диссертации / 20
.pdf
Таблица 23. Клиническая оценка тяжести ХСН в зависимости от наличия
(подгруппа А) либо отсутствия (подгруппа Б) признаков симпатикотонии по ЦИ LF//HF
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подгруппа |
А |
|
|
|
Значение р |
|
|
|
|
|
|
подгруппа Б (n=34) |
|
|
|
|
|
(n=27) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
пройденная |
дистанция |
|
350,8±88,1 |
|
|
338,8±107,9 |
|
|
ТШХ, м |
|
|
|
|
|
0,657 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Средний балл |
по шкале |
|
5,7±1,9 |
|
|
5,4±2,0 |
|
|
ШОКС |
|
|
|
|
|
0,549 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.12 Особенности ВСР у больных с отклонениями в системе гемостаза
Анализируя особенности ВСР при отклонении каждого параметра гемостаза, статистически значимые различия мы выявили только при сравнении групп с повышенной и нормальной спонтанной агрегацией тромбоцитов. В группе с повышенной спонтанной агрегацией тромбоцитов ночью средний кардиоинтервал был достоверно ниже, то есть ЧСС была выше, что говорит о недостаточном снижении ночной активности СНС у таких больных – meanNN в этой группе составил 893,1±111,5 мс против
982,7±66,7 мс (p=0,033). При сравнении остальных групп достоверных изменений не выявлено в силу малого числа пациентов с явными отклонениями в показателях гемостаза.
91
1000
980
960
940
920
900
880
860
840
893,1 982,7
мс |
meanNNн, мс |
|
повышенная спонтанная агрегация т\ц |
|
нормальная спонтанная агрегация т\ц |
|
|
График 11. Особенности ВСР в зависимости от спонтанной агрегации
тромбоцитов.
3.13 Оценка сердечно-сосудистых событий за период наблюдения у
больных ИБС, осложненной ХСН.
За год наблюдения был утерян контакт с 11 пациентами. Остальные 46
через год были вызваны в стационар для опроса о произошедших сердечно-
сосудистых событиях и выявления прогрессирования ИБС. Мы отметили у пациентов следующие сердечно-сосудистые события: у 2 больных было острое нарушение мозгового кровообращения (3,2%), прогрессирование ХСН отмечалось у 13 больных (20,9%), было 3 летальных исхода (4,8%), в том числе 1 летальный исход за период стационарного пребывания непосредственно после включения в исследование из-за развития ОИМ с последующим АКШ и тромбозом шунта, и 2 смерти за период наблюдения после выписки из стационара в результате декомпенсации ХСН.
Прогрессирование стенокардии наблюдалось у 4 больных, из них ЧКВ перенес 1 больной (1,6%), 3 перенесли АКШ (4,8%). Общее число госпитализаций в стационар по поводу прогрессировани ХСН составило 15.
Больные с прогрессированием ИБС были изначально более тяжелыми клинически – доля больных ХСН ФК III-IV у данной категории составила
80% (n=12), ХСН ФК II лишь 20% (n=3), p<0,05, пройденная дистанция по
92
ТШХ была достоверно меньше - 259,2±98,8 м против 359,4±90,4 м, p=0,001; а
ФВ – ниже, 41,0±11,5% против 48,1±9,5%, p=0,032 (см. табл. 24)
Таблица 24. Дистанция, пройденная при ТШХ и ФВ у больных с прогрессированием симптомов ИБС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Больные с прогрессированием |
|
Больные со стабильным |
|
Значение |
|
|
сиптомов ИБС |
|
течением ИБС |
|
р |
|
|
|
|
|||
Дистанция ТШХ, м |
|
259,2±98,8 |
|
359,4±90,4 |
|
0,001 |
|
|
|
|
|
|
|
ФВ, % |
|
41,0±11,5 |
|
48,1±9,5 |
|
0,032 |
|
|
|
|
|
|
|
3.14 Особенности временных показателей ВСР у больных с прогрессированием симптомов ИБС.
Мы проанализировали особенности ВСР у больных имевших осложненное течение ИБС в периоде наблюдения. Для решения поставленной задачи все больные, которых мы наблюдали год спустя выписки, делились на две группы: группа с прогрессированием симптомов ИБС включала больных с повышением ФК ХСН и стенокардии, перенесших ОИМ, тех, кому потребовалось проведение АКШ и ТЛАП, умерших
больных. Во вторую группу вошли больные со стабильным течением ИБС.
Показатель meanNN не отличался в сравниваемых группах, однако ЦИ
NN-интервалов у группы с прогрессированием симптомов ИБС был
достоверно выше (0,96±0,11 ), чем в группе стабильного течения (0,89±0,08
отн. ед.), p=0,009. Это означало менее выраженное удлинение кардиоинтервалов ночью и соответственно большую ЧСС ночью у больных с прогрессированием симптомов ИБС.
При анализе суточных, дневных, ночных показателей SDNNI, SDANN
существенной разницы не верифицировано. Однако дневной показатель
RMSSDд в группе А оказался достоверно выше, чем в группе
93
неосложненного течения ИБС - 26,5±17,9 мс против 19,3±8,0 мс, p=0,050.
Другой показатель парасимпатической активности pNN50% также был достоверно выше днем у больных осложненного течения ИБС - 7,3±10,2
против 3,2±3,8%, p=0,043. В то же время эти же суточные и ночные показатели не имели достоверных различий в сравниваемых группах.
Таблица 25. Особенности временных показателей ВСР у больных с прогрессированием симптомов ИБС. Подчеркнуты статистически значимые различия.
Больные с прогрессированием симптомов ИБС (n=15)
Больные |
с |
стабильным |
|
Значение |
течением ИБС (n=36) |
|
p |
||
|
|
|
|
|
meanNN, мс |
|
920,3±101,6 |
|
918,7±129,7 |
|
0,967 |
|
|
|
|
|
|
|
meanNNд, мс |
|
886,6±98,8 |
|
881,2±140,6 |
|
0,891 |
|
|
|
|
|||
meanNNн, мс |
|
965,4±108,1 |
|
981,4±119,3 |
|
0,665 |
|
|
|
|
|
|
|
ЦИ meanNN, |
|
0,96±0,11 |
|
0,89±0,08 |
|
0,009 |
|
|
|
|
|||
SDNNi |
|
41,5±16,1 |
|
37,9±11,6 |
|
0,380 |
|
|
|
|
|
|
|
SDNNiд |
|
39,7±15,2 |
|
35,4±10,7 |
|
0,262 |
|
|
|
|
|||
SDNNiн |
|
44,7±20,3 |
|
43,1±15,3 |
|
0,773 |
|
|
|
|
|||
SDANN |
|
129,7±153,7 |
|
97,4±35,1 |
|
0,234 |
|
|
|
|
|||
SDANNд |
|
122,9±154,7 |
|
88,8±34,0 |
|
0,211 |
|
|
|
|
|||
SDANNн |
|
105,9±56,6 |
|
114,0±43,1 |
|
0,587 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
RMSSD |
|
27,0±16,6 |
|
20,9±8,2 |
|
0,084 |
|
|
|
|
|||
RMSSDд |
|
26,5±17,9 |
|
19,3±8,0 |
|
0,049 |
|
|
|
|
|||
RMSSDн |
|
27,4±16,4 |
|
24,3±11,4 |
|
0,453 |
|
|
|
|
|
|
|
pNN50%, % |
|
7,8±9,8 |
|
4,1±4,4 |
|
0,068 |
|
|
|
|
|||
pNN50%д, % |
|
7,3±10,2 |
|
3,2±3,8 |
|
0,043 |
|
|
|
|
|||
pNN50%н, % |
|
8,6±10,5 |
|
6,2±8,1 |
|
0,387 |
94
3.15 Особенности спектральных показателей ВСР у больных с
прогрессированием симптомов ИБС.
При сравнении спектральных показателей в группе больных с прогрессированием симптомов ИБС отмечалось достоверное увеличение абсолютных цифр HFд до 406,6±552,7 мс2 против 208,5±125,2 мс2, p=0,045.
При этом относительные показатели соотношения LFn и HFn, индекс симпатовагального взаимодействия LF/HF достоверно не различались в сравнении с подгруппой неосложненного течения ИБС (см. табл).
Интересно отметить, что все умершие больные имели патологическую ночную активацию СНС по соотношению с дневными показателями, ЦИ
LF/HF у всех 3 умерших составил <1,0. Таким образом из всех больных с ЦИ
LF/HF<1,0 умерло 11,1%, в то время как при значении LF/HF>1,0 летальных исходов не было, значение p в силу малого числа умерших не достигло нужного уровня достоверности, p=0,081.
Таблица 26. Особенности спектральных показателей ВСР у больных с прогрессированием симптомов ИБС
Больные с прогрессированием симптомов ИБС (n=15)
Больные с стабильным |
|
Значение |
течением ИБС (n=36) |
|
p |
|
|
|
VLF, мс2 |
|
1299,8±828,5 |
|
1207,0±645,8 |
|
0,669 |
|
|
|
|
|||
VLFд, мс2 |
|
1097,4±667,8 |
|
983,6±560,6 |
|
0,535 |
|
|
|
|
|||
VLFн, мс2 |
|
1722,6±1315,8 |
|
1618,8±972,6 |
|
0,760 |
|
|
|
|
|||
LF, мс2 |
|
698,9±861,8 |
|
492,2±302,3 |
|
0,207 |
|
|
|
|
|||
LFд, мс2 |
|
604,0±801,9 |
|
390,4±271,8 |
|
0,159 |
|
|
|
|
|||
LFн, мс2 |
|
889,0±1046,7 |
|
695,8±494,7 |
|
0,377 |
|
|
|
|
|||
HF, мс2 |
|
436,6±488,1 |
|
279,9±187,7 |
|
0,101 |
|
|
|
|
|||
HFд, мс2 |
|
406,6±552,7 |
|
208,5±125,2 |
|
0,045 |
|
|
|
|
|||
HFн, мс2 |
|
486,2±538,0 |
|
415,8±369,9 |
|
0,599 |
95
|
|
|
|
|
|
|
LFn, н.ед |
|
62,1±7,6 |
|
64,4±9,0 |
|
0,405 |
|
|
|
|
|
|
|
LFnд, н.ед |
|
61,8±7,6 |
|
64,6±8,9 |
|
0,286 |
|
|
|
|
|
|
|
LFnн, н.ед |
|
63,1±11,3 |
|
78,2±87,7 |
|
0,526 |
|
|
|
|
|
|
|
HFn, н.ед |
|
38,3±7,7 |
|
35,8±9,1 |
|
0,364 |
|
|
|
|
|
|
|
HFnд, н.ед |
|
38,7±7,7 |
|
35,5±9,1 |
|
0,251 |
|
|
|
|
|
|
|
HFnн, н.ед |
|
37,2±11,4 |
|
36,7±11,2 |
|
0,899 |
|
|
|
|
|
|
|
LF/HF, |
|
2,3±1,3 |
|
2,6±1,3 |
|
0,416 |
|
|
|
|
|
|
|
LF/HFд, |
|
2,1±1,1 |
|
2,6±1,3 |
|
0,249 |
|
|
|
|
|
|
|
LF/HFн, |
|
2,7±2,1 |
|
2,7±1,6 |
|
0,881 |
|
|
|
|
|
|
|
ЦИ LF/HF, |
|
0,98±0,4 |
|
1,1±0,6 |
|
0,439 |
|
|
|
|
|
|
|
TP, мс2 |
|
2148,9±1953,8 |
|
1979,2±1048,0 |
|
0,681 |
|
|
|
|
|
|
|
3.16 Особенности показателей гемостаза у больных прогрессированием
симптомов ИБС.
У больных с прогрессированием симптомов ИБС изначально наблюдалось достоверное укорочение АЧТВ до 23,0±3,8 с против 26,4±4,7 с
в группе со стабильным течением ИБС.
Наблюдалась тенденция укорочения ТВ - 15,7±8,1 с в группе А и
19,9±5,2 с в группе Б, однако данные недостоверны, p=0,65.
Отмечалось достоверное большее число тромбоцитов у больных первой группы - 250,2±48,0*10(9)/л против 219,0±52,1*10(9)/л, p=0,049
Таблица 26. Особенности показателей гемостаза у больных с прогрессированием ИБС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Больные с |
|
Больные со |
|
|
|
|
прогрессированием |
|
стабильным |
|
Значение p |
|
|
симптомов ИБС |
|
течением ИБС |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
(n=15) |
|
(n=36) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Фибриноген, г/л |
|
3,6±1,6 |
|
3,9±1,0 |
|
0,449 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
рфмк |
|
7,0±2,5 |
|
10,3±6,7 |
|
0,180 |
|
|
|
|
|
|
|
АЧТВ, с |
|
23,0±3,8 |
|
26,4±4,7 |
|
0,024 |
|
96 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПТИ, % |
|
|
75,3±19,6 |
|
86,3±23,2 |
|
0,132 |
|
|
|
|
|
|
|
|
АТIII, % |
|
|
85,9±1,3 |
|
94,0±28,1 |
|
0,707 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Спонтанная агрегация т/ц, |
|
1,2±0,4 |
|
2,7±7,5 |
|
0,514 |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индуцированная |
агрегация |
|
|
|
|
|
|
т/ц с 0,5 мкм АДФ, ед.. |
|
1,4±0,4 |
|
1,4±0,3 |
|
0,993 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индуцированная |
агрегация |
|
|
|
|
|
|
т/ц с 5,0 мкм АДФ, ед. |
|
12,6±8,6 |
|
14,9±13,8 |
|
0,621 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
ПТВ, с |
|
|
12,9±1,3 |
|
12,1±2,3 |
|
0,308 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
ТВ, с |
|
|
15,7±8,1 |
|
19,9±5,2 |
|
0,065 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Плазминоген, % |
|
|
95,8±16,8 |
|
80,6±8,7 |
|
0,120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
HCT, |
|
|
0,41±0,03 |
|
0,42±0,04 |
|
0,251 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
T/ц, 10*9 /л |
|
|
250,2±48,0 |
|
219,0±52,1 |
|
0,049 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
MPV, фл |
|
|
9,0±1,2 |
|
8,5±1,1 |
|
0,271 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.0 Клинические примеры
Клинический пример №1
Пациент Д., 56 лет поступил в кардиологическое отделение №20 ГКБ №15 29.11.11 г. с жалобами на одышку, давящие боли за грудиной при ходьбе до 200 м без иррадиации, купирующиеся в покое и при приеме изокет-спрея под язык.
Из анамнеза известно, что с 2006 г. больной страдает артериальной гипертонией с максимальным повышением АД до 200/100 мм. рт. ст. Приемлемое по самочувствию АД - 130/80 мм. рт. ст. 06.07. 20011 г. перенес нижний Q-ОИМ. В последующем беспокоили приступы болей за грудиной давящего характера, купирующиеся в покое и при приеме нитратов. Обращался в поликлинику по месту жительства, однако несмотря на постоянную терапию ингибитором АПФ, β-блокатором, антиагрегантом и нитратом по требованию, улучшения пациент не отмечал. В связи с этим
97
пациент был направлен в ГКБ №15 планово для проведения коронароангиографии (КАГ) и решения о дальнейшей тактике лечения.
Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. Аллергоанамнез без особенностей. Профессиональный анамнез: работает слесарем, инвалид II группы по ССЗ.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение на момент осмотра не вынужденное, однако ночью принимает возвышенное положение в связи с одышкой. Гиперстенического телосложения. ИМТ 28,0 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система – без видимых деформаций. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД 18 в мин. Перкуторно – легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Патологическая пульсация – нет. Границы относительной сердечной тупости расширены влево: левая + 1 см от левой средне-ключичной линии в 5 м/р. АД –115/75 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ослаблен I тон в V точке аускультации, шумов нет. ЧСС 80 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Оценка по ШОКС – 4 балла. Дистанция, пройденная в ТШХ – 415 м. ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, правильный с ЧСС 80 в мин.
Рубцовые изменения нижней стенки ЛЖ – патологический Q II, III, avF.
Диагноз клинический:
Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск ССО – 4.
Осложнения основного заболевания: ХСН II ФК по NYHA.
Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, ремиссия.
98
Данные обследования:
Общеклинический анализ крови: HCT 0,46 , PLT 264*10(9)/л
Развернутая коагулограмма: фибриноген 4,47 г/л, АЧТВ 24,9 с, ПТИ
105%, АТ III – 86,9%, плазминоген 95,2%, ПТВ 10,5 с, ТВ 21,3 с, спонтанная агрегация тромбоцитов – 1,02 ед., индуцированная 0,5 мкМоль АДФ агрегация тромбоцитов – 0,95 ед, индуцированная 5,0 мкМоль АДФ агрегация тромбоцитов – 0,95 %
ЭХО-КГ 08.12.11.: левое предсердие (ЛП) 3,86 см, Увеличение полости ЛЖ – конечно-диастолический размер (КДР) 6,57 см, конечно-систолический размер (КСР) 4,98 см, правое предсердие (ПП) 3,9 см, правый желудочек
(ПЖ) 2,6 см, межжелудочковая перегородка (МЖП) 1,27 см, задняя стенка ЛЖ (ЗСЛЖ) 1,2 см, ФВ 38%. ДДЛЖ 1 типа.. Небольшая гипертрофия миокарда ЛЖ. Гипокинез до акинеза задней стенки ЛЖ. Гипокинез апикальной части передне-перегородочной области и верхушки ЛЖ. Аорта уплотнена, расширена в восходящем отделе до 4,3 см.
ХМ ЭКГ 30.11.11.: за время мониторирования зарегистрирован синусовый ритм со ср. ЧСС 67 в мин. (50-91). Редкие наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭС) – 31, желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) – 41, по типу бигеминии – 20 эпизодов. Пауз нет. Достоверной ишемической динамики нет. Данные ВСР указаны на рис.1
99
рис. 1. ВСР у пациента Д. из клинического примера №1
100