диссертации / 34

31

терапии [17, 30, 37, 86]. Указывается, что еще в 2000 году Ronco и соавт. было проведено рандомизированное исследование, в котором определена высокая прогностическая ценность уровня азота мочевины крови [40]. Сейчас мы имеем различные работы отечественных и зарубежных ученых, в которых определялись пороговые значения уровней мочевины и креатинина, способные служить ориентиром для начала ЭКПД [9, 17, 25, 37, 86, 118].

В 2002 г. международной согласительной комиссией ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative – подстрочный перевод «инициатива качественного острого диализа») была предложена классификация острого почечного повреждения

RIFLE. Согласно данной классификации острую почечную недостаточность рассматривали как «острое» и продолжительное снижение клубочковой фильтрации и/или скорости мочеотделения. Были сформулированы критерии острой почечной дисфункции RIFLE (Risk - риск, Injury - дисфункция, Failure -

недостаточность, Loss - несостоятельность, End stage renal disease – терминальная почечная недостаточность) [30]. Данная классификация является высокочувствительной и специфичной. Ее внедрение в клиническую практику позволяет определять стадию почечного повреждения и проводить терапию систематично. Риск летального исхода достоверно ассоциирован со степенью повреждения почек по RIFLE [58, 69, 82, 131]. На сегодняшний день стадия Injury

классификации рассматривается как ранний критерий для начала ЭКПД как при сепсисе, так и при любых критических состояниях [30, 37, 86]. Однако клинически картина почечной недостаточности появляется лишь при снижении скорости клубочковой фильтрации до 25-30% от нормы [25, 86]. Действительно,

рядом исследователей подчеркивается несоответствие между временем биологического и клинического проявления симптомов [28, 30, 39, 44]. Это, в

свою очередь, предопределяет дальнейший всесторонний поиск патогномоничных признаков персистирования заболевания до развития выраженной клинической картины органной дисфункции, которые оказались бы пригодными для старта экстракорпоральных процедур.

32

1.6Оценка диагностической ценности инвазивного гемодинамического

иволюметрического мониторинга (PiCCO технология) для прогнозирования

течения и исхода сепсиса

Выявление различных маркеров требует чувствительной и динамичной системы мониторинга. На сегодняшний день современным требованиям соответствует технология инвазивного гемодинамического мониторинга PiCCO.

Принцип метода заключается в комбинированном проведении транспульмональной термодилюции и анализе формы пульсовой волны. Далее полученные показатели рассчитываются встроенной программой прибора PiCCOplus. На основании полученной кривой термодилюции оцениваются индекс внесосудистой воды легких, индекс внутригрудного объема крови, индекс глобального конечно - диастолического объема. По форме кривой пульсовой волны в реальном времени регистрируется состояние индекса функции сердца,

индекса системного сосудистого сопротивления и вариабельность ударного объема [13, 14, 16, 70, 97, 163].

Учитывая тот факт, что принципиальной задачей в лечении сепсиса является оптимизация кислородного статуса и гемодинамики, адекватный гемодинамический мониторинг остается одним из важнейших пунктов динамического наблюдения таких пациентов [12, 70]. При чувствительном мониторинге создаются возможности для поддержания адекватной органной перфузии выявления осложнений проводимой интенсивной терапии, создаются возможности вовремя осуществить ее коррекцию [13].

В данном исследовании система PiCCO-plus являлась ведущей для определения терапевтической стратегии, включая начало ЭКПД.

Гемодинамическая поддержка является одной из точек приложения ликвидации тотальной дизоксии [33]. Учитывая перестройки кровообращения при сепсисе и септическом шоке, оценка волемического статуса и резервов компенсации сердечно - сосудистой системы приобретает ведущее значение.

33

Нарушения гемодинамики при сепсисе имеют разнонаправленный характер:

-увеличение сердечного выброса;

-снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС);

-перераспределение органного кровотока;

-снижение сократительной способности миокарда [7, 13, 33].

Однако, несмотря на повышение в ранней фазе сердечного выброса и сатурации смешанной венозной крови, в тканях обнаруживается дефицит кислорода [13, 33].

Сердечный выброс (СВ) является едва ли не основным параметром,

изменения которого требуют своевременной диагностики [13, 70, 143, 159].

Миокардиальная дисфункция – весьма частое явление при сепсисе.

Возникновение особенно диастолической дисфункции является вероятным предиктором неблагоприятного исхода [67, 95, 128, 145]. Помимо волемических и сосудистых нарушений, обуславливающих гемодинамические расстройства,

имеет место прямое кардиодепрессивное и кардиотоксическое воздействие медиаторов воспаления. Некроз и апоптоз кардиомиоцитов, а так же снижение комплайнса миокарда и нарушение его расслабления являются причинами снижения сократимости миокарда [33].Гемодинамический мониторинг при сепсисе осложнен разницей между макрогемодинамикой и микроциркуляторными органными нарушениями. Исследователями установлена корреляция между скоростью кровотока по венулам и ОПСС. В связи с этим рассматривается возможность применения PiCCO – мониторинга для оценки микроциркуляции

[163]. Преднагрузка – важный компонент СВ, который зависит от волемического статуса.

Оценивая волемические показатели, следует отметить, что основным показателем преднагрузки является конечный диастолический объем (КДО)

левого желудочка [7, 13, 18, 31]. Это объем крови, который находится в левом желудочке в конце диастолы, и зависит от многих факторов, таких как функциональное состояние миокарда предсердий и желудочков, внутригрудного давления, объема циркулирующей крови (ОЦК)[13, 18].

34

В клинической практике рутинно принято оценивать преднагрузку по значению ЦВД, которое отражает давление в правом предсердии, правом желудочке и полых венах, а также по давлению заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) – диастолическое давление в левом предсердии и левом желудочке [13, 18]. Данные зарубежных и отечественных исследований указывают на низкую информативность применения ДЗЛК и ЦВД для оценки преднагузки [7, 13, 18]. Мониторинг данных показателей не отражает перестройки кровообращения или развитие отека легких. Кроме того, установлено, что его использование не оказывает положительного влияния на клинический исход, а

также может увеличить частоту осложнений [13]. Согласительная конференция по гемодинамическому мониторингу при шоке, проведенная в Париже в 2006,

определила, что нерационально оценивать ответ на инфузионную нагрузку на основании только ЦВД и ДЗЛК [13]. Преднагрузка и содержание воды в легких взаимосвязаны. Очевидной является корреляция индекса глобального конечно-

диастолического объема (ИГКДО) и СВ. Оценка волемического статуса дает представление о степени волемических нарушений и предопределяет дальнейшую тактику интенсивной терапии. Так, согласно индексу внутригрудного объема крови (ИВГОК) можно корректировать объем инфузионной терапии, а

вариабельность ударного объема (ВУО) является предиктором повышенной чувствительности к объемной нагрузке [77, 167, 171] .

Высокая ВУО при поступлении тоже может являться косвенным свидетельством интрестициального отека. У пациентов на ИВЛ аппаратный вдох вызывает повышение внутригрудного давления, снижение венозного возврата и преходящее снижение ударного объема ЛЖ. Во время выдоха данные показатели возвращаются к нормальным значениям. ВУО левого желудочка зависит от наполнения сосудистого русла и от способности сердца отвечать на изменение преднагрузки. Таким образом, показатель ВОУ повышается при интерстициальном отеке легких на фоне гиперволемии, повышения сосудистой проницаемости, но снижен при застойной сердечной недостаточности[14].

35

Острое повреждение легких (ОПЛ) сопровождается некардиогенным интерстициальным отеком легких и нарушением проницаемости легочных сосудов. Ценную информацию здесь дает мониторинг индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ). ИВСВЛ является важной величиной для определения волемического статуса и газообмена, процессов диффузии в малом круге кровообращения [7, 9, 16, 21, 31]. Показано, что этот показатель коррелирует с комплайнсом, индексом оксигенации и гравиметрическими данными компьютерной томографии, а также имеет важное прогностическое значение [9, 13, 16, 21]. По данным ряда авторов, ИВСВЛ, характеризуя диффузионные процессы в микрососудистом секторе, является маркером интерстициального отека легких. Этот показатель является практически единственным, который бы отражал количественно состояние легочного интерстиция и нарушение капиллярной проницаемости [13, 14, 16, 165]. В сравнении с катетером Сван-

Ганц, динамическое измерение ИВСВЛ с соответствующей коррекцией терапии позволяет сократить продолжительность респираторной поддержки, время пребывания пациента в ОРИТ, что показано отечественными и зарубежными исследователями [9, 16, 31]. Соответственно, мониторинг ИВСВЛ при абдоминальном сепсисе в комплексе с другими показателями технологии PiCCO

может служить фактором, характеризующим течение заболевания.

Постнагрузка – так же важный показатель в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Напрямую измерить данный параметр представляется достаточно сложным. В клинической практике принято оценивать постнагрузку опосредованно, ориентируясь на среднее артериальное давление

(АД) и показатель индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС).

Расчёт ИССС и определение лёгочного сосудистого сопротивления являются основными опорными величинами [13, 18]. ИССС в основном зависит от тонуса артериол. В условиях постоянных вязкоэластических свойств сосудов ИССС отражает постнагрузку левого желудочка [13, 18].

36

Заключение

Абдоминальный сепсис сохраняет значимые позиции в структуре летальности хирургических пациентов несмотря на все достижения его диагностики и терапии. Учитывая наличие специфичных черт патогенеза и течения заболевания, крайне затруднительным становится и определение терапевтической тактики. Многочисленные исследования указывают на клиническую эффективность ЭКПД в терапии сепсиса. Современной тенденцией является эффективность раннего начала ЭКПД. Но вопрос, что считать «ранним»,

а что «поздним» стартом до сих пор остается предметом дискуссий.

Технология PiCCO хорошо зарекомендовала себя в качестве динамической следящей системы у пациентов с сепсисом. Данные измерения высокочувствительны. Их динамика напрямую отражает сдвиги состояния пациента и может служить критерием к назначению того или иного метода интенсивной терапии, в том числе и ЭКПД. В то же время нет исследований, где динамика показателей данной системы мониторинга являлась опорной для раннего начала ЭКПД.

37

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1 Клиническая характеристика групп наблюдения

Данное исследование является клиническим многоцентровым проспективным с ретроспективной исторической контрольной группой. Обследовано 60 пациентов в возрасте от 23 до 73 лет с различными нозологическими формами, осложненными абдоминальным сепсисом,

находившихся на лечении в ОРИТ ГКБ № 12 и ГКБ № 7 г. Москва. 35 из включенных в исследование пациентов - с перитонитом различной этиологии и

25 - с диагностированным деструктивным панкреатитом, осложненным развитием септического процесса.

Комплексная целенаправленная интенсивная терапия имеет своей целью обрыв воспалительной реакции на этапе, когда еще не произошло истощения компенсаторных механизмов и эффективность лечения максимальна.

В данной работе мы рассматривали ВВГДФ как компонент интенсивной терапии абдоминального сепсиса, а не как метод протезирования нарушенной функции почек. Исходя из этого, мы считали нецелесообразно ориентироваться на маркеры почечного повреждения в качестве ранних стартеров ВВГДФ. На этих утверждениях было основано выделение групп больных в данном исследовании. Дальнейший анализ динамики показателей гомеостаза во всех группах показал обоснованность такого подхода.

Было выделено 3 группы пациентов.

Группа 1 (контрольная) – пациенты, которым ВВГДФ не проводили, n=14.

Группа 2 – пациенты, комплексная терапия которых включала проведение ВВГДФ при развитии почечного повреждения по классификации RIFLE, начиная со стадии Injury (увеличение креатинина в 2 раза, скорости диуреза менее 0,5 мл/кг/час в течение 12 часов), n=21.

38

Группа 3 – пациенты, комплексная терапия которых включала ВВГДФ в раннем периоде заболевания согласно отрицательной динамике данных мониторинга PiCCO: рост ИВСВЛ, снижение значений ИВГОК и ИГКДО,

отклонение ИФС от целевых значений в сторону повышения или снижения, n=25.

Следует отметить, что почечное повреждение не выходило за рамки стадии

Injury в сторону прогрессирования в острую почечную недостаточность (стадия

Failure по RIFLE) у пациентов всех групп на протяжении контрольного периода наблюдения.

Первичными конечными точками исследования, т.е. значения, которые выявлены и рассчитаны в качестве пороговых для начала проведения вено-

венозной гемодиафильтрации, были изменения показателей мониторинга PiCCO,

а именно ИВСВЛ, ИГКДО, ИВГОК и индекс функции сердца (ИФС),

определяемые путём сравнения полученных данных в различных временных точках.

Были выбраны следующие вторичные конечные точки, т.е. параметры,

согласно которым проводили оценку эффективности начала вено-венозной гемодиафильтрации по «почечным» и «внепочечным» показаниям:

1.Оценка тяжести состояния по шкале SOFA в динамике.

2.Индекс оксигенации.

3.Потребность в катехоламинах в каждой группе.

4.Длительность проведения респираторной поддержки.

5.Длительность терапии в ОРИТ.

6.28-дневная выживаемость.

Точками оценки состояния пациента были выбраны момент поступления пациента в ОРИТ, 2-3 и 5-6 сутки наблюдения. При поступлении пациента оценивали первоначальную тяжесть состояния пациента, его клинико-

лабораторные показатели и показатели инвазивного гемодинамического и

39

волюметрического мониторинга. 2-3 сутки в ОРИТ – время начала ЭКПД. В этот период оценивали аналогичные параметры на начало проведения гемокоррекции.

5-6 сутки в ОРИТ выбраны в качестве контрольных для оценки эффективности проводимой ЭКПД по «почечным» и «внепочечным» показаниям, а также консервативной терапии в 1 группе.

Критерии включения в исследование:

возраст старше 18 и младше 75 лет;

подтвержденный диагноз сепсиса;

наличие в диагностическом комплексе системы инвазивного гемодинамического мониторинга PiCCO.

Критерии исключения из исследования:

беременность;

стадия Failure почечного повреждения по классификации RIFLE при поступлении пациента в ОРИТ;

хроническая почечная недостаточность (ХПН);

злокачественные новообразования;

выраженная хроническая декомпенсированная печеночная,

дыхательная, сердечно - сосудистая недостаточность;

несоответствие критериям включения в исследование.

Протокол и методы исследования утверждены Этическим Комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

По полу и возрасту больные распределены следующим образом (табл. 1, 2)

40

В1-й группе 8 мужчин и 6 женщин, во 2-й группе 15 мужчин и 6 женщин и

в3-й группе 15 мужчин и 10 женщин (табл. 1).

Средний возраст больных в группе 1 составил 49,2 ± 18,4 лет, в группе 2 - 52,7 ± 13,49 лет, в группе 3 - 44,4 ± 12,11 лет (табл. 2).

Не было отмечено достоверной разницы распределения больных по возрасту в группах (ранговый критерий Краскела - Уоллиса, р = 0,163).

2.2Методы обследования

Диагноз сепсиса основывали на методических рекомендациях Комитета по сепсису Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции

(РАСХИ), принятые на Калужской согласительной конференции в июне 2004 г.

[33].

Тяжесть состояния оценивали по интегральным шкалам APACHE II и SOFA

при поступлении, по динамике баллов шкалы SOFA в дальнейшем.