диссертации / 34
.pdf71
4.2 Сравнительная оценка динамики показателей инвазивного
гемодинамического и волюметрического мониторинга PiCCO
Выявление отрицательной динамики данных инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга являлось ключевым моментом к изменению терапевтической стратегии и старту ВВГДФ. Кроме того,
оценивая изменения показателей данной системы мониторинга, делали заключение об эффективности выбранной тактики лечения.
Как было сказано ранее, наиболее важными волюметрическими показателями являются глобальный конечно - диастолический объём (ИГКДО),
внутригрудной объём крови (ИВГОК) и внесосудистая вода лёгких (ИВСВЛ),
среди которых ИГКДО и ИВГОК считают наиболее точными и воспроизводимыми из доступных маркёров преднагрузки.
На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в виде нарастания величины преднагрузки - ИГКДО, более выраженная в группах 2 и,
особенно, 3 (рис. 13).
72
мл/м2
720
700
680
660
640
620
600
580
560
540
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
ИГКДО 1 сут.
ИГКДО 2-3 сут.
ИГКДО 5-6 сут.
Рис. 13. Динамика ИГКДО между группами, Ме (ранговый критерий Краскела -Уоллиса, р=0,055).
Во 2-й группе ИГКДО увеличивался спустя сутки от момента поступления
(медиана, квартили 25% и 75%) с 653 (594 – 756) до 668 (576,75 – 817,25) мл/м2 и
вновь снижался до 657 (580,25 – 798,5) мл/м2 к 5-6 стукам, так и не достигнув целевых значений (критерий Вилкоксона, р = 0,42). В группе 3 отмечается устойчивая тенденция к нарастанию величины ИГКДО с 605 (562 - 820) до
654 (552 - 804) мл/м2 ко 2-3 сутками до 707 (607 - 745) мл/м2 к 5-6 суткам на фоне раннего начала ВВГДФ (критерий Вилкоксона, р = 0,98). Хотя динамика показателей между группами не подтверждена статистически (р = 0,055), в
контрольной группе наблюдалась тенденция к снижению преднагрузки, по сравнению с другими группами. Так, на фоне проведения интенсивной
инфузионной |
терапии ИГКДО |
увеличивался |
с 629,5 (500,75 |
– |
882,5) до |
685 (516,4 - |
874) мл/м2 ко |
2-3 суткам, а |
затем снижался |
до |
значений |
616 (553 - 882) мл/м2 к 5-6 суткам (критерий Вилкоксона, р = 0,38). |
|
|
|||
Разница динамики другого показателя преднагрузки – ИВГОК – так же не подтверждена статистически (р = 0,25). Однако его данные отражают тенденцию
73
к стабилизации уровня волемии на фоне различных тактик интенсивной терапии
(рис. 14).
|
860 |
|
840 |
|
820 |
|
800 |
2 |
780 |
мл/м |
760 |
|
740
720
700
680
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
ИВГОК 1 сут.
ИВГОК 2-3 сут.
ИВГОК 5-6 сут.
Рис. 14. Динамика ИВГОК между группами, Ме (критерий Вилкоксона,
р = 0, 25)
У пациентов 1-й группы ИВГОК (медиана, квартили 25% и 75%) ко 2-3
суткам увеличивался с 753 (625 - 969) до 766 (628,25 – 1065,25) мл/м2 и до
790 (691 - 1086) мл/м2 к 5-6 суткам, однако оставался ниже целевых значений
(критерий Вилкоксона, р = 0,93). Во 2-й группе отмечался рост данного показателя с 815 (732 - 885) до 816 (720,5 – 991,5) мл/м2 ко 2-3 суткам и до
819,5 (722,5 – 987,5) мл/м2 к 5-6 суткам, что также не соответствовало желаемым результатам (критерий Вилкоксона, р = 0,33). Только у пациентов 3-й группы наблюдался рост ИВГОК, достигший нижней границы нормальных значений: с
745 (586 - 910) до 779 (613 - 920) мл/м2 на 2-3 сутки и 857 (770 – 899 мл/м2 к 5-6
суткам (критерий Вилкоксона, р = 0,32).
74
Не отмечено статистически достоверной разницы в динамике ИВСВЛ
между группами на фоне проведения ВВГДФ и внутри 1-й и 2-й групп (рис 15).
мл/кг
9
8
7
*†
6
5
4
3
2
1
0
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
ИВСВЛ 1 сут.
ИВСВЛ 2-3 сут.
ИВСВЛ 5-6 сут.
Рис. 15. Динамика ИВСВЛ между группами, Ме
*– статистически значимые различия между группами, критерий
Вилкоксона, р < 0,05;
†– статистически значимые различия внутри группы, критерий Фридмана,
р< 0,05
Вконтрольной группе отмечалась тенденция к росту данного показателя
(медиана, квартили 25% и 75%) с 7 (5,25 – 8,75) до 7,5(5 - 8) мл/кг на 2-3 стуки и до 8 (7 - 9) мл/кг на 5-6 сутки (критерий Вилкоксона, р = 0,79). Во 2-й группе ИВСВЛ снизился с 8 (5,5 – 8,5) мл/кг во 2-3 сутки до 6 (5 -7) мл/кг к 5-6 суткам
(критерий Вилкоксона, р = 0,054), однако в группе начала ВВГДФ по
«внепочечным» показаниям его динамика достигла статистически значимых различий (критерий Вилкоксона, р= 0,01) (рис. 16, 17). ИВСВЛ в этой группе на
2-3 сутки составил 8 (6 - 8) мл/кг и 6 (5 - 6) мл/кг на 5 -6 сутки.
75
мл/кг
Рис. 16. Динамика ИВСВЛ в группе 2, мл/кг (критерий Вилкоксона,
р = 0,054,)
мл/кг
Рис. 17. Динамика ИВСВЛ в группе 3, мл/кг (критерий Вилкоксона,
р = 0,001)
Кроме того, показатель ИВСВЛ у пациентов в группе раннего начала ВВГДФ статистически с высокой степенью достоверности отличался от такового у пациентов контрольной группы и группы проведения ВВГДФ по «почечным» показаниям (критерий Вилкоксона, р = 0,002).
76
Технология PiCCO позволяет оценить взаимоотношения между дыхательной и сердечно-сосудистой системами, а мониторинг ВУО дает возможность осуществлять мониторинг ответа на объемные изменения преднагрузки. Показатели ВУО носили динамичный характер, но только в группе
3 его снижение достигло статистически значимых значений (табл. 11, рис. 18).
Таблица 11
Динамика вариабельности ударного объема, Ме (25% - 75%)
|
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
|
|
|
|
ВУО, 1 сут. |
14,7 (10 – 14,5) |
15 (12 - 19) |
15 (14 - 17) |
|
|
|
|
ВУО, 2-3 сут. |
13,45 (8 - 16) |
14 (11,5 – 19,5) |
12 (10 - 16) |
|
|
|
|
ВУО, 5-6 сут. |
13,4 (8 -16)† |
12 (9,75 – 19,25) |
8 (7 - 11)†* |
|
|
|
|
Примечание:
*– статистически значимые различия ВУО между группами (критерий Фридмана, р <0,05);
† – статистически значимые различия ВУО внутри группы (критерий Фридмана, р < 0,05)
Ко 2-3 суткам ВУО снижался (медиана, квартили 25% и 75%) с 15 (14 - 17)
до 12 (10 - 16)%, а к 5-6 суткам – до 8 (7 - 11)%, что является целевым
(р = 0,00001). Кроме того, регистрировалось достоверное снижение этого показателя в группе 3 по сравнению с группами 2 и 1 (р = 0,0003).
77
%
Рис. 18. Динамика ВУО в группе 3 (критерий Фридмана, р = 0,00001)
В группе 2 показатель ВУО составил 14 (11,5 – 19,5)% на 2-3 сутки и
12 (9, 75 – 19,25)% на 5-6 сутки (табл. 11, рис. 19).Данные не достигли целевых параметров (р = 0,68).
%
Рис. 19. Динамика ВУО в группе 2 (критерий Фридмана, р = 0,68)
В группе 1 не отмечалось клинически значимой динамики ВУО (р = 0,2).
Медиана значений, квартили 25% и 75% данного показателя составили
13,45 (8 – 13,45)% на 2-3 сутки и 13,4 (8 - 16)% на 5-6 сутки (табл. 11, рис. 20).
78
Рис. 20. Динамика ВУО в группе 1, % (критерий Фридмана, р = 0,2)
Показатели ИФС статистически не отличались между группами (р = 0,68) и
имели тенденцию к увеличению до пределов целевых значений внутри каждой группы (рис. 21). Рост ИФС внутри групп отражен на рисунках 21, 22, 23.
л/мин
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
ИФС 1 сут.
ИФС 2-3 сут.
ИФС 5-6 сут.
Рис. 21. Динамика ИФС между группами, Ме (критерий Вилкоксона,
р = 0,68)
79
У пациентов контрольной группы ИФС составил (медиана, квартили 25% и
75%) 3,35 (2,87 – 4,78) л/мин на 2-3 сутки увеличился до 4,4 (3,25 – 4,71) л/мин к
5-6 стукам на фоне комплексной интенсивной терапии (критерий Вилкоксона,
р= 0,42) (рис. 21).
Упациентов 2-й группы, ВВГДФ которым проводилась по «почечным»
показаниям, ИФС имел волнообразную динамику в виде некоторого повышения на 2-3 сутки с 3,22 (2,95 – 4,2) до 3,53 (3,95 – 4,8) л/мин с дальнейшим снижением до 3,38 (2,94 – 4,11) л/мин (критерий Вилкоксона, р = 0,34), несмотря на проводимую терапию к 5-6 стукам (рис. 22).
л/мин
Рис. 22. Динамика ИФС в группе 2, л/мин (критерий Вилкоксона, р = 0,34)
В группе 3 медиана значений, квартили 25% и 75% ИФС составили
3,71 (3,02 – 4,59) л/мин на 2-3 сутки с тенденцией к нарастанию до 4,09 (3,5 – 4,5)
л/мин к 5-6 суткам (р = 0,22) (рис. 23).
80
л/мин
Рис. 23. Динамика ИФС в группе 3, л/мин (критерий Вилкоксона, р = 0,22)
На рисунке 24 можно проследить тенденцию динамики сосудистого тонуса на фоне различных тактик интенсивной терапии.
дин*с*см-5*м2
2500
2000
1500
1000
500
0
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
ОПСС 1 сут.
ОПСС 2-3 сут.
ОПСС 5 сут.
Рис. 24. Динамика ИССС в группах, дин*с*см-5*м2, Ме (критерий Краскела -Уоллиса, р=0,45)