диссертации / 34

41

Почечную функцию оценивали по классификации RIFLE.

Всем пациентам при поступлении в ОРИТ выполняли катетеризацию магистральной вены (подключичная и/или внутренняя яремная) и бедренной артерии. Катетер в бедренной артерии (4F Pulsiocath PV 2015L20, «Pulsiоn Medical Systems», Германия) позволял осуществлять непрерывный мониторинг центральной гемодинамики, волемического статуса, непрерывную термометрию и выполнять забор образцов артериальной крови.

Мониторинг центральной гемодинамики выполняли с помощью технологии модифицированной термодилюции PiCCO-plus («Pulsiоn Medical Systems»,

Германия). Оценивали следующие показатели: индекс внесосудистой воды лёгких

(ИВСВЛ), индекс внутригрудного объёма крови (ИВГОК), индекс глобального конечно - диастолического объёма (ИГКДО). В режиме реального времени регистрировали состояние индекса функции сердца (ИФС).

Газовый состав, кислотно-основное состояние крови, электролитный состав,

уровень лактатемии, индекс оксигенации мониторировали на газовом анализаторе

ABL 800 FLEX (RADIOMETER, Дания).

2.3 Комплексная терапия

Комплексную терапию сепсиса проводили согласно Международным рекомендациям терапии сепсиса (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelinesfor Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012) и Российским национальным рекомендациям [12, 13, 148].

Хирургическую санацию очага инфекции выполняли по показаниям в необходимом объеме.

Начало интенсивной терапии в течение первых 6 часов для достижения следующих целевых значений:

42

ЦВД 8 – 12 мм.рт. ст.;

АД ср ≥ 65 мм.рт. ст.;

Темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг/час;

ScvO2 (SvO2) ≥70% (≥65%).

Целью инфузионной терапии являлось достижение и поддержание указанных целевых значений ЦВД, АД ср, темпа диуреза и SvO2. Начальный состав инфузионной терапии в соотношении 1:3 состоял из гидроксиэтилкрахмалов с молекулярной массой 130 Д и степенью замещения 0,4 (волювен 130/0,4 в дозе до 33 мл/кг/сут) и сбалансированных кристаллоидов

(йоностерил, плазма-лит в дозе до 40 мл/кг (согласно инструкции по применению препарата)).

В случае, если на фоне проводимой инфузионной терапии уровни SvO2,

ЦВД, АД ср. оставались ниже целевых, в комплекс интенсивной терапии включали катехоламиновую поддержку норадреналином и/или добутамином в индивидуально подобранной дозе.

Антибактериальную терапию во всех группах проводили унифицировано.

Назначение антибактериальных препаратов выполняли в течение 1-го часа после выявления сепсиса. Начальную эмпирическую антибактериальную терапию проводили карбапенемами (меропенем в дозе 1г 3 р/сут), цефалоспоринами III

поколения (цефоперазон + сульбактам 2 г 2 р/сут), фторхинолонами

(моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут) в режиме внутривенной инфузии в течение 30

мин.

С целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в плазме крови, его инфузию проводили по окончании сеанса ВВГДФ каждые 8 часов. Всем пациентам проводили регулярную ежесуточную оценку клиренса креатинина с целью подбора безопасной дозы препарата. Смену антибактериальной терапии проводили согласно результатам микробиологических исследований сред больного (моча, кровь, отделяемое

43

дренажей, секрет трахеобронхиального дерева) с выявлением чувствительности полученной флоры к антибактериальным препаратам.

Искусственную вентиляцию лёгких проводили в рамках концепции

«безопасной ИВЛ». Всем пациентам ИВЛ осуществляли на аппаратах Drager. У

всех пациентов выбирали режим с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях – BIPAP. Начальный уровень положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) составлял 10 см.вод.ст.. Соотношение вдох:выдох составляло 1:1,5. Уровень дыхательного объема составлял 6 – 8 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях не более 35 мм.вод.ст., рампообразный профиль инспираторного потока.

Уровень головного конца кровати составлял 30 - 45°. Всем пациентам проводили кинетическую терапию: по 2 часа на каждом боку, до 4 часов - на животе (в зависимости от тяжести состояния пациента, развития отрицательных эффектов положения).

При развитии у пациента сепсис - индуцированного острого респираторного дистресс - синдрома (ОРДС) применяли более высокие уровни ПДКВ. Кроме того при тяжелой гипоксемии проводили рекрутмент альвеол а рамках концепции

«открытых легких». Постепенное увеличение ПДКВ на 2 см.вд.ст, пикового давления на 2-3 см.вод.ст. каждые 10 вдохов до достижения роста динамической податливости легких на 20-30%, роста дыхательного объема и сатурации смешанной венозной крови. Максимальные значения, при которых достигался данный эффект составили 25 см.вод.ст. для ПДКВ и 45 -50 см.вод.ст. для пикового инспираторного давления Pinsp). Далее выполняли снижение ПДКВ и

Pinsp на 2-3 см.вод.ст. каждые 10 вдохов до снижения дыхательного объема,

легочного комплайнса и сатурации («давление закрытия альвеол»). Конечные параметры ПДКВ устанавливали на 2-3 см.вод.ст. выше «давления закрытия альвеол», Pinsp устанавливали до достижения дыхательного объема 6-8 мл/кг.

С целью профилактики стресс-язв желудочно-кишечного тракта назначали блокаторы протоновой помпы (омепразол) в дозе 8 мг/час в режиме непрерывной инфузии.

44

Низкомолекулярные гепарины включали в комплекс интенсивной терапии по схеме профилактики тромбообразования 0,4 – 0,6 мл в зависимости от массы тела пациента виде подкожной инъекции 1 р/сут. Применяли эластическую компрессию нижних конечностей.

Всем пациентам по возможности проводили раннее энтеральное и/или парентеральное питание с обеспечением энергетической потребности 30

ккал/кг/сут. В программу парентерального включали омега-3-жирные кислоты 2

мл/кг/сут, дипептиды глутамина в дозе 0,3-0,4 г/кг. У всех больных уровень гликемии поддерживали в пределах 6,1 – 8,3 ммоль/л.

В комплекс терапии у больных 2-й и 3-й групп включали методы экстакорпоральной гемокоррекции, а именно продленная (непрерывная) ВВГДФ.

У пациентов 2-й группы показанием к началу проведения ВВГДФ являлись так называемые «почечные» показания – стадия Injury острого почечного повреждения по классификации RIFLE. У пациентов 3-й группы ВВГДФ проводили по «внепочечным» показаниям – согласно отрицательной динамике данных мониторинга PiCCO.

ВВГДФ выполняли на аппарате «Prismaflex» (Gambro-Hospal) в режиме постдилюции с использованием бикарбонатных растворов Prismasol 4, сет

Prismaflex HF 1400. Сосудистый доступ осуществляли путем катетеризации преимущественно бедренной вены, реже внутренней яремной. Применяли двухпросветный гемодиализный катетер для сосудистого доступа длиной 20 см.

Замена сета проводилась каждые 8 часов.

Скорость кровотока через фильтр составляла 200 мл/мин. Общая скорость гемодиафильтрации, создаваемая замещающим и диализирующим потоками составляла 45-50 мл/кг/час. Соотношение растворов замещения/диализата подбиралось индивидуально в зависимости от наличия/отсутствия острого почечного повреждения, степени электролитных нарушений и составляла для диализата 12-24 л/сут, для замещающего раствора 60-96 л/сут.

Антикоагуляцию осуществляли гепарином в дозе 1000 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

45

Длительность проведения ВВГДФ зависела от эффективности проводимой терапии. Средняя длительность ВВГДФ у пациентов 2-й группы

(медиана, кваритили 25% и 75%) составила 80 (52 - 139) часов, у пациентов 3-й

группы –78 (39 - 124) часов.

2.4 Статистический анализ данных

Расчеты выполняли в программе Statistica 6.1, Statistica 7.

Было выполнено исследование на нормальность распределения значений сравниваемых переменных. Установлено, что распределение не носило нормальный характер. В связи с этим использовались непараметрические критерии.

Сравнение количественных характеристик пациентов между

[независимыми] группами на момент поступления пациентов в ОРИТ производили при помощи непараметрических критериев χ2 и Краскела-Уоллиса,

Вилкоксона. Критическое значение р для всех сравнений, р=0.05. Данные были представлены в виде графиков «ящик и усы», выбранные границы - медиана,

квартили 25% и 75%.

Сравнение количественных характеристик пациентов между группами в контрольные сроки наблюдения производили теми же математическими инструментами, что и данные при поступлении. Данные были представлены в виде графиков «ящик и усы», выбранные границы - медиана, квартили 25% и

75%.

Сравнение количественных характеристик пациентов до и после ВВГДФ,

т.е. между зависимыми группами и внутри них, производили при помощи непараметрических критериев Вилкоксона, Фридмана. Данные были

46

представлены в виде графиков «ящик и усы», выбранные границы - медиана,

квартили 25% и 75%.

Выполнен поиск корреляции количественных характеристик пациентов в трёх временных точках: 1. при поступлении, 2. на момент начала ВВГДФ, и 3.

сутки спустя после начала ВВГДФ при помощи непараметрического анализа –

ANOVA Фридмана, непараметрического критерия Тау-Кенделла. Данные были представлены в виде графиков «ящик и усы», выбранные границы - медиана,

квартили 25% и 75%.

47

Глава 3. ДИНАМИКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ВГРУППАХ БОЛЬНЫХ

3.1Характеристика исходного состояния пациентов в группах

Была выполнена оценка клинической картины и лабораторных показателей у пациентов всех групп при поступлении. Данные представлены комплексно в виде балльной оценки тяжести состояния и отдельной оценке основных показателей гомеостаза.

В 1-е сутки не выявлено статистически значимых различий между группами по тяжести состояния (ранговый критерий Краскела – Уоллиса, р ˃ 0,05)(рис. 1, 2, табл. 3).

Таблица 3

Балльная оценка по шкалам APACHE II и SOFA в группах при поступлении в ОРИТ, Ме (25% - 75%)

Балльная оценка по шкалам APACHE II и SOFA отражала наличие у пациентов полиорганной дисфункции уже в момент поступления в ОРИТ, что требовало незамедлительного начала полного комплекса мероприятий интенсивной терапии (табл. 3).

48

Средний балл (медиана, квартили 25% и 75%) по шкале APACHE II

составил 14 (9,5 - 17,5) баллов – у пациентов 1 группы, 14 (12 - 16) баллов у пациентов 2-й группы и 11 (10 - 13) баллов у пациентов 3 группы (рис. 1,

табл. 3).

Баллы

▫ median

□ 25% - 75%

Рис. 1. Оценка тяжести состояния в группах по шкале APACHE II (ранговый критерий Краскела - Уоллиса, р = 0,196)

Средний балл (медиана, 25% и 75%) по шкале тяжести состояния SOFA при поступлении составил 7,5 (5,25 - 10) баллов в 1 группе, 8 (6 - 10) баллов во

2 группе и 6 (5 - 8) баллов в группе 3 (рис. 2, табл. 3).

49

баллы

▫ median

□ 25% - 75%

Рис. 2. Оценка тяжести состояния в группах по шкале SOFA (ранговый критерий Краскела - Уоллиса, р = 0,12)

Индекс оксигенации в 1-е сутки был схож во всех группах и отражал значения ниже целевых (200 < PaO2/FiO2 < 300) (рис. 3).

▫ median

□ 25% - 75%

Рис. 3.Индекс оксигенации в группах при поступлении в ОРИТ (ранговый критерий Краскела - Уоллиса, р = 0,88)

50

PaO2/FiO2 (медиана, квартили 25% и 75%) составил 288 (242,5 - 316,5) у

пациентов 1 группы, 265 (210 - 306) у пациентов 2 группы и 280 (220 - 326) у

пациентов группы 3 (рис. 3). Данные показатели отражают степень нарушения легочной перфузии и альвеолярной вентиляции. Это говорит о том, что развитие сепсис - индуцированного острого легочного повреждения имелось уже при поступлении в ОРИТ, являясь одним из первых проявлений полиорганной недостаточности.

При поступлении имели место и другие клинические проявления ССВР,

статистически сходные для всех групп. В таблице 4 отражены некоторые клинические данные в группах пациентов при поступлении (медиана, квартили

25% и 75%). Они более детально указывают на имеющиеся нарушения гомеостаза на фоне течения заболевания и компенсаторные механизмы, компенсирующие патологические сдвиги.

Таблица 4

Оценка клинических данных в группах в 1-е сутки, Ме (25% -75%), р ˃ 0,05