диссертации / 14
.pdf
71
Рис. 4.3. Спектр флюоресценции тканей вульвы через 90 минут после внутривенного введения фотодитазина.
Стрелкой отмечен пик флюоресценции фотодитазина.
Накопление фотодитазина в патологических тканях вульвы нарастает с течением времени.
Рис. 4.4. Спектр флюоресценции тканей вульвы через 120 минут после внутривенного введения фотодитазина.
Стрелкой отмечен пик флюоресценции фотодитазина
72
Через 120 мин концентрация фотодитазина в патологических тканях вульвы максимальна.
Рис. 4.5. Спектр флюоресценции тканей вульвы через 150 минут после внутривенного введения фотодитазина.
Стрелкой отмечен пик флюоресценции фотодитазина.
Концентрация фотодитазина в патологических тканях вульвы уменьшается
Таким образом, на основании результатов исследования отмечено, что концентрация фотодитазина в патологических тканях с течением времени нарастает, при этом максимум накопления фотосенсибилизатора фотодитазин в патологических тканях наблюдается через 120 минут после его внутривенного введения, затем интенсивность экзогенной флюоресценции снижалась.
Это время (120 мин) и было выбрано в качестве оптимального промежутка времени между внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин и началом проведения лазерного облучения.
73
4.2. Лечение дистрофических заболеваний вульвы методом
фотодинамической терапии с внутривенным введением
фотосенсибилизатора фотодитазин
Фотодинамическая терапия с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин была выполнена 64 пациенткам с дистофическими заболеваниями вульвы, которые составили первую группу.
В группу входила 51 пациентка с подтвержденным диагнозом склеротический лишай вульвы, что составило 79,7% от общего числа пациенток группы, 11 пациенток с диагнозом плоскоклеточная гиперплазия вульвы (17,1%) и 2 пациентки со смешанной дистрофией (3,2%).
Проведение сеанса осуществлялось через 1 месяц после взятия биопсии с тканей вульвы, после ее полной эпителизации.
На первом этапе проводилось внутривенное капельное введение фотосенсибилизатора фотодитазин из расчета дозы 1 мг/кг массы тела на 200 мл
0,9% раствора NaCl со скоростью введения 80 капель в минуту.
У абсолютного большинства пациенток внутривенное введение фотодитазина не вызвало никаких побочных реакций. Исключением стала одна пациентка со склеротическим лишаем вульвы, у которой через 30 минут после внутривенного введения фотосенсибилизатора фотодитазин развилась тяжелая аллергическая реакция в виде крапивницы и начинающегося отека Квинке (рисунок 4.6).
Рис. 4.6. Пациентка Д., 79 лет. Случай аллергической реакции после внутривенного введения фотодитазина
74
Аллергические реакции были немедленно купированы внутривенным введением антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов. Учитывая выраженность аллергической реакции у данной пациентки, от проведения дальнейшего сеанса фотодинамической терапии решено было отказаться. Это пациентка была исключена из исследования и не учитывалась в общем количестве больных в группе.
У одной пациентки отмечалась фототоксическая реакция в виде незначительного отека с присоединением зуда в области места введения фотосенсибилизатора фотодитазин в связи с несоблюдением светового режима сразу после проведения сеанса ФДТ (рисунок 4.7). Эта реакция была купирована приемом антигистаминного препарата.
Рис. 4.7. Пациентка Р., 50 лет. Случай проявления фототоксической реакции в месте введения фотодитазина
На основании данных флюоресцентной спектрометрии
(раздел 4.1) сеанс фотодинамической терапии проводился через 2 часа после внутривенного введения фотосенсибилизатора.
Процедура фотодинамической терапии выполнялась при положении больной на гинекологическом кресле. Наружные половые органы, преддверие входа во влагалище, а также стенки влагалища и шейка матки были предварительно обработаны раствором антисептиков (0,05% раствор хлоргексидина биглюконата
75
или 0,01% раствором мирамистина). После этого выходное отверстие уретры прикрывалось ватным тампоном.
Лазерное облучение тканей вульвы проводилось с использованием полупроводникового терапевтической лазерной установки «Аткус-2», которая генерировало лазерное излучение с длиной волны 662 нм и выходной мощностью на торце оптико-волоконного световода 2 Вт.
В зависимости от площади поражения, время проведения лазерного воздействия колебалось от 30 до 40 минут. Облучение лазером проводилось в непрерывном режиме, последовательно квадрантами с перекрытием. При этом удельная доза лазерного облучения составляла 150-200 Дж/см2 .
Во время процедуры фотодинамической терапии пациентки испытывали легкую гипертермию области облучения, усиление зуда, жжение и в ряде случаев незначительные болевые ощущения. Данные представлены в таблице 4.1.
Таблица 4.1.
Ощущения пациенток во время проведения сеанса фотодинамической терапии с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин
|
Количество пациентов, |
|
Ощущения |
|
n= 64 |
|
|
|
|
Абс. |
Отн., % |
|
|
|
Гипертермия |
60 |
93,8% |
|
|
|
Зуд |
31 |
48,4% |
|
|
|
Жжение |
7 |
10,9% |
|
|
|
Умеренная болезненность |
3 |
4,7% |
|
|
|
Все ощущения, испытываемые пациентками во время сеанса фотодинамической терапии, были выражены незначительно и не требовали дополнительного обезболивания или же прекращения проведения сеанса ФДТ и хорошо переносились пациентками. Умеренная болезненность, встречающаяся у
76
3 пациенток (4,7%) купировалась приемом ненаркотических анальгетиков путем внутримышечного введения.
После проведения сеанса фотодинамической терапии в раннем периоде состояние всех пациенток оценивалось как удовлетворительное. Все пациентки активизировались сразу после сеанса фотодинамической терапии. Вместе с тем, в
первые 5 дней отмечалась следующая симптоматика:
Отек тканей вульвы, пациентки отмечали ощущение тяжести в области промежности
Гиперемия вульвы
Повышение общей температуры тела
Болезненность
Примеры проявления гиперемии и отека у пациенток после проведения ФДТ, представлены на рис. 4.8 и 4.9.
Рис. 4.8. Пациентка Г., 53 лет. Проявление локального отека через 1 день после проведения сеанса ФДТ
77
Рис. 4.9. Пациентка Р., 56 лет. Гиперемия через 2 дня после проведения сеанса ФДТ
Частота встречаемости различных симптомов у пациенток первой группы после сеанса ФДТ представлена в таблице 4.2.
Таблица 4.2.
Наблюдаемые симптомы в течение первых 5 дней после сеанса ФДТ
|
|
Количество пациенток, |
|
|
|
Ощущения |
|
n= 64 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Абс. |
Отн., % |
|
|
|
|
|
|
|
Локальный отек |
53 |
82,8% |
|
|
|
|
|
|
|
Местная гиперемия |
64 |
100% |
|
|
|
|
|
|
|
Повышение общей температуры |
10 |
15,6% |
|
|
тела |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезненность |
36 |
56,2% |
|
|
|
|
|
|
|
У всех 64 пациенток первой группы наблюдалась местная гиперемия тканей |
|||
вульвы в первые 1-5 дней после |
сеанса ФДТ. |
Другим наиболее часто |
||
78
встречающимся симптомом явилось наличие локального отека тканей вульвы после сеанса ФДТ, который встречался у 53 пациенток группы (82,8%).
Болезненность в области наружных половых органов встречалась в первые 2 дня после сеанса ФДТ и купировалась в некоторых случаях при необходимости приемом нестероидных противовоспалительных препаратов в виде свечей.
Повышение общей температуры тела отмечено у 10 пациенток, что составило
15,6%. На наш взгляд, это было обусловлено развитием асептического воспаления в результате отторжения патологических тканей.
Был разработан алгоритм ведения пациенток после сеанса фотодинамической терапии, который включал в себя: следующие пункты:
соблюдение правил личной гигиены
обработка наружных половых органов раствором фурациллина после каждого акта мочеиспускания
при возникновении болевых ощущений применение свечей
кеторол
применение общей десенсибилизирующей терапии в течение первых 5 суток после сеанса ФДТ (кестин, зодак, супрастин)
ежедневное на ночь применение мази офломелид, содержащей офлоксацин 1%, метилурацил 4%, лидокаин 3%, оказывающей как антибактериальное, так и местное обезболивающее действие, в течение 7
дней после сеанса фотодинамической терапии
крем депантол через 1 неделю после процедуры ФДТ до полной эпителизации поверхностных тканей вульвы.
Динамическое наблюдение за пациентками после лечения позволило выявить основные закономерности протекания процессов отторжения патологических тканей и заживления тканей вульвы после проведения сеанса ФДТ.
Представленные ниже фотографии демонстрируют последовательные стадии протекания процессов (рисунки 4.10- 4.14).
79
Рис. 4.10. Пациентка И., 46 лет. Ткани вульвы до сеанса ФДТ
До проведения сеанса ФДТ пациентки с диагнозом склеротический лишай вульвы ткани вульвы резко истончены, бледного мраморного цвета. Большие половые губы практически полностью атрофированы и подпаяны к малым половым губам с формированием характерного «крауротического треугольника».
80
Рис. 4.11. Пациентка И., 46 лет. Через 1 неделю после сеанса ФДТ
Через 1 неделю после сеанса фотодинамической терапии формируются некротические массы на всю толщину поражения с начальными признаками их отторжения и начинается формирование фибриновых наложений на слизистой ткани вульвы.
В среднем, в 1-й группе пациенток эта стадия продолжалась в течение 6,5±0,3
дня.