диссертации / 14

21

лечение проводится длительными курсами, отмечается большое количество рецидивов.

Используется также иглорефлексотерапия.

Несмотря на комплексный подход к терапии дистрофических заболеваний вульвы, эффективность консерватиных методов остается невысокой: они не приводят к полному устранению морфологических признаков заболевания, не обеспечивают стойких ремиссий. Кроме того, консервативное лечение всегда длительно, а побочные эффекты лечения, аллергические реакции, наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, при которых применяемые препараты противопоказаны, часто делают эти методы невозможными для применения у пациенток.

Необходимо также отметить, что консервативная терапия дистрофических заболеваний вульвы не предупреждает возможного развития рака [97, 45], а

иногда и способствует снижению настороженности к возникновению онкологических процессов у пациенток.

1.5.2. Хирургические методы лечения

Хирургические методы лечения применяют для пациенток, для которых консервативные методы оказались неэффективными.

К хирургическим методам лечения относятся криодеструкция, лазерная коагуляция, вульвээктомия.

Криодеструкция может применяться в тех случаях, когда площадь поражения небольшая. Большим недостатком данного метода является то, что контролировать глубину воздействия невозможно [68, 48, 66], что ограничивает возможности применения данного метода. Кроме того, лечение оказывает положительный эффект чаще на начальных стадиях заболевания. В случаях более выраженного протекания процесса высока частота рецидивов [148].

Лазерная коагуляция считается более эффективным методом. Однако при коагуляции, особенно значительной площади поражения, возможно возникновение рубцов.

22

При вульвоэктомии наблюдаются достаточно часто рецидивы, а также различные осложнения: кровотечение, нагноение раны и др. [143, 145, 132].

Вульвоэктомия в небольших объемах не предотвращает возникновения рецидивов. Лучшие результаты с точки зрения ремиссии достигались при вульвэктомии с удалением подлежащей жировой клетчатки до поверхностной фасции промежности [29], но это очень травматичная операция.

Избежать многих послеоперационных осложнений можно путем проведения реконструктивных операций [25, 26, 22]. В процессе таких пластических операций пораженные участки вульвы иссекаются, а на их место пересаживается здоровая кожа с бедра.

Недостатком хирургических методов, наряду с их травматичностью и возникновением осложнений, является также высокий процент рецидивов,

поскольку в процессе лечения происходит только удаление пораженных участков вульвы, а воздействия на патогенез и этиологию заболевания не происходит [68].

Таким образом, на сегодняшний день нет предпочтительного метода лечения дистрофических заболеваний вульвы, который обладал бы значимыми преимуществами перед другими методами, а также предотвращал возникновение рецидивов.

Внимание ученых сосредоточено на изучении новых методов и подходов к лечению дистрофических заболеваний вульвы, одним из которых является применение фотодинамической терапии.

1.6. Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия (ФДТ) – перспективный высокотехнологический метод лечения, применяемый для лечения опухолей различной локализации, а

также ряда неопухолевых заболеваний. В его основе лежит деструкция биологических тканей при взаимодействии светового излучения определенной длины волны и фотосенсибилизатора, введенного в организм больного.

23

1.6.1. Сущность метода фотодинамической терапии

Для применения этого метода необходимо наличие трех обязательных

составляющих:

1)Воздействие свет;

2)Введение фотосенсибилизатора (ФС), накапливающегося в патологических

тканях

3)Наличие кислорода, являющегося катализатором фотохимической

реакции.

В основе метода ФДТ лежит селективное разрушение патологических тканей

(злокачественных, воспалительных, инфицированных вирусом) под действием накапливающегося в клетках фотосенсибилизатора и поглощаемого им света

(лазерное излучение или некогерентный источник света) в присутствии источника кислорода.

Эффект лечения обусловлен различными механизмами и их комбинацией, а

именно: непосредственным фоторазрушением патологических клеток,

разрушением их сосудистой сети, активацией иммунного ответа.

Преимущества метода ФДТ, к которым относятся его избирательное воздействие на патологические ткани, малая инвазивность, возможность проведения повторных курсов лечения, а также отсутствие токсических и иммунодепрессивных реакций [89], вызывает нарастающий интерес к этому виду лечения у специалистов-врачей различного профиля, в том числе, у врачей-

гинекологов.

Интерес к фотодинамической терапии подогревается также возможностью ее проведения для больных, которым хирургические методы лечения по разным причинам противопоказаны, а проводимая ранее консервативная терапия не показала своей эффективности.

1.6.2. Механизмы действия фотодинамической терапии

Для проявления эффекта фотодинамической терапии необходимо сочетание трех компонентов.

24

Одним обязательным компонентом является световое воздействие. Другим обязательным участником ФДТ является фотосенсибилизатор, который аккумулируется в патологическом очаге. При локальном световом воздействии определенной длины волны, соответствующей пику поглощения данного фотосенсибилизатора, он переходит в возбужденное состояние и передает свою энергию третьему компоненту - кислороду в составе гемоглобина эритроцитов.

Взаимодействие всех трех указанных компонентов лежит в основе

фотобиологического процесса, на котором основана фотодинамическая терапия.

В биологических объектах, а именно в патологических клетках и клетках,

подвергшихся воспалению, активно пролиферирующих тканях, запускается каскад фотохимических реакций с образованием синглетного кислорода и свободных радикалов, оказывающих патогенное действие на патологический очаг

[79, 80, 84].

Возможно развитие трех типов реакций при воздействии света и

фотосенсибилизатора.

1. В ходе реакции первого типа происходит прямое взаимодействие фотосенсибилизатора, находящегося в возбужденном светом состоянии, с

биологическим материалом. При этом образуются свободные радикалы,

реагирующие с кислородом.

Эта реакция состоит из четырех этапов [17, 74]:

На первом этапе под воздействием света молекула сенсибилизатора С

На втором этапе эта молекула, находясь в возбужденном состоянии,

реагирует с субстратом клетки, в результате чего образуются свободные

25

На четвертом этапе радикал биологического субстрата R* может окислять либо другие субстраты, либо присоединять кислород, образую перекисные радикалы RO2*.

воздействует с молекулярным кислородом, образуя активную синглетную форму кислорода O2. Эта синглетная форма кислорода имеет значительно большую подвижность по сравнению с формой *C (реакция первого типа) и более активно окисляет внутренние элементы клетки. Механизм реакции по второму типу обычно преобладает при фотодинамической терапии.

Основное различие между реакциями первого и второго типа заключается в роли синглетного кислорода. Она наиболее значима в реакциях второго типа.

В реальных биологических системах обе реакции, как правило, происходят одновременно, вызывая серию фотодинамических повреждений, которые ведут к гибели клеток [127].

3. Третьим вариантом преобразования энергии, полученной при поглощении квантов излучения, является флюоресценция, когда возбужденная молекула фотосенсибилизатора переходит в основное состояние с излучением кванта света,

т.е. фотохимической реакции не происходит.

Протекание процесса фотодинамической терапии можно разделить на четыре этапа:

1.Введение фотосенсибилизатора

2.Накопление фотосенсибилизатора в очаге патологии

3.Облучение патологического очага лазером

4.Рассасывание разрушенных клеток и замещение их на нормальные клетки Накопление фотосенсибилизатора в патологических тканях, избирательность

этого накопления и фармакокинетика очень важны для проведения ФДТ.

Причина избирательного накопления сенсибилизаторов в опухолях до конца не ясна [134], но предполагается, что этой избирательности способствуют определенные физиологические особенности таких тканей. Этими особенностями

26

могут быть повышенное содержание рецепторов к белкам низкой плотности,

присутствие большого количества макрофагов, снижение рН [72, 81, 99, 101].

Наибольшее значение в транспорте фотосенсибилизатора к клеткам или молекулам-мишеням принадлежит антителам, липосомам и лектинам [111].

Липопротеиды плазмы крови, особенно их низкомолекулярная фракция,

способны доставлять любые фотосенсибилизаторы к клеткам-мишеням,

прикрепляясь к их специфическим рецепторам [89]. Активно пролиферирующие клетки обладают максимальным количеством таких рецепторов.

Еще одним способом доставки фотосенсибилизатора к патологическим клеткам являются моноклональные антитела. Конъюгаты моноклональное антитело-фотосенсибилизатор в больших концентрациях прикрепляются к цитоплазматической мембране опухолевой клетки. При генерации синглетного кислорода происходит повреждение мембраны с последующей гибелью клетки-

мишени. Такая целенаправленная доставка фотосенсибилизатора к клетке-

мишени позволяет снизить дозу лекарственного препарата.

Кроме того, исследования показали, что фотосенсибилизатор наиболее активно накапливается на цитоплазматической мембране, в органеллах клетки, в

частности, в митохондриях, приводя к немедленной инактивации митохондриальных ферментов [122].

Таким образом, исследования показывают, что в процессе фотодинамической терапии происходит сложный комплекс изменений, объектами которых могут быть лизосомы, митохондрии, цитоплазматические мембраны и др.

В зависимости от внутриклеточной локализации различен механизм повреждения клетки. Митохондриальная локализация приводит в большинстве случаев к апоптозу, а локализация в плазматической мембране или лизосомах, как правило, ведет к некрозу [126].

Помимо прямого поражения клеток при ФДТ, большое значение имеет и окклюзия ее сосудов. Индуцируемое фотодинамическим воздействием поражение эндотелиальных клеток приводит к адгезии тромбоцитов и дегрануляции, в

результате этого формируется стаз, аггрегация клеток крови и закупорка сосуда.

27

После проведения ФДТ происходит выброс эйкозаноидов, включая тромбоксан и гистамин, а также фактора некроза опухолей, который может также вносить свой вклад в развитие окклюзии сосудов [113].

Таким образом, в настоящее время считается, что деструктивный и противоопухолевый эффект при проведении фотодинамической терапии связан с комбинацией различных процессов, включающих прямое повреждение патологических клеток, разрушение сосудистой сети патологических тканей и активации имунного ответа.

1.6.3. Фотосенсибилизаторы, используемые для ФДТ

Для использования при ФДТ фотосенсибилизатор должен соответствовать определенным требованиям, предъявляемым ему. Первоначально они были сформулированы в 1989 году Боннет и Беренбаумом. В ходе дальнейших научных изучений [105] они были дополнены и в настоящее время выглядят следующим образом:

1. Фотосенсибилизатор должен иметь нулевую или крайне низкую

«темновую» токсичность.

2.Фармакокинетика фотосенсибилизатора должна быть очень быстрой для быстрого выведения препарата из организма после сеанса терапии с целью уменьшения фототоксичности.

3.Фотосенсибилизатор должен обеспечить высокую селективность своего накопления в опухоли или патологической ткани.

4.Фотосенсибилизатор должен иметь неизменный состав и состоять,

желательно, из одного вещества.

5. Крайне желательно, чтобы фотосенсибилизатор имел высокий квантовый выход в триплетном состоянии с энергией триплета 94 кДж/моль (что соответствует энергии возбуждения, необходимой для образования синглетного кислорода) и обеспечивал достаточный перенос энергии для образования синглетного кислорода.

28

6. Препарат должен иметь выраженное поглощение в том спектральном диапазоне, в котором биологические ткани имеют наибольшее пропускание

(красный и ближний ИК диапазоны 660-1500 нм).

7.Фотосенсибилизатор должен иметь хорошую растворимость в воде или разрешенных для внутривенного введения жидкостях и кровезаменителях.

8.Препарат должен быть стабильным при хранении.

9.Препарат не должен показывать фармакологического взаимодействия с другими лекарственными препаратами.

10.Фотосенсибилизатор должен обладать доступностью получения или

синтеза [74, 34, 65, 67, 58, 59].

Существуют различные системы классификации фотосенсибилизаторов.

Например, в статье M.Wainwright (1998) представлена развернутая классификация по химическому составу фотосенсибилизаторов [150] и приведены длины волн источников света, оптимальных для активации различных классов фотосенсибилизаторов (таблица 1.1).

Таблица 1.1.

Классификация фотосенсибилизаторов (M. Wainwright, 1998)

Более поздняя публикация P. Meisel и T.Kocher (2005) также содержит классификацию ФС по химическому составу, однако и в ней не представлены все используемые на сегодняшний день фотосенсибилизаторы (таблица 1.2).

Таблица 1.2.

Классификация фотосенсибилизаторов [133]

30

хлорина Е6, другие препараты на основе хлорофилла (хлорофиллипт,

галенофиллипт и другие) [61, 62, 63, 56, 69]. Выраженность фотосенсибилизирующего действия этих препаратов подтверждена лабораторными и клиническими исследованиями.

Все представленные классификации основаны на химической структуре ФС,

при этом они существенно отличаются друг от друга.

Во многих последних публикациях ФС разделены на поколения:

1-е поколение − фотосенсибилизаторы на основе гематопорфирина и его коммерческие аналоги: наиболее широко используемый и известный представитель фотофрин 1 и фотофрин 2 (Канада, США), фотосан (Германия),

фотогем (Россия), HpD (Китай).

Для ФДТ с препаратами на основе производных гематопорфирина применяют лазерное излучение с длиной волны 628–632 нм, при этом глубина фотоиндуцированных некрозов не превышает 1 см. Дозы световой энергии существенно варьируют и зависят от размеров и локализации поражения и составляют от 50 до 500 Дж/см² [15].

Коммерческий препарат первого поколения фотофрин представляет собой смесь, содержащую менее 20% неактивных мономеров и более 80% активных димеров и олигомеров.

Преимуществами фотофрина являются простота его изготовления из широко доступных составляющих; а также его эффективность в качестве фотосенсибилизатора при ФДТ. Кроме того, HpD был первым препаратом,

получившим официальное одобрение FDA для применения в ФДТ.

Однако вместе с этими преимуществами у фотофрина имеется множество недостатков [10]:

1.HpD представляет собой сложную смесь, состав которой трудно воспроизводим, а при исследованиях дозовых зависимостей эффекта почти невозможно сопоставить результаты с молекулярной структурой вещества.

2.Фотодинамическая активность HpD не очень высока.