диссертации / 34

61

Примечание:

*– статистически значимые различия между группами (ранговый критерий Краскела - Уоллиса (р = 0,027);

† – статистически значимые различия внутри группы, критерий Фридмана

(р < 0,05)

Уровень среднего артериального давления на протяжении всего периода

наблюдения оставался в пределах целевых значений – выше 65 мм.рт.ст.

(табл. 9). В группе 1 значения АД ср составляли 85 (82,25 – 108, 5) мм.рт.ст. ко 2-3

суткам и 91,5 (82 - 100) мм. рт. ст. – к 5-6 стукам (медиана, квартили 25% и 75%).

благодаря проведению адекватной инфузионной терапии и включения в схему интенсивной терапии подобранной дозы инотропной/вазопрессорной поддержки.

Однако потребность в ней достоверно отличалась (р = 0,0001)(рис. 8).

62

Рис. 8. Потребность в катехоламиновой поддержке к 5-6 суткам в группах

(ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,0001)

Было установлено, что наибольшая потребность в катехоламинах была у пациентов группы 2 и составила около 20 наблюдений среди 21 пациента в группе. Таким образом, практически 100% пациентов 2-й группы нуждались в поддержке гемодинамики вазопрессорными/инотропными препаратами, несмотря на проведение ВВГДФ.

Наименьшая потребность в катехоламинах отмечалась в группе 3. Только 8

наблюдений у 25 пациентов на фоне раннего начала ВВГДФ требовали включения вазопрессорной/инотропной поддержки, что составило 32% .

63

В первой группе у порядка 11 из 14 пациентов в схеме интенсивной терапии требовалась поддержка гемодинамики назначением катехоламиновых препаратов и составила 78,6%.

Таким образом, в проведенном исследовании четко доказан эффект стабилизации гемодинамики на фоне начала ВВГДФ по «внепочечным» показаниям.

3.3 Характеристика клинического течения и исхода абдоминального

сепсиса в зависимости от тактики ведения

Впроведенном исследовании не отмечено разницы числа койко-дней в ОРИТ и продолжительности проведения респираторной поддержки.

Всреднем ИВЛ проводилась 11 (6,5 – 15,75) суток в 1-й группе (медиана,

квартили 25% и 75%), 16 (9 - 21) суток во 2-й группе и 13,5 (11 - 23) суток в 3-й

группе (ранговый критерий Краскела -Уоллиса, р = 0,155).

Средняя продолжительность госпитализации у пациентов 1-й группы составила 13,5 (9 – 19,5) суток (медиана, квартили 25% и 75%), 20 (13 - 27) суток у пациентов 2-й и 20 (14 - 28) суток 3-й групп (рис. 9).

64

сутки

Рис. 9. Длительность госпитализации в ОРИТ (ранговый критерий Краскела - Уоллиса, р = 0,155)

Различия не достигли статистической значимости (р = 0,25). Отсутствие разницы койко-дня можно объяснить как слишком длительным пребыванием отдельных пациентов в ОРИТ (более 40 суток), так и бόльшим процентом летальности в 1-й и 2-й группах.

В ходе исследования были получены достоверные данные о 28-дневной выживаемости пациентов в каждой группе (р = 0,04)(рис. 10).

65

Рис. 10. 28-дневная выживаемость в группах (Фи-коэффициент, р = 0,04)

Наибольшая была достигнута в группе с ранним началом ВВГДФ и составила 88% (22 случая из 25 пациентов). В контрольной группе показатель выживаемости составил 57,1% (8 случаев из 14 пациентов). В группе с началом ВВГДФ по «почечным» показаниям последняя составила всего лишь 33%

(7 случаев из 21 пациента).

66

Заключение

Динамика клинических данных в нашем исследовании демонстрирует неоднозначную картину. С одной стороны, на фоне проведения комплексной интенсивной терапии у пациентов контрольной 1-й группы наступала стабилизация водно-электролитного, кислотно-основного баланса; снижалась потребность в инотропной/вазопрессорной поддержке; удавалось проводить адекватную инфузионную, антибактериальная терапию, парентеральное питание.

Данное обстоятельство подтверждено в нашем исследовании.

С другой стороны, в группе пациентов, которым проводилась ВВГДФ по

«почечным» показаниям, отмечаются наиболее высокие показатели потребности в катехоламиновых препаратах, наибольший суммарный балл тяжести состояния по интегральной оценке SOFA и наименьшая выживаемость, несмотря на относительную стабилизацию показателей гомеостаза по сравнению с пациентами контрольной группы. Улучшения респираторных показателей так же не удалось достигнуть. Эффект от проведения ВВГДФ у пациентов этой группы не был выражен, вероятно, ввиду слишком позднего начала процедуры, когда системные нарушения было достаточно сложно компенсировать.

Напротив, у пациентов 3-й группы отмечались наилучшие показатели гомеостаза, уменьшение степени респираторных нарушений, наименьшая потребность в вазопрессорных/инотропных препаратах, самый низкий балл тяжести состояния по шкале SOFA и наибольшая выживаемоcть. Проведение ВВГДФ по «внепочечным» показаниям в раннем периоде заболевания демонстрирует очевидный положительный эффект, доказанный в данном исследовании.

67

Глава 4. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНВАЗИВНОГО ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА PICCO

4.1 Оценка исходных данных гемодинамики и волемического статуса пациентов в группах

Водно-секторальные и гемодинамические нарушения носили схожий характер при поступлении (медиана, квартили 25% и 75% (таб. 10)). Различия не носили статистической значимости (р ˃ 0,05).

Таблица 10

Данные мониторинга PiCCO 1-е сутки в ОРИТ, Ме (25% - 75%)

Оценка показателей преднагрузки в группах указывает на относительную гиповолемию во всех 3 группах при поступлении (табл. 10). Все объемные показатели преднагрузки ниже целевых (индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК) и индекс глобального конечно - диастолического объема

68

(ИГКДО)). Медиана значений, квартили 25% и 75% ИГКДО в первой группе составило 629,5 (500,75 - 882,5) мл/м2, во 2-й - 653 (594 - 756) мл/м2 и в 3-й группе

- 605 (562 - 820) мл/м2 при целевых 680 – 800 мл/м2 (критерий Вилкоксона,

р = 0,85).

ИВГОК, так же являясь маркером преднагрузки, демонстрировал значения ниже целевых (850 – 1000 мл/м2) в первые сутки в ОРИТ (критерий Вилкоксона,

р = 0,25). Так у пациентов группы 1 ИВГОК (медиана, квартили 25% и 75%)

составил 753 (625 - 969) мл/м2, во 2-й группе – 815 (732 - 885) мл/м2 и

745 (586 - 910) мл/м2 у пациентов 3-й группы (табл. 10).

Мониторинг показателя транскапиллярной проницаемости – индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) в первые сутки отражал значения,

находящиеся на верхней границе целевых (3 – 7 мл/кг) (рис. 11, табл. 10).

мл/кг

Рис. 11. ИВСВЛ в группах при поступлении в ОРИТ (ранговый критерий Краскела -Уоллиса, р = 0,88)

У пациентов 1-й группы ИВСВЛ составил (медиана, квартили 25% и 75%)

7 (5,25-8,75) мл/кг, у пациентов 2-й группы - 7 (5-8) мл/кг, у пациентов 3-й группы

69

6 (5-8) мл/кг. Данные значения указывают на повышение сосудистой проницаемости и высокий риск развития интерстициального отека легких

(ранговый критерий Краскела -Уоллиса, р = 0,88).

Целевые показатели ВУО ≤ 10%. У пациентов контрольной группы она составила 14,7 (10 – 14,5)%, а во 2-й и 3-й группах – 15 (12 - 19)% и 15 (14 - 17)%

соответственно (табл. 10). Превышение данных показателей отражает высокий риск развития интерстициального отека легких при поступлении (ранговый критерий Краскела -Уоллиса, р = 0,15).

Данные, полученные при помощи мониторинга PiCCO, позволяют заключить, что при поступлении у пациентов 1-й и 3-й групп данный показатель находился в пределах целевых значений (1700-2400 дин*с*см-5*м2) и составил

1819 (1552,5 - 2100,75) и 1886 (1563 - 2130) дин*с*см-5*м2 соответственно

(медиана, квартили 25% и 75% (табл. 10)). У пациентов 2-й группы значение ИССС был ниже допустимого – 1653 (1540 - 2300) дин*с*см-5*м2. Однако статистической разницы между группами отмечено не было (ранговый критерий Краскела -Уоллиса, р = 0,75).

Ударный объем – показатель, складывающийся из взаимодействия преднагрузки сократимости желудочков [13, 18]. При этом сама сократимость будет зависеть также и от постнагрузки. При выраженной вазоконстрикции имеется рост ИССС. Это обусловливает снижение силы сокращения миокарда.

Вазолилатация же и снижение ИССС, наоборот, приводят к росту сердечного выброса [13]. Индекс функции сердца у всех пациентов демонстрировал показатели ниже целевых (рис. 12, таб. 10).

70

л/мин

Рис. 12. Индекс функции сердца в группах при поступлении в ОРИТ

(ранговый критерий Краскела -Уоллиса, р = 0,81)

У пациентов 1-й группы ИФС составил 3,4 (2,1 – 4,96) л/мин, у пациентов группы 2 - 3,22 (2,95 – 4,2) л/мин и в группе 3 -3,45 (3,02 – 4,3) л/мин. Низкие значения говорят об уже имеющихся гемодинамических нарушениях, как проявлении полиорганной дисфункции при сепсисе (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,81).