего возраста страдает гипертонической болезнью и стенокардией напряжения. Курит более 30 сигарет в день.

Физическая активность – низкая.

Около 6-ти лет периодически отмечает в утренние часы головные боли разлитого характера, сопровождающиеся повышением АД свыше

180/110 мм. рт. ст., по поводу которых за медицинской помощью не обращался и медикаментозными препаратами пользовался изредка. При проведении диспансеризации около года назад у пациента выявлена гипергликемия до 7,6 ммоль/л по поводу которой эндокринологом пациенту рекомендовано соблюдение диеты. На кануне госпитализации у пациента артериальное давление поднялось до цифр 185/100 мм. рт. ст.,

сопровождалось сильной головной болью, диспепсическими явлениями виде тошноты, дискомфортом за грудиной. Самостоятельно справиться с гипертоническим кризом не удалось, госпитализирован в ГКБ № 13.

Объективный статус: состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Положение активное. Индекс массы тела – 32 кг/м².

Кожные покровы обычной окраски и влажности, отёков нет. Лимфоузлы не увеличены. Органы дыхания: грудная клетка правильной формы;

перкуторный звук – легочный, аускультативно - дыхание везикулярное,

проводится во все отделы, хрипов не выслушивается. Органы кровообращения: границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС 90 уд/мин. АД 180/100 мм. рт.

ст. Органы пищеварения: аппетит не нарушен, глотание не затруднено.

Язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Печень – нижний край на уровне реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения: мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Неврологический статус: Сознание ясное,

когнитивных нарушений нет. Менингеальная симптоматика не выявляется.

74

Данные лабораторных исследований.

Общий анализ крови: эритроциты 4,9х10(12ст)/л, гемоглобин 137

г/л, лейкоциты 6,6х10(9ст)/л, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 71%,

лимфоциты 23%, моноциты 3%, тромбоциты 190 тыс. СОЭ 4 мм/час.

Первичный биохимический анализ крови: ОХ – 6,2 ммоль/л, ХС ЛПНП – 4,1 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,3 ммоль/л, ТГ – 1,4 ммоль/л; сахар крови – 8,2 ммоль/л, ЛДГ 84 МЕ, КФК – 35 МЕ/л, ЩФ – 1,4 мккат/л, АЛТ

– 12 МЕ, АСТ – 16 МЕ, СРП – 8,0 мг/л, ФНОα – 59,9 пг/мл, ИЛ – 6 – 53,3

пг/мл.

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ – ритм синусовый правильный, горизонтальное положение ЭОС. Признаки невыраженной гипертрофии левого желудочка.

ЭхоКГ и ДопплерЭхоКГ – Полости сердца не расширены.

Сократительная функция левого желудочка не нарушена. Диастолическая дисфункция ЛЖ II типа (псевдонормализация). Уплотнения корня аорты и створок аортального клапана умеренно выраженые. Уплотнение фиброзного кольца МК. Митральная регургитация 0-1 степени.

Трикуспидальная регургитация 1 степени. Давление в легочной артерии в пределах нормы.

СМЭКГ – суправентрикулярные экстрасистолы – 328, поздние монотопные желудочковые экстрасистолы – 208. На фоне увеличения ЧСС свыше 94 в мин. В отведение V5m регистрируется депрессия сегмента ST до 191 мкВ. Площадь смещения сегмента ST составила 18068

мин./мкВ. Продолжительность ишемии миокарда - 94 мин./сутки,

количество эпизодов ишемии миокарда – 9. Дисперсия интервала QT на максимальных значениях ЧСС составила 71,3 мс. Микроальтернации зубца Т составила 101,2 мкВ. Временные показатели ВСР: SDNN – 94,1

мс, RMSSD – 22,5 мс, PNN50% - 5,2. Спектральные показатели ВСР: HF19,1 НЕ, LF – 39,8 НЕ, LF/HF – 2,1 (нормальные значения).

Тест 6 – минутной ходьбы - 426-550 м (соответствует I ФК).

75

На основании проведенных исследований больному поставлен

диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Хроническая сердечная недостаточность I ФК (NYHA), диастолическая сердечная недостаточность II типа. Редкая суправентрикулярная экстрасистолия. Редкая поздняя монотопная желудочковая экстрасистолия (1 градация по Лауну). Гипертоническая болезнь 3

степени, III стадии, риск ССО 3.

Больному назначено лечение: бисопролол 5 мг х 1 раза в день,

периндоприл 5 мг х 1 раз в день, тромбоАСС 100 мг/сутки, симвастатин

20 мг/сутки, диета с ограничением жиров животного происхождения

(менее 30% от объема пищи), отказ от курения, ограничение интенсивности физической нагрузки (ограничение максимальной ЧСС при физической нагрузке не более 95 уд/мин).

Контроль через 6 месяцев. Объективный статус: состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, отёков нет. Индекс массы тела – 30 кг/м².

Лимфоузлы не увеличены. Органы дыхания: грудная клетка правильной формы; перкуторный звук – легочный, аускультативно - дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов не выслушивается.

Органы кровообращения: границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС 70 уд/мин. АД 130/90 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: аппетит не нарушен, глотание не затруднено. Язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Печень – нижний край на уровне реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Органы мочевыделения: мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Неврологический статус: Сознание ясное, когнитивных нарушений нет. Менингеальная симптоматика не выявляется.

Данные лабораторных исследований.

Биохимический анализ крови: ОХ – 5,9 ммоль/л, ХС ЛПНП – 3,8

ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,4 ммоль/л, ТГ – 1,5 ммоль/л; сахар крови – 5,8

76

ммоль/л, ЛДГ 90 МЕ, КФК – 40 МЕ/л, ЩФ – 2,6 мккат/л, АЛТ – 32 МЕ,

АСТ – 39 МЕ, СРП – 5 мг/л, ФНОα – 53,12 пг/мл, ИЛ – 6 – 40,1 пг/мл.

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ – ритм синусовый правильный, горизонтальное положение ЭОС. Признаки невыраженной гипертрофии левого желудочка (без динамики).

ЭхоКГ и допплерЭхоКГ – Нарушение локальной и глобальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Систолическая функция ЛЖ сохранена (ФВ 60%). Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ.

Склеротические изменения стенки аорты, створок аортального клапана.

Диастолическая дисфункция ЛЖ II типа (псевдонормализация).

СМЭКГ – суправентрикулярные экстрасистолы – 302, поздние монотопные желудочковые экстрасистолы – 204. На фоне увеличения ЧСС свыше 95 в мин. В отведение V5m регистрируется депрессия сегмента ST до 183,6 мкВ. Площадь смещения сегмента ST составила

15937 мин./мкВ. Продолжительность ишемии миокарда - 87 мин./сутки,

количество эпизодов ишемии миокарда – 7. Дисперсия интервала QT на максимальных значениях ЧСС составила 60,7 мс. Микроальтернации зубца Т составила 75,2 мкВ. Временные показатели ВСР: SDNN – 99,1

мс, RMSSD – 29,1 мс, PNN50% - 7,7. Спектральные показатели ВСР: HF24,8 НЕ, LF – 49,9 НЕ, LF/HF – 2 (нормальные значения).

Таким образом, у пациента с исходной гиперхолестеринемией на фоне приема симвастатина в дозе 20 мг/сутки в течение 6 месяца отмечено снижение показателей ОХ и ХС ЛПНП. На фоне приема этой дозы препарата к 6-му месяцу наблюдения клинических признаков непереносимости препарата не отмечено.

Таблица 15 (к клиническому примеру №2)

77

При оценке нелипидных эффектов терапии симвастатином обращает на себя внимание то, что исходно повышенный уровень СРП, ФНОα, ИЛ

– 6 уменьшились к 6-му месяцу лечения на фоне приема симвастатина в дозе 20 мг/сутки. СРБ достоверно уменьшился на 37,5%, ИЛ-6 – на 21,9%,

а показатель ФНО-α недостоверно снизился на 11,2%. Оценивая в динамике другие нелипидные эффекты симвастатина в дозе 20 мг/сутки обращает на себя внимание изменения следующих из них: по основным

78

изучаемым показателям трансмитрального кровотока отмечено достоверное снижение только одного показателя - пика Е на 1,5%;

снизилась только площадь смещения сегмента ST на 11,8%; произошло достоверное снижение TWA на 25,7%, а также положительное влияние на парасимпатическую составляющую вариабельности сердечного ритма.

Корригированная дисперсия интервала QT оказалась недостаточно информативным маркёром эффективности симвастатина.

79

ГЛАВА 4

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Эффективность гиполипидемических свойств ингибиторов ГМГ– КоА–редуктазы (cтатинов) в структуре вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время является,

безусловно, доказанной [4]. При этом, до настоящего времени в структуре самого распространенного сердечно-сосудистого синдрома – хронической сердечной недостаточности до конца не определены положительные и негативные позиции, которые могут быть ассоциированы с использованием статинов. В некоторых исследованиях рассматриваются альтернативные позиции статинов у больных ИБС и ХСН, в связи с положительными прогностическими гиполипидемическими эффектами статинов при ИБС в отличие от более благоприятного прогноза течения ХСН на фоне умеренной гиперлипидемии [9]. Кроме того, сама структура ХСН настолько разнообразна, что не позволяет использовать единообразных подходов к применению статинов при разных ее проявлениях [12]. Это разнообразие обусловлено состоянием глобальной сократимости ЛЖ – сниженной или сохраненной ФВ ЛЖ, степенью выраженности эндотелиальной дисфункции, различной значимостью воспалительного компонента в механизме формирования ХСН,

различными патогенетическими механизмами формирования коронарной недостаточности – абсолютной или относительной, значимостью качественных и количественных характеристик сопутствующего аритмического синдрома и преходящей ишемии миокарда, наличием или отсутствием сопутствующей эндокринологической патологии и т.д. [22].

С нашей точки зрения, наиболее интересной и наименее изученной является проблема изучения эффективности статинов у пациентов с сохраненной глобальной сократимостью ЛЖ, поскольку эта категория больных является наиболее массовой – сочетание ИБС и гипертонической болезни, в основе формирования коронарной недостаточности у этой

80