диссертации / 12

Кроме того, волнистые микросферолиты были выявлены у двух больных без клинических подтверждений продолженного роста. Но сроки наблюдений за этими пациентами составляли всего четыре-пять месяцев,

что не позволяет с уверенностью исключить продолженный рост в будущем.

Наблюдения продолжаются (табл.12).

Таблица 12.

Признаки клинической прогрессии и результаты морфологического исследования сыворотки крови

Сопоставив результаты морфологического исследования сыворотки крови (наличие «волнистого» микросферолита) и клинические данные в этих группах, было отмечено, что из 17 больных, получавших хирургическое лечение, у четырех выявлялись «волнистые» микросферолиты (по два пациента среднего и старшего возраста) и клинически у всех этих пациентов наблюдался продолженный рост опухоли (табл. 13).

Следует уточнить, что в двух случаях «волнистые» микросферолиты обнаруживались до операции и сохранялись после нее, в третьем – были выявлены только через 1 месяц после операции. У всех этих больных наступил летальный исход. В четвертом случае волнистый микросферолит впервые был зарегистрирован через полтора года после операции, и только спустя три месяца были выявлены метастазы в легких.

71

Таблица 13.

Признаки клинической прогрессии и выявления «волнистого»

микросферолита в сыворотке крови у больных раком гортани

В группе больных, получавших комбинированное лечение (n=13),

«волнистый» микросферолит был выявлен у двух больных старшего возраста. У одного пациента данный маркер был выявлен до операции, и

сохранялся после проведения лучевой терапии, через 1 месяц были выявлены метастазы в легкие. У второго больного «волнистый» микросферолит был выявлен только после окончания лучевой терапии, однако в настоящее время клинических данных за продолженный рост не выявлено (наблюдение продолжается). У одного больного данной группы старшего возраста наблюдалась прогрессия заболевания, но при морфологическом исследовании сыворотки крови «волнистый» микросферолит не выявлен.

Среди 31 пациентов, получавших лучевую терапию в качестве монотерапии, «волнистый» микросферолит определялся у семи больных,

при этом клиническая прогрессия наблюдалась у шести из этих пациентов.

Из них у одного больного «волнистые» микросферолиты появились после первого курса лучевой терапии при СОД 46 Гр, клинически же было отмечено уменьшение размера опухоли на 50% и лучевая терапия

72

продолжена до 70 Гр. После завершения лечения, при осмотре данных за продолженный рост не получено, но при морфологическом исследовании

сыворотки крови вновь обнаружен волнистый микросферолит, через 2

месяца клинически диагностирован продолженный рост.

У четверых пациентов, получавших лучевую терапию по радикальной

программе в дозе 70 Гр, после ее завершения отмечена полная резорбция

опухоли. Но при морфологическом исследовании сыворотки крови, через 1-

2 месяца после завершения лечения, обнаружен волнистый микросферолит.

Во всех этих случаях появление данного маркера предшествовало клиническому проявлению продолженного роста в среднем на 2 месяца.

У одного больного волнистый микросферолит был выявлен через 1 год после завершения лучевой терапии, но при ежемесячных осмотрах, включая проведение УЗИ шеи и органов брюшной полости, КТ грудной клетки, не было получено данных за продолженный рост либо метастазирование.

Только через 5 месяцев после обнаружения данного маркера при повторном КТ грудной клетки были выявлены метастазы в легкие.

Кроме того, среди пациентов получавших лучевую терапию, в одном случае волнистый микросферолит был выявлен через 3 месяца после завершения лечения, без клинического подтверждения прогрессирования заболевания. В настоящее время сроки наблюдений за этими пациентами составляют четыре-пять месяцев и обследование продолжается.

Следует отметить, что из одиннадцати больных с клинически выявленной прогрессией заболевания и наличием «волнистого» микросферолита, у двух пациентов данный маркер обнаруживался одновременно с клиническими признаками, а у девяти - на два месяца раньше.

Из проведенных наблюдений следует, что «волнистый» микросферолит выявлялся у больных раком гортани независимо от возраста и вида проводимого лечения. Данный маркер обнаруживался до начала лечения, на разных этапах лучевой терапии (после первого курса, окончания лучевой

73

терапии), в отдаленные периоды после ее завершения. Однако результаты проведенных нами исследований показывают, что в большинстве случаев появление «волнистого» микросферолита указывает на неблагоприятное течение онкологического процесса (р=0,043).

74

Таким образом, сохраняется актуальность поиска новых методов диагностики рака гортани, позволяющих на ранних стадиях заболевания выявлять признаки злокачественного роста, оценивать эффективность терапии и прогнозировать генерализацию онкологического процесса.

Цель исследования: разработать диагностические критерии активности злокачественного процесса по морфологической картине сыворотки крови и оценить их значение в выборе оптимального способа лечения для больных раком гортани среднего и старшего возраста.

Задачи исследования состояли в следующем: необходимо было исследовать анизотропные морфотипы сыворотки крови и оценить их значимость в определении активности злокачественного процесса; изучить динамику активности злокачественного процесса на этапах обследования,

хирургического лечения, лучевой терапии и амбулаторного наблюдения по морфологической картине сыворотки крови; установить зависимость эффективности хирургического и лучевого лечения от исходного состояния злокачественного процесса (активный рост, дегенеративно-дистрофический процесс); сопоставить клинические и морфологические признаки прогрессии злокачественного роста.

В исследование были включены 70 больных раком гортани (38 человек старшего и 32 человека среднего возраста) поступивших в ЛОР-отделение МОНИКИ им М.Ф. Владимирского, в период с февраля 2011 г. по июль 2013.

По результатам гистологического заключения во всех случаях верифицирован плоскоклеточный рак. У большинства больных (70%)

диагностированы III-IV стадии заболевания. Помимо общепринятого клинического обследования всем больным, при поступлении в стационар,

проводилось морфологическое исследование сыворотки крови методом краевой дегидратации. Динамическое наблюдение на этапах лечения и после его завершения на протяжении двух лет было проведено у 61 больного.

При изучении состава анизотропных морфотипов сыворотки крови больных раком гортани при поступлении в стационар было выявлено два

76

основных морфологических маркера: маркер злокачественного роста и маркер дегенеративно-дистрофического процесса. При этом маркер дегенеративно-дистрофического процесса определялся у всех больных, тогда как маркер злокачественного роста был выявлен у 75% больных среднего и

53% - старшего возраста.

Полученные данные, а именно, оценка состояния опухолевого процесса как активный злокачественный рост или дегенерация, отражают взаимоотношения опухоли и организма. Из литературных источников известно, что с одной стороны опухолевая клетка синтезирует большое

стабильное состояние [51].

С другой стороны, опухолевая болезнь всегда сопровождается локальным и системным деструктивными процессами. Локальный деструктивный процесс обусловлен инвазивным ростом опухоли, который происходит за счет разрушения экстрацеллюлярного матрикса, а также гибелью клеток опухоли вследствие апоптоза и некроза из-за воздействия иммунологических факторов и недостаточного кровоснабжения. Доля некротизированных клеток растет по мере увеличения размеров опухоли.

Системный деструктивный процесс обусловлен действием опухоли на весь организм: опухоль конкурирует с органами и тканями, непосредственно не затронутыми опухолевым процессом, за метаболиты (глюкозу, витамины,

железо, азотистые основания и др.). В результате воздействия опухоли на организм нарастает дистрофия тканей из за дефицита глюкозы, азотистых оснований, обусловленного гипогликемическим давлением опухоли и высокой активностью в ней синтетических процессов. Дефицит α-

токоферола, потребляемого опухолью, вызывает избыток перекисей липидов в результате их повреждающего действия на мембраны, происходит выход лизосомальных гидролаз в цитозоль тканей, что обуславливает усиленный распад белков [51, 52]. Деструктивный процесс у пациентов старшего

77

возраста вызван не только воздействием опухоли, но и инволютивными изменениями органов и тканей, обусловленных возрастной ишемией в результате атеросклеротических изменений.

Морфологический анализ структур сыворотки крови позволяет оценить качество продукции, т.е. белковых молекул, синтезируемых клетками самой опухоли и всего организма в целом. Это дает возможность не только выявить признаки злокачественной опухоли в организме человека, но и определить,

какие процессы превалируют в организме и в самой опухоли на этапе исследования.

В ходе дальнейших исследований была прослежена смена морфологических маркеров активности опухолевого процесса на этапах лечения и амбулаторного наблюдения у 61 больных. Из них у 17 проведено хирургическое лечение (восемь человек средней, девять - старшей возрастных групп), у всех больных диагностирован продолженный рост опухоли после проведенной лучевой терапии по радикальной программе. У

13 - комбинированное лечение (шесть человек средней, семь - старшей возрастных групп), хирургическая операция первым этапом с последующей лучевой терапией. У 31 - лучевая терапия (15 человек средней, 16 - старшей возрастных групп).

Морфологическое исследование сыворотки крови, полученной из локтевой вены, проводили после каждого этапа лечения (при лучевой терапии после каждого курса: 20-46 Гр; 69-70 Гр, при выполнении хирургической операции - в до и послеоперационном периоде). Далее исследования продолжались при амбулаторном наблюдении за пациентами ежемесячно на протяжении двух лет.

Сопоставление клинических данных и результатов морфологических исследований показало, что эффективность лечения в обеих возрастных группах зависела от того, в каком состоянии – рост или дегенерация (по морфологии сыворотки крови), находится опухоль в период начала лечения.

При этом среди пациентов старшего возраста значительно чаще выявлялся

78

маркер дегенеративно-дистрофического процесса. Так, у больных,

получивших хирургическое лечение, неблагоприятный исход заболевания в обеих возрастных группах, отмечался только у больных с наличием маркера злокачественного роста до начала лечения. Следует особо подчеркнуть, что у всех больных, по данным гистологического исследования операционного материала, опухоль была удалена в пределах здоровых тканей. Однако результаты морфологического исследования сыворотки крови, после проведенной операции, показали, что маркер злокачественного роста сохранялся. И только через несколько месяцев у больных выявлялись отдаленные метастазы.

В группе больных с комбинированным лечением (первый этап – хирургический) и среднего и старшего возраста, также отмечены лучшие результаты при наличии маркера дегенеративно-дистрофического процесса до лечения.

В группе больных, получавших лучевую терапию, зарегистрированы противоположные результаты. В подгруппе с исходно выявляемым маркером злокачественного роста отмечен постепенный переход к дегенеративно-

дистрофическому состоянию опухоли под действием лучевой терапии в обеих возрастных группах, что было ожидаемо и закономерно. Но среди больных среднего возраста, в одном случае, при очередном исследовании морфологической картины сыворотки крови, через один месяц после завершения лучевой терапии, вновь был выявлен маркер злокачественного роста, без клинически подтвержденного продолженного роста. Клинически продолженный рост опухоли был диагностирован только через два месяца.

В группе больных с исходно дегенеративно-дистрофическим процессом опухоли в ходе лучевой терапии у семи больных (один пациент среднего и шесть - старшего возраста) на разных этапах регистрировался маркер злокачественного роста. При этом, в двух случаях отмечено транзиторное появление маркера злокачественного роста после проведения первого курса лучевой терапии с последующим его исчезновением, т.е.

79

возвратом процесса в дегенеративно-дистрофический. В этих случаях в течение двух лет наблюдался положительный эффект. В пяти случаях (все пациенты старшего возраста, четверо со стадией заболевания -Т3N0М0,

один - Т2N0М0) маркер активного злокачественного роста сохранялся в течение всего курса лучевой терапии или обнаруживался в ранние сроки после завершения лечения. У четырех из этих пяти больных выявлен продолженный рост опухоли в сроки от одного до двух месяцев после завершения лучевой терапии, у одного (Т3N0М0) отдаленные метастазы обнаружены через 1 год.

При статистическом анализе результатов лечения пациентов с наличием маркера злокачественного роста в группах хирургического и комбинированного лечения достоверных различий не выявлено (P=1). В

обеих группах результаты лечения были лучше у пациентов с маркером дегенеративно-дистрофического процесса.

При сопоставлении результатов лечения больных с наличием маркера злокачественного роста в группах хирургического и лучевого лечения выявлено, что результаты лечения у больных с маркером злокачественного роста достоверно лучше при лучевой терапии по сравнению с результатами хирургического лечения (р=0,02).

При сравнении результатов лечения больных с маркером злокачественного роста в группах комбинированного лечения и лучевой терапии, лучшие результаты также оказались в группе лучевой терапии

(Р=0,05).

При анализе результатов лечения больных с маркером дегенеративно-

дистрофического процесса выявлена обратная зависимость, результаты лечения таких больных в лучевой группе оказались достоверно хуже, чем результаты хирургического и комбинированного лечения (p=0,01).

При помощи корреляционного анализа Пирсена в группах хирургического и комбинированного лечения выявлена прямая умеренная зависимость между видом процесса в опухоли (злокачественный рост или

80