диссертации / 20

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика исследованных больных

Исследование проводилось на базе ГКБ№15 им.О.М.Филатова. Всего обследовано 115 больных 20 и 8 кардиологического отделений.

Критериями включения были: наличие подписанного информированного согласия на исследование, для включения в основную группу - наличие ИБС, осложненной ХСН ФК II-IV по NYHA, в контрольную группу включались больные без ИБС и ХСН.

Критериями исключения были: острая сердечная недостаточность,

давность инфаркта миокарда либо острого нарушения мозгового кровообращения менее 1 месяца, онкологические заболевания,

установленные наследственные коагулопатии, мерцательная аритмия на момент обследования, частая желудочковая или наджелудочковая экстрасистолия, способная искажать результаты вычисления вариабельности сердечного ритма, синоатриальные, атриовентрикулярные блокады высоких градаций, беременность, острые инфекции, отравления, травмы.

31 больной был исключен из исследования по причине частой экстрасистолии на ХМ ЭКГ, пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии, наличию пауз ритма, не поддающихся исключению; 3 больных исключено в связи с тем, что диагноз ИБС не был подтвержден при дальнейшем обследовании. 2 больных исключено в связи с необходимостью длительного приема антикоагулянтов.

Таким образом, всего включено в исследование 79 пациентов.

Основная группа – 62 больных с ХСН на фоне ИБС (из них 44 мужчин, 18 женщин, средний возраст 63,5±7лет).

Основная группа представлена больными ИБС: 44 пациента с постинфарктным кардиосклерозом (70,9%), 43 пациента со стенокардией напряжения (69,3%), аортокоронарное шунтирование перенесли 9 пациентов

41

(14,5%), чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) – 8 пациентов

(12,9%). Средняя длительность ИБС у больных составила 6,1±3,4 лет. У всех больных ИБС развивалась на фоне артериальной гипертонии (100%). Из сопутствующей патологии чаще всего встречались ожирение II-III ст. – у 29

пациентов (46,7%), цереброваскулярная болезнь –у 22 (35,4%), хронический бронхит – у 15 (24,1%), хронический гастрит – у 15 (24,1%), сахарный диабет

(СД) 2 типа – у 9 (14,5%), варикозная болезнь вен нижних конечностей – у 7

больных (11,9%)

По функциональному классу (ФК) сердечной недостаточности распределение больных основной группы было следующим: ФК II – 55% (n=33), ФК III39% (n=24), ФК IV – 8% (n=5).

Летальный исход за период стационарного лечения был у одной больной основной группы. У данной пациентки наблюдалась тяжелая хроническая сердечная недостаточность ФК IV, осложнившая течение ИБС.

При проведении коронароангиографии у больной выявлено многососудистое поражение коронарных артерий с критическим стенозом ствола левой коронарной артерии более 90%. В госпитальном периоде у больной произошел острый инфаркт миокарда, проведена операция АКШ,

осложнившаяся в раннем послеоперационном периоде тромбозом шунта,

который и послужил причиной смерти.

Группа контроля была отобрана для сравнения показателей ВСР и гемостаза, в нее вошли 17 пациентов, не страдающих ИБС (9 женщин, 8

мужчин, средний возраст 55±6 лет). Из сопутствующей патологии в этой группе чаще всего встречались: артериальная гипертония – у 17 пациентов

(100%), ожирение II-III ст – у 6 пациентов (35,2%), хронический бронхит – у 3 (17,6%), хронический гастрит – у 3 (17,6%), сахарный диабет (СД) 2 типа наблюдался у 1 больного (7%), варикозная болезнь вен нижних конечностей

– у 2 больных (11,7%)

Характеристики групп представлены в табл. 1

42

Таб. 1. Характеристика больных основной и контрольной группы, * p<0,05

После сбора жалоб и анамнеза, физикального осбледования,

определяли наличие ХСН, осложнившей течение ишемической болезни сердца, опираясь при этом на Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности третьего пересмотра

(2010г). В период стационарного лечения проводили ЭКГ, ЭХОКГ.

43

Определение функционального класса ХСН с учетом шкалы оценки клинического состояния (ШОКС), теста с 6-минутной ходьбой проводились в те же временные промежутки. Через 12 месяцев больные приглашались на визит для опроса о прошедших сердечно-сосудистых событиях,

госпитализации в стационары за время наблюдения.

2.2Методы исследования

2.2.1Оценка клинического состояния

Проводилась оценка объективного статуса по стандартным алгоритмам. За время стационарного лечения оценивалась динамика состояния здоровья пациента, наличие осложнений заболевания и летальных исходов.

Функциональный класс определялся в соответствии с классификацией Нью-

Йоркской кардиологической ассоциации (1964 г):

I ФК - Ограничений в физической активности нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения

II ФК - Умеренное ограничение физической активности. В покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку и др. симптомы

III ФК - Выраженное ограничение физической активности. Больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки и т.п.

IV ФК - Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке

44

2.2.2 Оценка клинического состояния по шкале оценки клинического

состояния (ШОКС)

При включении больного в исследования помимо объективного обследования, проводился опрос больных по рекомендованной в третьем пересмотре Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН

(2010 г) шкале ШОКС.

ШОКС (модификация Мареева В.Ю., 2000 г):

1Одышка 0 - нет, 1 - при нагрузке, 2 - в покое

2Изменился ли за последнюю неделю вес 0 - нет, 1 - увеличился

приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 - плюс просыпается от

2/3), 3 - над всей поверхностью легких

7Наличие ритма галопа 0 - нет, 1 - есть

8Печень 0 - не увеличена, 1 - до 5 см, 2 - более 5 см

После опроса и объективного обследования баллы суммировались и в зависимости от их количества, оценивался ФК ХСН по следующим критериям:

0 баллов - полное отсутствие признаков ХСН. I ФК < 3 баллов;

II ФК - 4-6 баллов;

III ФК - 7-9 баллов;

IV ФК > 9 баллов.

45

2.2.3 Проба с 6-минутной ходьбой

При проведении 6-минутной шаговой пробы больному ставилась задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин в комфортном для него темпе, после чего измерялось пройденное расстояние. Пациентам разрешено было останавливаться и отдыхать во время теста; и после отдыха возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Перед началом и в конце теста оценивали одышку по шкале Борга (в зависимости от выраженности одышки, от 0 до 7), пульс и АД.

Определение ФК ХСН в соответствии с пройденной дистанцией:

46

2.2.4 Электрокардиография

Электрокардиографию с регистрацией 12-ти стандартных отведений проводили с помощью аппарата Shiller (Швейцария) при поступлении.

Оценивался источник ритма, выявлялись нарушения ритма и проводимости,

наличие ишемии миокарда, признаки перенесенного ОИМ, гипертрофии миокарда левого желудочка. ЭКГ-контроль проводился несколько раз за время госпитализации и непосредственно перед выпиской. Оценка ЭКГ проводилась по стандартной методике, рекомендованной ВОЗ.

2.2.5. Суточное мониторирование ЭКГ с определением ВСР

Оценка ВНС проводилась при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру (аппарат суточного мониторирования ЭКГ КР-01, «Медиком»). 7

электродов портативного твердотельного кардиорегистратора прикреплялись к предварительно выбритой коже передней грудной стенки. Регистрация ЭКГ проводилась в 3 отведениях: V2, V6, avR, длительность непрерывной записи

- 24 часа, после чего данные считывались через оптический кабель на персональный компьютер (ПК).

В день исследования больные были примерно в одинаковых условиях – исключалось проведение других инструментальных обследований, больным предлагалось вести себя более расковано в плане физической активности,

так, чтобы это было приближено к реальным условиям быта вне больницы;

старались ограничить стрессовые ситуации. Данные мониторирования оцифровывались на ПК, проводилась автоматическая обработка ЭКГ, после чего при ручной обработке исключались артефакты, участки с нарушениями ритма и проводимости (допускалось наличие изолированных экстрасистол менее 60 в час, что статистически не влияло не результаты исследования).

При исследовании ВСР использовалось определение временных (SDNN, SDANN, RMSSD, meanNN и др) и спектральных (абсолютные значения LF, HF, LF/HF, VLF, циркадный индекс (ЦИ) LF/HF, относительный вклад в

47

общий спектр LFn, HFn) характеристик вариабельности сердечного ритма,

конфигурации скаттерограмм, оценка проводилась с учетом рекомендаций Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-

Американского общества стимуляции и электрофизиологии, 1996 г [4].

ВЫЧИСЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Статистические методы

RMSSD [мс] - Квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними NN-интервалами.

PNN50 [%] - процентное отношение NN-интервалов, разностные характеристики которых (хi-хi-1,)>50 мс, к общему количеству NN-

интервалов.

SDNNi [мс] - Стандартное отклонение средних NN интервалов, вычисленных за 5-минутные интервалы. Отражает высокочастотные компоненты ритма.

Увеличение SDNNi происходит при усилении парасимпатической регуляции,

уменьшение говорит о превалировании симпатических влияний.

SDANN [мс] - Стандартное отклонение средних значений NN-интервалов,

вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи. Отражает низкочастотные компоненты

MeanNN [мс] – средний кардиоинтервал за сутки

ЦИ meanNN [отн.ед.] – циркадный индекс, рассчитанный как отношение дневного meanNNд к ночному meanNNн

Спектральный анализ.

TP [мс2] - Общая мощность спектра ВСР. Мера мощности влияний нейрогуморальной регуляции

VLF [мс2] - Мощность очень низкочастотного домена спектра ВСР. отражает

активность центральных эрготропных, гуморально-метаболических

48

механизмов, функционирование надсегментарного уровня регуляции сердечного ритма. По другим данным - мера активности преимущественно симпатического звена регуляции

LF [мс2] - Мощность низкочастотного домена спектра ВСР. Мера активности преимущественно симпатического звена регуляции

HF [мс2] - Мощность высокочастотного домена спектра ВСР. Мера активности парасимпатической нервной системы (ПСНС)

LFn [н.ед.] - Относительная мощность низкочастотного домена спектра ВСР.

Относительный уровень активности симпатического звена

HFn [н.ед.] - Относительная мощность высокочастотного домена спектра ВСР. Относительный уровень активности парасимпатического звена

LF/HF [отн.ед.] - Отношение мощностей низко- и высокочастотного доменов.

Мера баланса низко- и высокочастотных звеньев, (мера симпатовагального баланса)

ЦИ LF/HF [отн.ед.] - Отношение LF/HF дневного к LF/HF ночному

При реализации этого метода на компьютере используют дискретное преобразование Фурье и, в частности, быстрое преобразование Фурье, при этом используют следующие две формулы:

49

Расчет показателей спектрального анализа проводится в четырех частотных диапазонах ΔfHF, ΔfLF, ΔfVLF, ΔfULF

• HF, LF, VLF, ULF - мощности спектров в частотных диапазонах ΔfHF, ΔfLF, ΔfVLF, ΔfULF соответственно.

В каждом из частотных диапазонов ΔfHF, ΔfLF, ΔfVLF и ΔfULF находятся максимальные значения спектральных оценок мощностей гармоник (HFmx, LFrnx, VLFmx и ULFmx). Мощность спектра HF (суммарная мощность в частотном диапазоне ΔfHF) вычисляется по формуле:

где QHF (LHF) и QHFL - номера спектральных оценок, соответствующих границам диапазона ΔfHF.

Мощности спектров LF, VLF, ULF (в частотных диапазонах ΔfLF, ΔfVLF,

ΔfULF) вычисляется аналогично, суммарная мощность спектра:

50