
диссертации / 14
.pdf31
3.Фотосенсибилизатор обладает недостаточной селективностью, а
фотосенсибилизация нормальной кожи продолжается в течение нескольких недель.
4.HpD поглощает в красном диапазоне (примерно при 630 нм) хуже, чем в других областях спектра. А ведь именно в этой части спектра излучение наиболее глубоко проникает в ткани.
Относительно невысокую генерацию синглетного кислорода при облучении лазером с длиной волны излучения 630 нм приходится компенсировать высокими дозами препарата и мощностью источника света.
Фотогем – отечественный аналог зарубежных препаратов фотофрин-1,
фотофрин -2, фотосан, HpD. Препарат получен из дефибринированной крови в Московской Государственной академии тонкой химической технологии им. М.В.
Ломоносова. Фотогем является производным гематопорфирина IX. К
преимуществам Фотогема нужно отнести его высокую селективность накопления в патологических тканях, широкий терапевтический эффект и относительно невысокой токсичностью. ФДТ с применением фотосенсибилизатора фотогем применяют лазерное излучение с длиной волны 628–632 нм [15], когда поглощение света тканями минимально. Фотогем аккумулируется в патологических тканях моноцитами, фагоцитами, эндотелиальными и стромальными клетками [89]. Сеанс фотодинамической терапии проводится через
1 сутки после введения фотосенсибилизатора. После введения фотогема фотосенсибилизирующий эффект кожи сохраняется в течение 4-6 недель. На протяжении этого времени пациентам требуется избегать контакта открытых участков тела со светом.
Несмотря на неоспоримые успехи использования фотосенсибилизаторов первого поколения для провения ФДТ, уже в начале 80-х годов ХХ века начались активные поиски новых фотосенсибилизаторов, относящихся ко второму поколению, которым свойственны активная фармакодинамика, большая селективность накопления в патологической ткани и лучшие спектральные характеристики с максимумом поглощения в диапазоне волн более 650 нм.
32
2-е поколение фотосенсибилизаторов представлено фталоцианинами,
нафталоцианинами, бензопорфиринами, хлоринами, пурпуринами, тиопуринами,
тексафиринами, порфиценами (5-аминолевулиновая кислота, бензопорфириновое соединение, лютеция тексафирин, темопорфин, тинэтилетопурпурин, натрия талапорфин).
Фталоцианины и родственные им нафталоцианины активно поглощают в красном спектре. Однако они чрезвычайно гидрофобны. Комплекс фталоцианина с цинком является биологически активным, но для его доставки требуется приготовление липосомного препарата. Фталоцианины можно сделать гидрофильными путем сульфатирования. Описан первый опыт применения сульфатированного фталоцианина алюминия («Photosens») [136].
Одной из наиболее интересных разработок было создание препарата,
превращающегося в эндогенный протопорфирин, который и является фотосенсибилизатором. Идея заключалась в использовании d-аминоливулиновой кислоты (предшественника активного препарата, применяемого перорально,
инъекционно или местно в виде лосьона). Поскольку это вещество находится в цепи биосинтеза гема после точек обратных связей, то при введении этого препарата можно заставить нормальный аппарат биосинтеза гема продуцировать порфирин (преимущественно протопорфирин) [124].
В ГНЦ НИОПИК в 1994 г. разработан и прошел клинические испытания синтетический фотосенсибилизатор нового поколения фотосенс, являющийся сульфированным фталоцианином алюминия, который применяют для лечения злокачественных опухолей различных локализаций [118]. Данный препарат высокоактивен и вызывает выраженную деструкцию опухолей при воздействии лазерным излучением с длиной волны 670–675 нм. Побочным эффектом при проведения сеанса ФДТ с фотосенсом является выраженный болевой синдром,
который возникает во время лазерного излучения и сохраняется в течение 1 суток после сеанса. Фотосенс длительно задерживается в тканях пациентов, что позволило разработать методику пролонгированной фотодинамической терапии.
Однако фотосенс обладает крайне выраженной фототоксичностью,
33
объясняющейся длительным удержанием препарата в коже. Ограничения в световой режиме пациентам следует соблюдать в течение 1-2 месяцев.
Порфицены. Еще одним препаратом отечественного производства является производное 5-аминолевуленовой кислоты – аласенс, разработанный в ГНЦ НИОПИК. Аласенс активно используется для проведения флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии в настоящее время при лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря, слизистой оболочки полости рта и пищеварительного тракта, гортани, трахеи, бронхов и также широко используется в гинекологии [57, 90, 91].
Хлорины в отличие от порфиринов сильно абсорбируют в красной области
спектра.
Фоскан, мезо-тетрагидроксифенилхлорин, - сильный фотосенсибилизатор второго поколения. Для ФДТ с препаратом Фоскан требуются минимальные дозы
– 0,1–0,15 мг/кг массы тела и энергии света – 10–20 Дж/см² при длине волны 652
нм [15]. Следует отметить, что при использовании фоскана отмечались случаи развития стеноза трахеи и бронхов, эзофаготрахеальных фистул, перфораций пищевода. В то же время препарат достаточно быстро выводится из организма,
кожная токсичность наблюдается в течение 1 недели [135, 149].
Отечественный препарат радахлорин, представляющий собой смесь натриевых солей хлоринов, выпускается компанией RadaPharma. Он обладает максимумом поглощения при длине волны 654-670 нм, при этом глубина проникновения в ткани достигает 7 мм. Световое воздействие излучением начинают через 3 ч после окончания инфузии. Выведение и метаболизм радахлорина основной части радахлорина (98%) осуществляется в течение первых
48 часов. Следовые количества препарата могут определяться в коже вплоть до шести суток.
Побочные эффекты при применении радахлорина заключаются в появлении болевого синдрома во время проведения сеанса ФДТ, а также в течение ближащих часов после проведения сеанса. Кроме того, наблюдается выраженный отек окружающих тканей, сохраняющийся до 2-7 суток.

34
АО «Белмедпрепараты» и НПО «Биотехновация» (г. Москва) разработали фотосенсибилизатор фотолон, являющийся комплексом натриевой соли хлорина Е6 и низкомолекулярного медицинского поливинилпирролидона.
Процедуру внутривенного введения проводят за 3 ч до сеанса ФДТ. Спектр хлорина Е6 смещен в область длинных волн. Это повышает проницаемость тканей для видимого света в диапазоне 500-600 нм, что повышает эффективность ФДТ. К побочным действиям фотолона относится повышение температуры тела и боли в зоне облучения,а также повышение артериального давления у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Фототоксический эффект сохраняется в течение первой недели после введения препарата при нарушение пациентом светового режима.
В ходе поиска и совершенствования, используемых для ФДТ фотосенсибилизаторов, в России был получен препарат из группы хлоринов,
названный Фотодитазин (рисунок 1.1).
Рис. 1.1. Структурная формула фотодитазина
Исходным сырьем для его производства является микроводоросль – Spirulina platensis. Препарат создан на основе производных хлорофилла А, обладает свойствами и характеристиками, существенно отличающимися от наиболее известных зарубежных и отечественных аналогов. Фотодитазин обладает сильной полосой поглощения в длинноволновой красной области спектра (λ max = 662 нм

35
для комплексов с альбумином), где биоткани обладают большим пропусканием и флюоресценцией в полосе 660–680 нм (по полуширине) (рисунок 1.2)
Рис. 1.2. Спектр фотодитазина Кроме того, фотодитазин проявляет в 50 раз большую световую токсичность,
чем синтетический металлокомплекс из класса фталоцианинов фотосенс (674 нм).
Фотодитазин прекрасно растворяется в воде, не образуя агрегированных форм, что характерно для производных гематопорфирина. Способность фотодитазина связываться с клеточными мембранами опухолевой ткани обусловливает его высокую фотодинамическую активность.
Фотодитазин также обладает лучшими фармакокинетическими свойствами по сравнению с другими рассмотренными фотосенсибилизаторами. При введении препарата в организм максимум накопления в опухоли наступает через 1,5–2 часа и практически полное выведение из организма в течение 28 часов [18].
Скорости выведения препаратов из организма несопоставимы: фотосенс сохраняется в организме до трех месяцев, тогда как у фотодитазина она составляет 28 часов (96% выводится из организма за первые 24 часа). Таким образом, риск ожогового шока и соблюдение светового режима в течение длительного времени при применении фотосенсибилизаторов фотосенс,
фотофрин 2, фотогем значительно выше, чем при применении фотосенсибилизатора фотодитазин. Сравнение побочного действия фотодитазина и других фотосенсибилизаторов приведено на рисунке 1.3.

36
Рис. 1.3. Побочные эффекты при применении различных фотосенсибилизаторов
Индекс контрастности фотодитазина по отношению к окружающей нормальной ткани достигает более 10. Для сравнения: у препаратов фотогем и фотофрин 2 максимальный индекс контрастности составляет 3-4.
1.6.4. Оборудование для проведения ФДТ
Источники излучения для проведения ФДТ. Поиск новых и эффективных фотосенсибилизаторов шел одновременно с разработкой различных источников света для проведения ФДТ.
Первоначально для ФДТ использовали традиционные газоразрядные лампы.
Большим шагом в развитии ФДТ стало применение лазеров, характерными особенностями которых является когерентность и монохромность, что обеспечивает оптимальное освещение патологических тканей. Еще одним плюсом лазеров стало оборудование их оптоволоконными световодами, что существенно расширило их применение, сделав возможным облучать практически любой участок человеческого тела, используя эндоскопические инструменты.
Длины волн, используемые для ФДТ, находятся в красном или инфракрасном диапазоне электромагнитного излучения. Обычно в клинической практике используют длину волны в диапазоне 600-900 нм [89].
37
Глубина проникновения света зависит от совокупности различных процессов:
отражения, рассеивания, поглощения излучения. Эффективность процедуры ФДТ зависит от глубины проникновения: чем больше длина волны излучения, тем больше глубина его проникновения в ткани. Нижним пределом для большинства случаев является длина волны 580 нм. Длина волны света в пределах 630-800 нм обеспечивает глубину проникновения излучения 3-8 мм [89].
Для возбуждения производных гематопорфиринов и других фотосенсибилизаторов при проведении фотодинамической терапии используются различные лазерные системы: лазер на красителях с накачкой аргоновым лазером,
лазер на парах золота, лазер на красителях с накачкой лазером на парах меди,
лазер на красителях с накачкой эксимерным лазером, твердотельные лазеры с удвоенной частотой излучения. В последние годы наибольшей и заслуженной популярностью пользуются диодные лазеры [18].
Световоды для проведения фотодинамической терапии. Для доставки излучения к месту облучения используются волоконно-оптические инструменты.
Волоконно-оптические световоды диффузионного типа с различной длиной рассеивающей части могут быть использованы для проведения внутритканевых и эндоскопических операций.
1.6.5. Возможности применения ФДТ для лечения дистрофических
заболеваний вульвы
Перспективам применения фотодинамической терапии в лечении дистрофических заболеваний вульвы посвящены несколько исследований [87, 90, 91] .
Так фотодинамическая терапия с успехом применялась для лечения склерозирующего лишая [151]. В качестве фотосенсибилизатора использовалась
5-аминолевулиновая кислота местно в виде 20% раствора. Время экспозиции составило 4 часа. Плотность энергии лазера была 80 Дж/см2. Отмечалось значительное снижение симптоматики зуда на 6 мес. после сеанса ФДТ у 10 из 12
женщин.
38
Высокая эффективность применения ФДТ для лечения фоновых заболеваний вульвы была описана Е.А. Чулковой. В качестве фотосенсибилизатора применялась 20% мазь 5-АЛК. Время экспозиции составило 6 часов. Плотность энергии 100-150 Дж/см2. Проводилось два сеанса ФДТ с интервалом в 30 и 60
дней. Через 12 месяцев полный эффект был отмечен у 79% больных склеротическим лишаем (29 из 36) и 100% больных плоскоклеточной гиперплазией [57, 90, 91].
Однако применение мази аласенс имеет серьезные недостатки: глубина проникновения ФС невелика (до 2 мм), период накопления в патологическом очаге достаточно длительный.
В целом, процедуры ФДТ хорошо переносятся больными, показывают хорошие результаты, не оставляют рубцов.
Все это предопределяет интерес к исследованию возможностей применения различных фотосенсибилизаторов для проведения ФДТ, развитию и совершенствованию методик лечения дистрофических заболеваний вульвы,
39
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для изучения эффективности лечения дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии с применением фотосенсибилизатора фотодитазина были выбраны пациентки с заболеваниями вульвы, направленные поликлиниками в ГБУЗ ГКБ №55 ДЗМ для дообследования и последующего лечения.
Исследование проводилось на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой профессор, д.м.н. О.В. Макаров) в гинекологических отделениях ГБУЗ ГКБ №55 ДЗМ (главный врач – к.м.н. О.Е. Куликова) с 2009 по 2012 гг.
Для верификации диагноза дистрофического заболевания вульвы и исключения злокачественных новообразований больные подвергались тщательному обследованию, которое включало в себя как общеклинические, так и специальные методы.
2.1. Общеклинические методы обследования
Все пациентки проходили тщательное общеклиническое обследование для оценки сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной систем и исключения обострения сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказаниями к проведению фотодинамической терапии.
Общеклиническое иследование включало в себя клинический анализ крови, биохимическое исследование крови, коагулограмму, анализ крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, НbS-антиген, АТ к НСV, общий анализ мочи, флюорографию, УЗИ брюшной полости.
Все пациентки были проконсультированы терапевтом, а также врачами других специальностей, если в этом была необходимость при наличии сопутствующей патологии.
40
2.2. Специальные и гинекологические методы обследования.
Диагноз дистрофического заболевания вульвы устанавливался в ходе гинекологических и специальных методов обследования.
В ходе обследования определялись сопутствующие гинекологические заболевания для исключения из набираемой группы пациенток со злокачественными новообразованиями.
Обследование начиналось со сбора анамнеза.
В ходе объективного гинекологического исследования оценивалось состояние кожи и слизистых наружных половых органов, в том числе, с помощью лупы, а также состояние влагалища, матки, шейки матки и придатков.
Кроме того, проводилось бактериоскопическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища на степень чистоты, цитологическое исследование материала из экто- и эндоцервикса.
Всем больным проводилось УЗИ органов малого таза, в ходе которого особое внимание уделялось наличию патологических образований.
Вульвоскопия. Исследование проводилось для визуального осмотра и оценки состояния кожно-слизистого покрова вульвы.
Для проведения вульвоскопии использовался кольпоскоп Colpovision Sensitec
SLC-2000(Sensitive Technology, Нидерланды). Данный кольпоскоп имеет увеличительную способность 36 крат.
Вначале проводилась простая обзорная вульвоскопия, при которой обращали внимание на цвет и рельеф эпителия, а также на состояние сосудистого рисунка.
Для более подробного осмотра патологических участков вульвы проводили расширенную вульвоскопию с использованием на первом этапе раствора уксусной кислоты. Поверхность вульвы смазывали 5% раствором уксусной кислоты с помощью стерильной марлевой салфетки.
Под действием уксусной кислоты происходил кратковременный отек за счет набухания клеток эпителия, сокращение расположенных подэпителиально в сосочковом слое дермы сосудов и анемизация за счет развития межклеточной