диссертации / 12

продолженный рост опухоли после проведения лучевой терапии по

радикальной программе;

2группа (комбинированное лечение) - 13 больных, (шесть человек средней, семь - старшей возрастных групп) которым на первом этапе проводилась хирургическое лечение с последующей лучевой терапией.

3группа (лучевая терапия по радикальной программе) - 31 больной.

(15 человек средней, 16 - старшей возрастных групп).

4.1. Динамика маркеров злокачественного роста и дегенеративно-

дистрофического процесса у больных раком гортани разных возрастных групп на этапах хирургического лечения

В 1-ю группу вошли пациенты, поступившие в Лор-отделение с диагнозом рак гортани, состояние после лучевой терапии по радикальной программе, продолженный рост. После проведения обследования были установлены следующие стадии заболевания: Т1N0М0 - один пациент,

Т2N0М0 - четыре, Т3N0М0 – девять, Т3N1М0 - один Т3N2М0 - один,

Т4N2М0 - один.

Больным были выполнены следующие виды хирургических операций:

различные виды резекции гортани - 14, операция по типу Крайля - 3,

ларингэктомия - 3. Исследование морфологической картины сыворотки крови из локтевой вены проводилось до операции, в раннем послеоперационном периоде, и далее при амбулаторном наблюдении в течение двух лет. Результаты наблюдений представлены в табл. 8.

По результатам первого (до лечения) морфологического исследования сыворотки крови все больные были распределены на две подгруппы: ДД

(дегенеративно-дистрофический процесс) и ЗР (злокачественный рост).

Подгруппу ДД составили больные с преобладанием маркера дегенеративно-дистрофического процесса, в нее вошли 7 пациентов из групп среднего и старшего возраста (n=3 и n=4 соответственно).

51

Подгруппа ЗР - включала 10 обследуемых с преобладанием маркера злокачественного роста (по 5 больных в каждой возрастной группе).

В подгруппе ДД, в послеоперационном периоде и на протяжении двух лет наблюдения у пациентов обеих возрастных групп ни разу не выявлялся маркер злокачественного роста. Клинически также отмечен положительный эффект, что свидетельствовало о благоприятном течении заболевания и адекватности проведенного лечения.

Таблица 9.

Результаты морфологического исследования сыворотки крови больных раком гортани на этапе хирургического лечения и наблюдения в разных

возрастных группах

* летальный исход

Среди больных подгруппы ЗР (с наличием маркера злокачественного роста до лечения) в раннем послеоперационном периоде этот маркер сохранялся у двух из десяти больных (по одному больному в каждой возрастной группе) со стадиями заболевания Т3N0М0, Т4N2М0, что указывало на продолжение опухолевого процесса, хотя по данным гистологического заключения опухоль была удалена в пределах здоровых тканей. Через один месяц после операции при повторном морфологическом исследовании сыворотки крови, маркер злокачественного роста у этих двух

52

больных сохранялся и был выявлен еще у одного больного в средней возрастной группе (Т3N2М0). Во всех трех случаях после дополнительного обследования были выявлены отдаленные метастазы. Летальный исход у этих больных наступил в сроки от двух до восьми месяцев. В ходе дальнейшего наблюдения за больными этой подгруппы, через полтора года,

еще у одного пациента (Т3N0М0) в старшей возрастной группе был выявлен маркер злокачественного роста, но при осмотре, включая УЗИ органов шеи и брюшной полости, признаков продолженного роста опухоли и метастазов не выявлялось. При следующем морфологическом исследовании сыворотки крови у данного больного, помимо маркера злокачественного роста, выявлен особый волнистый микросферолит. Была проведена компъютерная томография органов грудной клетки и обнаружены метастазы в легких.

Таким образом, у 7 пациентов из обеих возрастных групп, у которых до проведения операции выявлялся только маркер дегенеративно-

дистрофического процесса (подгруппа ДД), на протяжении двух лет наблюдения был отмечен хороший результат лечения. Из 10 пациентов обеих возрастных групп, у которых перед операцией был выявлен маркер злокачественного роста (подгруппа ЗР) в четырех случаях отмечен неблагоприятный исход (по два пациента в каждой возрастной группе).

4.2. Динамика маркеров злокачественного роста и дегенеративно-

дистрофического процесса у больных раком гортани разных возрастных групп на этапах комбинированного лечения

Группа больных, получавших комбинированное лечение, составила 13

человек. По стадиям заболевания больные распределились следующим образом: Т1N0М0 - два человека, Т2N0М0 – три, Т3N0М0 - 5 человек,

Т3N1М0 - один, Т4N0М0 - два. Всем пациентам первым этапом проводились различные виды хирургических операций, вторым - лучевая терапия на аппарате РОКУС АМ в дозе 56 Гр. Забор крови для морфологического

53

послеоперационном периоде, после проведения лучевой терапии и далее при

каждом ежемесячном амбулаторном осмотре в сроки до двух лет. Результаты

морфологического исследования сыворотки крови за два года представлены в

табл. 10.

Таблица 10.

Результаты морфологического исследования сыворотки крови больных раком гортани на этапах комбинированного лечения и наблюдения в разных

возрастных группах

*летальный исход у двух больных

По результатам первого (до лечения) морфологического исследования сыворотки крови больные были подразделены на две подгруппы:

подгруппа ДД - насчитывала восемь человек (три среднего и пять старшего возраста )

подгруппа ЗР - включала пять человек (три среднего и два старшего возраста).

54

При анализе такого распределения обращает на себя внимание, что у

пациентов среднего возраста (Iгруппа) с одинаковой частотой выявлялись

маркер дегенеративно-дистрофического процесса и злокачественного роста

(n=3). Среди больных старшей возрастной группы (II группа) в большинстве

случаев определялся маркер дегенеративно-дистрофического процесса (n=5)

и только у двух был выявлен маркер злокачественного роста. В подгруппе

больных, у которых до операции имело место преобладание дегенеративно-

дистрофического процесса (подгруппа ДД, n=8), за все время наблюдений

отмечен положительный эффект, не зависимо от возраста. Все пациенты

живы и продолжают наблюдаться в амбулаторных условиях.

Из пяти пациентов подгруппы ЗР (обеих возрастных групп), у которых

при морфологическом исследовании сыворотки крови до операции был

выявлен маркер злокачественного роста, после операции у всех

регистрировался только маркер дегенеративно-дистрофического процесса, по

данным гистологического исследования операционного материала, в краях

резекции опухолевого роста не обнаружено. Однако, после окончания

лучевой терапии у двух больных старшего возраста (стадии заболевания

Т3N0М0) был выявлен маркер злокачественного роста. Вместе с тем, при

клиническом осмотре данных за продолженный рост и метастазирование ни

злокачественного роста. Было проведено КТ органов грудной клетки и

выявлены метастазы в легкие. Ниже приводим клинический пример.

Клинический пример 1. Больная Б. 72 лет поступила в отделение оториноларингологии МОНИКИ 19.05.2011 с диагнозом: Рак гортани Т3Н0М0, трахеостома. Гепатит В, гипертоническая болезнь 2 стадии, риск 3. Ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз, атеросклероз аорты.

При поступлении больная предъявляла жалобы на осиплость, наличие трахеостомы.

Из анамнеза известно, что в течение шести месяцев отмечает затруднение дыхания. В связи с явлениями стеноза гортани 25.04.2011 по месту жительства была выполнена срочная трахеостомия.

55

При осмотре: в просвете гортани опухоль смешанного роста серого цвета с бугристой поверхностью, суживает просвет гортани на 1/3, установить зону роста не представляется возможным.

R-графия шеи по Земцову: надгортанник не изменен, воздушный столб на уровне С4-5 не прослеживается.

R-графия органов грудной клетки: легочные поля без очаговоинфильтративных изменений. Легочной рисунок в базальных отделах с признаками пневмосклероза.

УЗИ органов шеи и брюшной полости: диффузные изменения поджелудочной железы. Данные за метастазы не выявлены.

Морфологическое исследование сыворотки крови 20.05.11: выявлен маркер злокачественного роста.

Проведена биопсия новообразования при непрямой ларингоскопии.

Цитологическое исследование новообразования гортани 23.05.2011 №868-871 от 02.06.2011 гиперкератоз.

Гистологическое исследование новообразования 23.05.2011: фрагменты слизистой, выстланной реактивно измененным многослойным плоским эпителием с акантозом, гипер- и паракератозом, лейкоцитарной инфильтрацией и отдельно лежащие роговые массы, инфильтрированные лейкоцитами.

56

Морфологическое исследование сыворотки крови 24.05.13 вновь выявлены маркеры злокачественного роста, а так же особые волнистые микросферолиты.

В связи с отсутствием гистологической верификации онкологического процесса, при наличии клинической картины рака гортани и данных морфологического исследования сыворотки крови, 01.06.2011 была проведена прямая ларингоскопия с биопсией новообразования гортани.

Цитологическое исследование новообразования гортани 01.06.2011

№21176/80: высокодифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак с инвазией в субэпителиальные отделы.

08.06.2011 произведена ларингэктомия.

Цитологическое исследование операционного материала 08.06.2011 946-48 - плоскоклеточный рак.

Гистологическое исследование операционного материала 08.062011 22926/33 высокодифференцированный плоскоклеточный рак с поражением левой голосовой связки без прорастания хрящей гортани. В краях резекции опухолевого роста не обнаружено.

При морфологическом исследовании сыворотки крови в раннем послеоперационном периоде 15.06.2011 - маркеров злокачественного роста не выявлено.

Вторым этапом была проведена лучевая терапия - СОД 56 Гр.

При морфологическом исследовании сыворотки крови после завершения лучевой терапии 30.09.2011 вновь выявлены маркеры злокачественного роста и особые микросферолиты с волнистой структурой.

57

Таким образом, часть результатов исследований, приведенные в табл. 8, совпадают с данными табл. 7, а именно: в группе больных, получавших комбинированное лечение, как и в группе больных с хирургическим лечением, результаты оказались лучше у тех пациентов, у которых до лечения определялся маркер дегенеративно-дистрофического процесса.

4.3. Динамика маркеров злокачественного роста и дегенеративно-

дистрофического процесса у больных раком гортани разных возрастных групп на этапах лучевой терапии

Лучевая терапия по радикальной программе была проведена 31

больному.

По стадиям заболевания больные распределились следующим образом:

Т1N0М0 – один пациент, Т2N0М0 - 8, Т3N0М0 - 21.

По результатам морфологического исследования сыворотки крови до лечения все больные в каждой возрастной группе были распределены на две подгруппы: подгруппа ДД включала 14 больных (четыре среднего и десять старшего возраста), у которых при первом морфологическом исследовании сыворотки крови (до лечения) преобладал маркер дегенеративно-

дистрофического процесса, подгруппа ЗР - 17 пациентов (11-среднего и шесть старшего возраста) с наличием маркера злокачественного роста.

Результаты морфологического исследования сыворотки крови на этапах лучевой терапии и амбулаторного наблюдения показали, что среди больных с признаками дегенеративно-дистрофического процесса до лечения

(подгруппа ДД), после проведения первого этапа лучевой терапии у четверых пациентов (одного среднего и трех старшего возраста со стадиями Т2N0M0 -

два человека, N3N0M0 - два человека) произошли изменения в сторону появления маркера злокачественного роста (табл. 10). При этом клинически у всех больных отмечалось уменьшение опухоли на 50% и более, в связи с чем была продолжена лучевая терапия. После завершения лучевой терапии, при

59

осмотре у всех этих четверых больных отмечалась полная резорбция опухоли. Однако при исследовании состава морфотипов сыворотки крови у

двух пациентов старшего возраста со стадией заболевания Т2N0M0 и

Т3N0M0 (при отсутствии клинических продолженного роста) сохранялся маркер злокачественного роста и, кроме того, был выявлен особый микросферолит с волнистой структурой; а у других двух больных (по одному

Результаты морфологического исследования сыворотки крови больных раком гортани разных возрастных групп на этапах лучевой терапии и наблюдения

При амбулаторном осмотре через 2 месяца после завершения лучевой терапии, у тех же двух больных по результатам исследования состава морфотипов сыворотки крови маркер злокачественного роста сохранялся, и

тогда же, при осмотре, был выявлен продолженный рост опухоли. Больным была произведена ларингэктомия.

60