диссертации / 12
.pdfГЛАВА 2. ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящая работа проводилась на базе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.
Владимирского (директор – член-корр. РАМН, профессор Г.А. Оноприенко)
2.1. Общая характеристика больных раком гортани
В ЛОР-отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в период с февраля 2011 г. по март 2013 г., проведено обследование и лечение 70
больных раком гортани.
Основную часть больных составляли мужчины (n=66, 94%),
значительно реже рак гортани диагностировался у женщин (n=4, 6%).
Возраст пациентов варьировал от 44 лет до 81 года. В зависимости от возраста больные были распределены на две группы:
-I группу - составили 32 пациента (46%) в возрасте от 44 до 59 лет,
-II группу - 38 человек (54%), старше 60 лет.
Критериями исключения больных из проводимого исследования являлись наличие у них доброкачественной или злокачественной опухоли любой другой локализации.
Длительность заболевания (от появления первых клинических признаков патологии гортани до поступления в ЛОР-отделение МОНИКИ им М.Ф. Владимирского) менее шести месяцев отмечена у 24 человек (34%),
от шести месяцев до одного года - у 28 больных (40%) , более одного года – у 18 (26%). По стадиям заболевания пациенты распределились следующим образом (табл. 1).
31
Таблица 1.
Распределение больных по стадиям онкологического процесса
|
Стадии рака гортани |
Количество больных |
|
|
|
|
|
|
|
I |
Т1N0М0 |
4 |
(6%) |
|
|
|
|
|
|
II Т2N0М0 |
15 |
(21%) |
|
|
|
|
|
|
|
III |
Т3N0М0; Т3N1М0 |
37 |
(53%) |
|
|
|
|
|
|
IV |
Т3N2М0; Т4N0М0; Т4N1М0; |
14 |
(20%) |
|
Т4N2М0 |
|
|
|
|
|
|
|
||
Всего больных |
70 (100%) |
|
||
|
|
|
|
|
Наиболее чаще (в 73%) рак гортани был |
диагностирован на III, IV |
|||
стадиях. Такая картина поздней диагностики рака гортани соответствует данным мировой статистики.
При анализе распределения больных раком гортани по стадиям
заболевания в зависимости от возраста выявлено, что в обеих возрастных группах более чем в 60% случаев имеет место поздняя диагностика (табл. 2).
|
|
|
Таблица 2. |
Распределение больных раком гортани по стадиям заболевания в |
|||
|
зависимости от возраста |
|
|
|
|
|
|
|
Число больных (%) в возрастных группах |
||
Стадии заболевания |
|
|
|
I группа (n=32, 100%) |
|
II группа (n=38,100%) |
|
|
|
|
|
1 ст. |
0 |
|
4 (10%) |
|
|
|
|
2 ст. |
6 (19%) |
|
9 (24%) |
|
|
|
|
3 ст. |
18 (56%) |
|
19 (50%) |
|
|
|
|
4 ст. |
8 (25%) |
|
6 (16%) |
|
|
|
|
Среди обследуемых нами больных поражение надскладкового отдела чаще отмечено у пациентов среднего возраста (22%), что не имело
32
статистического значения (р=0,19) Более чем в 40% случаев в обеих возрастных группах опухоль занимала более одного отдела гортани (табл. 3).
Таблица 3.
Распределение больных раком гортани по локализации опухоли
Локализации опухоли |
Число больных (%)в возрастных группах |
|
|
|
|
|
I группа |
II группа |
|
(n=32, 100%) |
(n=38,100%) |
Надскладочный отдел |
7 (22%) |
4 (10%) |
|
|
|
Складочный отдел |
10(31%) |
17 (45%) |
|
|
|
Подскладочный отдел |
0 |
1(3%) |
|
|
|
Опухоль занимает более одного |
15 (47%) |
16 (42%) |
отдела |
|
|
При анализе наличия метастазов в зависимости от локализации было выявлено, что метастазы чаще наблюдались у пациентов среднего возраста,
что обусловлено большей частотой надскладковой локализации (табл.4).
Таблица 4.
Наличие метастазов в лимфоузлы шеи в зависимости от локализации опухоли гортани в возрастных группах
Локализации опухоли |
I группа |
II группа |
||
|
(n=32, 100%) |
(n=38,100%) |
||
|
Всего |
Из них с |
Всего |
Из них с |
|
больных |
метастазами |
больных |
метастазами |
Надскладочный отдел |
7 (100%) |
3 (43%) |
4 (100%) |
1 (25%) |
|
|
|
|
|
Складочный отдел |
10 (100%) |
0 |
17 (100%) |
0 |
|
|
|
|
|
Подскладочный отдел |
0 |
0 |
1 (100%) |
0 |
|
|
|
|
|
Опухоль занимает |
15 (100%) |
3(20%) |
16(100%) |
3(19%) |
более одного отдела |
|
|
|
|
Всего больных |
32 (100%) |
6 (19%) |
38 (100%) |
4 (10%) |
При сопоставлении распространенности опухоли и ее локализации было выявлено, что среди больных с I и II стадиями рака гортани в обеих возрастных группах преобладало поражение складочного отдела, при III и IV
33
стадиях, увеличивалась частота поражения опухолью надскладочного отдела гортани (табл. 5).
Таблица 5.
Локализация рака гортани в зависимости от стадии
|
|
|
|
Стадии рака гортани |
|
|
|||
Локализации |
|
I ст. |
II ст. |
III ст. |
IV ст. |
||||
опухоли |
44-59 |
60-81 |
44-59 |
60-81 |
44-59 |
60-81 |
44-59 |
60-81 |
|
|
лет |
|
год |
лет |
год |
лет |
год |
лет |
год |
Надскладочный |
|
|
|
|
|
4 |
2 |
3 |
2 |
отдел |
|
|
|
|
|
(22%) |
|
(37%) |
(33%) |
|
|
|
|
|
|
|
(10%) |
|
|
Складочный |
|
|
4 |
5 |
8 |
5 |
5 |
|
|
отдел |
|
|
(100%) |
(83%) |
(89%) |
(28%) |
(26%) |
|
|
Подскладочный |
0 |
|
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
отдел |
|
|
|
|
|
|
(5%) |
|
|
Более одного |
|
|
|
1 |
1 |
9 |
11 |
5 |
4 |
отдела |
|
|
|
(17%) |
(11%) |
(50%) |
(59%) |
(63) |
(67%) |
Всего больных |
0 |
|
4 |
6 |
9 |
18 |
19 |
8 |
6 |
По результатам гистологического исследования биопсийного материала в группе больных среднего возраста чаще диагностирован умеренно-дифференцированный рак, в старшей возрастной группе отмечено преобладание высокодифференцированных форм плоскоклеточного рака
(р=0,0034) (табл. 6).
Таблица 6.
Степень дифференциации плоскоклеточного рака гортани в зависимости от возраста
Степень диф-ии |
|
Количество больных в возрастных группах(%) |
|
плоскоклеточного рака |
|
I группа (n=32,100%) |
II группа (n=38, 100%) |
ВПР |
|
9 (28%) |
24 (63%) |
УПР |
|
16 (50%) |
13 (34%) |
ВПР и УПР |
|
2(6%) |
1(3%) |
НПР |
|
5 (16%) |
0 |
Наиболее частой сопутствующей патологией среди пациентов обеих |
|||
возрастных групп были |
отмечены заболевания сердечно-сосудистой |
||
34
системы, однако количество пациентов с данной патологией в старшей возрастной группе значительно превышало число пациентов с теми же заболеваниями в средней возрастной группе (р<0,0001) (табл. 7).
|
|
|
|
Таблица 7. |
|
|
|
||
Сопутствующие |
Количество больных в возрастных группах |
|||
заболевания |
I группа (n=32,100%) |
II группа (n=38,100%) |
||
|
|
|
|
|
ИБС |
8 (25%) |
30 |
(79%) |
|
ГБ |
15 |
(49)% |
35 |
(92%) |
СД 2 типа |
2 |
(6%) |
8 (21%) |
|
БА |
1 |
(3%) |
2 |
(5%) |
ХОБЛ |
2(6%) |
5 (13) |
||
МКБ |
|
|
2 |
(5%) |
Динамическое наблюдение за течением заболевания проведено у 61
пациента сроком от 6 месяцев до двух лет.
В зависимости от вида проводимого лечения наблюдаемые пациенты были разделены на 3 группы:
1 группа - 17 больных (восемь человек средней, девять - старшей возрастных групп) поступивших в ЛОР-отделение для хирургического лечения по поводу продолженного роста после проведения лучевой терапии по радикальной программе.
2 группа - 13 человек (шесть человек средней, семь - старшей возрастных групп), которым проводилась комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией;
3 группа - 31 человек (15 человек средней, 16 - старшей возрастных групп), получивший лучевую терапию.
2.2. Материал для исследования
Внастоящей работе материалом для исследования служили:
-биоптаты опухолевой ткани для гистологического исследования;
-мазки отпечатки опухолевой ткани для цитологического исследования;
-сыворотка, полученная из крови локтевой вены.
35
2.3. Методы исследования
Всем пациентам проводилось следующее обследование:
1. Общие клинические методы: сбор жалоб, анамнеза, осмотр ЛОР-
органов.
2.Лабораторные исследования: клинический анализ крови,
клинический анализ мочи, исследование времени свертывания крови и длительности кровотечения, определение группы крови и резус фактора,
биохимический анализ крови, определение антител к вирусам гепатита В и С,
ВИЧ и сифилиса.
3.Дополнительные методы: лучевые исследования гортани и органов грудной клетки (рентгенография, томография, КТ, МРТ). Для выявления метастазирования в регионарные лимфатические узлы и другие органы проводилось УЗИ шеи и органов брюшной полости. Заключительным этапом
вустановке диагноза являлось проведение биопсии новообразования.
4.Специальные методы исследования: фиброларингоскопия с видеофиксацией, морфологическое исследование сыворотки крови с помощью метода краевой дегидратации биологических жидкостей (раздел технологии «Литос-система»).
Метод краевой дегидратации биологических жидкостей.
Морфологическое исследование сыворотки крови с помощью краевой дегидратации проводилось в аналитических ячейках квадратных окон ТК4
диагностического набора «Литос-система» (рис. 1). Техника проведения исследования заключалась в следующем:
-забор крови у пациента проводится строго натощак. После венопункции локтевой вены кровь собирается самотеком через иглу в сухую чистую центрифужную пробирку, в объеме не менее 2 мл;
-сыворотку крови получают путем центрифугирования крови при 3000
об\мин в течение 10 минут;
36
-на каждого пациента заполнялось две тест-карты (10 аналитических ячеек). В каждую аналитическую ячейку наносили по 0,02 мл сыворотки крови в виде капель полуавтоматической пипеткой-дозатором и накрывали их покровными стеклами;
-заполненные тест-карты выдерживали в течение пяти-семи суток,
при температуре 20 - 25°С и относительной влажности 55 - 60%; - исследование морфотипов сыворотки крови проводили при
микроскопии в поляризованном свете при увеличении х50 - х100 - х200 -
х400 - х630 с помощью поляризационного микроскопа DM2500 фирмы
«Leica».
Рис. 1. Тест-карта 4 (ТК4) диагностического набора «Литос-система» для исследования дегидратированных структур сыворотки крови
37
а |
|
б |
|
|
|
в |
|
г |
|
|
|
д |
|
е |
|
|
|
ж |
|
з |
|
|
|
Рис. 2. Анизотропные морфотипы сыворотки крови при физиологическом и различных видах патологического процесса в организме: а, в, г, д, е, з – х200; б, ж –х 400. Объяснения в тексте
38
Морфологическое исследование сыворотки крови, полученной из локтевой вены, проводили при поступлении в стационар, после каждого этапа лечения (при лучевой терапии после каждого курса: до 46 Гр; до 70 Гр,
при выполнении хирургической операции - в до и послеоперационном периоде). Далее исследования продолжались при амбулаторном наблюдении за пациентами ежемесячно на протяжении двух лет.
Исследование состава анизотропных морфотипов проводилось по классификации С.Н. Шатохиной, В.Н. Шабалина [144].
Анизотропные морфотипы нормы:
-базисные сферолиты, являются основными структурами сыворотки крови здоровых людей, представляют собой крупный монохромный сферолит с четким ровным контуром, без дефектов и каких-либо включений
вструктуре(рис. 2а);
-морфотипы адаптационных состояний, выявляются в сыворотке крови здоровых людей, наряду с базисными сферолитами, могут быть представлены либо незавершенными крупными монохромными сферолитами
ввиде веера или дендрита, либо напротив сферолитами с вторичным ростом по периферии (рис. 2б,в). Присутствие таких структур в сыворотке крови указывает на процессы адаптации организма к условиям внутренней среды и являются вариантом нормы.
Морфотипы патологии:
-маркер деструкции, является неспецифическим, выявляется в сыворотке крови больных с различными хроническими воспалительными заболеваниями; представлен крупными слабоанизотропными сферолитами ячеистой структуры, утратившими правильную форму, с неровными изъеденными краями (рис. 2г);
-маркер хронической патологии, представлены мелкими монохромными сферолитами, имеющими зернистую структуру, при этом они располагаются отдельно от крупных сферолитов, также встречаются в сыворотке крови людей с вялотекущей хронической патологией
39
-маркер злокачественного роста представляет собой комбинацию макро- и микросферолита, при этом зернистый микросферолит находится в центре макросферолита (рис. 2 д,е)
-маркер риска злокачественного роста представлен комбинацией макро- и микросферолита, однако зернистый микросферолит располагается в краевой зоне макросферолита (рис. 2ж);
-маркер дегенеративно-дистофического процесса также представляет собой комбинацию макро- и микросферолита, однако макросферолит имеет резко сниженную степень анизотропии и ячеистую структуру. Зернистый микросферолит, при этом, имеет вид светящегося «глазка» (рис. 2, з).
Новая технология разрешена к клиническому использованию в составе комплекса новых технологий «Морфологический анализ биологических жидкостей Литос-система» (Разрешение ФС № 2009/155 от 15.06.09 г.).
2.4. Статистические методы
Статистическую обработку данных проводили при помощи программы
Statistica for windows v.8.0. Для сравнения групп обследуемых строили сетку 2х2. Для статистического анализа применялся метод Х-квадрат с поправкой Ейца на непрерывность и точный критерий Фишера для малых выборок. Для концевых точек (0 и 100 %) применялся t критерий Стьюдента с поправкой на концевые точки. Вычислялся относительный риск (RR) и отношение шансов (OR) и соответствующий 95% доверительные интервалы. Для выявления зависимости эффективности лечения от исходного состояния опухолевой ткани (активный рост или дегенеративно-дистрофическое состояние) применялся корреляционный анализ Пирсена (r).
40