диссертации / 36

31

к значительному уменьшению всасывания кальция с пищей и снижению синтетической функции почек, что приводит к уменьшению образования активной формы витамина D. В результате развивается гипокальцемия и как следствие гиперпродукция паратиреоидного гормона (ПТГ). Поддержание нормального уровня кальция в плазме крови возможно лишь за счет его усиленной мобилизации из костной ткани за счет повышения уровня ПТГ [78].

Нарушение кальциевого гомеостаза способствуют развитию таких распространенных форм гериатрической патологии как: артериальная гипертония, атеросклероз, ИБС, деменция, диабет, остеохондроз, спондилез.

Некоторые авторы из-за глубинных патогенетических связей с нарушением кальциевого обмена обозначают перечисленные болезни как кальций-

дефицитные [78].

Во всем мире остеопорозом болеют более 200 миллионов женщин,

ежегодно фиксируются около 9 миллионов остеопоротических переломов

[105]. В Российской Федерации остеопорозом страдают 14 миллионов человек, а еще 20 миллионов имеют остеопению. Важной характеристикой ОП является преобладание остеопоротических переломов у женщин по сравнению с мужчинами; соотношение мужчин и женщин составляет приблизительно 1:3 [182, 183]. У каждой второй женщины старше 50 лет выявляется остеопенический синдром, долгие годы протекающий бессимптомно [78].

После 50 лет остеопоротические переломы возникают у каждой второй женщины и у каждого пятого мужчины. Чаще всего это переломы позвонков,

шейки бедра, костей запястья, которые существенно отражаются на продолжительности, качестве жизни и требуют больших затрат на лечение [75, 87]. Поэтому так важно выявить ОП на более ранней стадии.

После первого перелома позвонка риск повторных переломов в течение ближайшего года увеличивается в 5 раз. По данным [122, 174], риск развития перелома бедра у женщин на протяжении жизни составляет 16–18 %, у мужчин

-5-6 %. В возрасте 80 лет и старше уже каждая пятая, а старше 90 лет — каждая

32

вторая женщина подвержена опасности получения подобной травмы [174].

После перелома бедра около 50% пациентов становятся инвалидами [62].

Переломы шейки бедра приводят к снижению продолжительности жизни на

12–15% и характеризуются высокой летальностью: 13–27% в течение первого года после перелома, причем показатель летальности выше у мужчин, по сравнению с женщинами [164].

ВРоссийской Федерации частота возникновения перелома шейки бедра

умужчин в возрасте 50–65 лет выше, чем у женщин этого возраста, в возрасте

66–69 лет у мужчин и женщин выявлена одинаковая заболеваемость, а после 70

лет перелом шейки бедра достоверно преобладает у женщин [43].Высокая частота встречаемости перелома шейки бедра у мужчин до 69 лет в РФ объясняется курением, злоупотреблением алкоголем и гипогонадизмом, в

большинстве стран мира частота переломов у женщин во всех возрастах выше,

чем у мужчин [44].

В литературе последних лет сформировалось мнение, что причиной возникновения такого мультифакторного заболевания как остеопороз является снижение прочности кости, которая определяется минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) и качеством кости. Понятие качества кости включает состояние микроархитектоники, минерализации, обмена и накопления повреждений в костной ткани [8, 39]. Измерение костной массы имеет основное значение в диагностике остеопороза и осуществляется в настоящее время методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии — остеоденситометрии. В настоящее время это самый надежный метод выявления остеопороза, позволяющий диагностировать костные потери с точностью до 2–6% в разных участках скелета [69, 101, 154]. В связи с этим при изучении остеопороза актуально детальное исследование показателей остеоденситометрии, от которых зависит не только выявление заболевания у данного индивида, но и возможность прогнозирования развития переломов.

33

Критерии наличия или отсутствия остеопороза, а также степень его выраженности разработаны ВОЗ и основаны на определении Т-критерия.

Т-критерий отражает количество стандартных отклонений выше и ниже среднего показателя пика костной массы молодых здоровых людей в возрасте

30–35 лет соответствующего пола. Снижение данного показателя отражает уменьшение костной массы. Если минеральная плотность костной ткани пациента на 1 SD ниже нормальных значений, то его Т-критерий соответствует значению 1,0. В позвоночнике 1 SD составляет около 10%. Следовательно, у

пациента с Т-критерием 1,0, МПКТ снижена на 10%.

Z-критерий — это количество стандартных отклонений от среднего показателя МПКТ у здоровых лиц того же возраста, веса, пола и расы. По Z-

критерию судят о соответствии МПКТ пациента его возрасту. Если Z-

критерий меньше должного (например, меньше — 2,0), то следует искать причину снижения или задержки достижения пиковой МПКТ (заболевание или неправильное питание и низкая инсоляция).

В пожилом и старческом возрасте при минимальной травме переломы в типичных для остеопороза областях развиваются как на фоне низкой, так и высокой степени минерализации кости [139]. Обнаружена интересная закономерность: в старших возрастных группах у части пациенток на фоне низкой минерализации костной ткани переломы в типичных областях не развиваются даже при падении [9, 81, 118, 136]. Таким образом, степень минерализации костной ткани не является определяющим показателем в развитии остеопоротических переломов [121]. Однозначного объяснения данной закономерности пока нет. По всей видимости, в старческом возрасте мобилизуются пока еще неизвестные компенсаторные механизмы, изучение и моделирование которых позволит оптимизировать подходы к выбору оптимальных схем лечения ОП.

34

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Характеристика обследованных пациентов

Объектом исследования явились 489 пациентов старше 64 лет, которые находились на обследовании и лечении в НКЦ геронтологии с 2010-2013 гг.

Материалом для настоящего исследования послужили данные клинико-

лабораторных и функциональных исследований 489 пациентов.

Критериями включения в исследование являлись:

Возраст старше 64 лет.

Информированное согласие пациента.

Критериями невключения или исключения являлись:

Отказ пациента на любом этапе обследования.

Отсутствие информированного согласия.

Тяжелое состояние пациента на момент поступления.

ВСША и некоторых европейских странах долгожителями считают людей в возрасте старше 85 лет, в то время как в России, и по классификации ВОЗ - старше 90 лет. Ни в одном из доступных источников нам не встретилось аргументированного обоснования порога долгожительства. В связи с этим, мы решили сформировать две основные группы (I и II), чтобы при изучении выявить их возможные отличия.

ВI группу вошло 103 пациента в возрасте 90–99 лет: 38 мужчин (36,8%)

и65 женщин (63,2%). Во II группу вошло 274 пациента в возрасте 85-89 лет,

из них 56 мужчин (20,4%) и 218 женщин (79,6%).

Кроме этого, были сформированы две дополнительные группы сравнения (III и IV). В III группу вошли 57 пациентов 75–84 лет, из них 23

мужчины (40,3%) и 34 женщины (59,7%). В IVгруппу вошли 55 пациентов 65– 74 лет, в том числе 29 мужчин (52,7%) и 26 женщин (47,3%) (табл.1).

35

Таблица 1 — Состав групп исследования

Соотношение между мужчинами и женщинами было 1:1,7 в группе 90– 99 лет, 1:3,8 в группе 85–89 лет. Обе группы сравнения имели практически одинаковое количество мужчин и женщин.

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы исследования

Клиническое обследование включало в себя:

1) анкетированный опрос (анкета из 231 позиций), в том числе,

паспортную часть, антропометрические данные, семейный анамнез, анамнез жизни, модуль вредных привычек, трудовой анамнез, модуль интересов и социальный модуль (см. приложение 1).

2)данные клинического осмотра (оценка общего состояния, состояние всех систем организма), которые заносились в базу данных регистра из историй болезни пациентов при их поступлении в стационар, а также из имеющейся на руках медицинской документации.

3)ретроспективно оценивались данные анамнеза и клинического осмотра 108 пациентов разного возраста, по архивным материалам.

36

2.2.2. Лабораторные методы исследования

Обследования выполнялись в клинико-диагностической лаборатории и включали следующие исследования:

клинический анализ крови: гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель, тромбоциты, лейкоциты, лимфоциты, эозинофилы, базофилы,

моноциты, СОЭ.

биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции,

фибриноген, протромбин, мочевина, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, билирубин общий, АЛТ, АСТ, креатинин, остаточный азот, ЛДГ,

КФК, щелочная фосфатаза, мочевая кислота, глюкоза, железо, холестерин,

триглицериды, общий кальций, ионизированный кальций, магний, калий,

фосфор, натрий.

Клинические анализы крови проводились на гематологических анализаторах ВТ — 2100 и РСЕ 210. Биохимические анализы крови проводились на биохимическом анализаторе Human — A300.

Клинический анализ крови и биохимические исследования проводились по стандартным методикам, выполняемым в биохимических лабораториях.

Определение липидного спектра, кроме клинико-диагностической лаборатории, проводилось в лаборатории липидного обмена НКЦ геронтологии (зав. лабораторией д.б.н. Терешина Е.В.).

Анализ липопротеидов сыворотки крови по холестерину проводили с использованием биохимического анализатора SCREEN MASTER фирмы

Hospitex Diagnostics (Италия), а также с использованием системы SCANION

для электрофореза на пластинках с нанесенным слоем ацетата целлюлозы фирмы Hospitex Diagnostics (Италия), рекомендованной для использования в клинико-диагностических лабораториях. Для SCANION разработаны методы и реагенты, обеспечивающие разделение в электрическом поле с последующим выявлением фракций липопротеидов.

37

Изучение липидного спектра производилось путем оценки следующих параметров: общий холестерин сыворотки крови, триглицериды сыворотки крови, ХС ЛПНП сыворотки крови, ХС ЛПВП сыворотки крови, ХС ЛПОНП сыворотки крови, бета-ЛП сыворотки крови (ЛП низкой плотности), пре-бета ЛП сыворотки крови (ЛП очень низкой плотности), альфа ЛП сыворотки крови

(ЛП высокой плотности).

Гиперлипидемию диагностировали при показателе холестерина у мужчин и женщин выше 5,0 ммоль/л; триглицеридов — выше 1,5 ммоль/л;

ЛПВН ниже 1,0 ммоль/л; ЛПНП выше 3,4 ммоль/л; ЛНОНП выше

0,63 ммоль/л.

2.2.3. Инструментальные методы исследования

Все пациенты прошли инструментальное обследование с использованием рентгенографии легких, рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции, КТ головного мозга, денситометрии,

дуплексного сканирования сосудов шеи, ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, ФВД.

В нашей работе мы представили данные тех инструментальных методов исследования, которые наиболее значимо отражают динамику возрастных изменений, а именно остеоденситометрии, компьютерной томографии головного мозга, цветного дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов.

Рентгеновская денситометрия — технология выявления контура кости и определения ее плотности с помощью рентгеновского излучения. Прочность кости и ее устойчивость к переломам зависят от минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Она оценивалась с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) на остеоденситометре CHALLENGER

38

производства фирмы DMS(Франция). Измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ, г/см²) производилось на уровне шейки левого бедра.

Компьютерная томография проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе 64 среза (МСКТ) Aquillon 64 производства фирмы

Toshiba (Япония).

УЗДГ — цветное дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов проводилось на приборе ALOKA-3500 SVSony с

высокоразрешающей способностью изображения в реальном масштабе времени (В-режим) и доплеровском аппарате со спектральным анализом.

Данное исследование позволяет оценить скорость кровотока в нужном участке сосуда, визуализировать просвет сосуда и охарактеризовать его внутреннюю поверхность.

Полученные результаты были обработаны с помощью программного пакета Statistica 6. Достоверность отличий средних и частот оценивалась с помощью критерия Стьюдента и xи-квадрата. Различия считались достоверными при уровне ошибки р ≤ 0,05. При обработке показателей на предмет выявления возможных взаимосвязей применялись методы параметрической и непараметрической статистики. Для изучения степени взаимосвязи разных показателей дополнительно использовали тетрахорический коэффициент связи [104].

Для количественных переменных рассчитывали средние значения с их ошибками и проводили проверку на нормальность распределения. При наличии отклонений распределений значений переменных от нормального распределения для оценки достоверности различий двух средних величин применяли непараметрический анализ с использованием критерия Манна-

Уитни. Статистически значимыми считали значения при уровне ошибки р≤ 0,05.

39

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Сравнительная оценка заболеваемости и полиморбидности у долгожителей и пациентов более молодого возраста

В общей сложности пациентам, включенным в исследование, в различных комбинациях выставлялось 94 диагноза, соответствующих одному из 16 классов заболеваний: болезни сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыделительной систем; желудочно-кишечного тракта; опорно-двигательного аппарата; артерий и вен; крови; глаз; уха, горла носа; обмена веществ; гинекологические; инфекционные; онкологические доброкачественные и злокачественные. Для каждой возрастной группы определялась усредненная полиморбидность (ПМ) и частота встречаемости каждого из 94-х диагнозов.

Анализ восьми частотных спектров заболеваний, полученных на основе частоты встречаемости каждого из 94-х диагнозов в четырех возрастных группах с учетом пола пациентов, выявил ряд закономерностей. Общее количество поставленных диагнозов, частота которых в разных возрастных группах у пациентов обоих полов составила больше 10%, равнялось 30. Из них 21 диагноз с указанной частотой был общим для обоих полов. К ним относились следующие диагнозы: артериальная гипертензия (АГ), хроническая ишемия головного мозга без когнитивных нарушений (ХИГМ1), хроническая ишемия головного мозга с ОНМК без когнитивных нарушений (ХИГМ2), остеохондроз позвоночника (ОХП), стенокардия (СК), артроз суставов (АС), хронический гастрит (ХГ), сахарный диабет (СД) второго типа, хронический пиелонефрит (ХПН), аритмия (Ар), мочекаменная болезнь (МКБ), хронический панкреатит (ХП), пневмосклероз (ПС), хронический бронхит (ХБ), хронический холецистит (ХХ), узловой зоб (УЗ), постинфарктный кардиосклероз (ПИК), эмфизема легких (ЭЛ), желчнокаменная болезнь (ЖКБ), варикозная болезнь нижних конечностей (ВБ), хроническая почечная недостаточность (ХПНе) (табл. 2).

40

Таблица 2 — Заболевания с частотой больше 10 % у пациентов разного возраста

Примечание: * — p<0,05 (половые отличия внутри данной возрастной группы).