диссертации / 12
.pdfГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО»
На правах рукописи
Дедова Мария Георгиевна
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЫВОРОТКИ КРОВИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ СРЕДНЕЙ И СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.03 - болезни уха, горла и носа
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научные руководители: д.м.н., профессор С.Н. Шатохина
д.м.н. В.И. Самбулов
Москва – 2014 г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МРТ- магнитно-резонансная томография УЗИ – ультразвуковое исследование
АБГ - ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина МГ - альфа-2-макроглобулин МТ1-ММР - матриксной металлопротеиназы мембранного типа 1
ИЛ - интерлейкин ЛФ - лактоферрин ТК- тест-карта
ДД -Дегенеративно-дистрофический АРактивный рост
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение ……………………………………………………………….......4
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ РАКА ГОРТАНИ (обзор литературы) ………………..………………………..……...9
1.1. Распространенность рака гортани, возрастной состав и клинико-
анатомические особенности……………………………………………………...9
1.2.Современные представления о канцерогенезе и патогенетических механизмах развития рака гортани ……………………………….....................11
1.3.Возможности диагностики рака гортани ……………………..........15
1.4 Значение анализа структур неклеточных тканей человека в диагностике патологических состояний и оценке эффективности лечения
……………………………………………………………………….....................24
ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………………………………..29
2.1.Общая характеристика больных раком гортани
…………………………………………………………………………………….29
2.2. Материал для исследования………………………........................... 33
2.3Методы исследования...........................................................................34
2.4Статистические методы………............................................................38
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ |
МОРФОЛОГИЧЕСКОГО |
ИССЛЕДОВАНИЯ СЫВОРОТКИ КРОВИ |
У БОЛЬНЫХ РАКОМ |
ГОРТАНИ НА ЭТАПЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ……………………...................39 3.1 Морфологические маркеры злокачественного роста в сыворотке крови больных раком гортани в зависимости от стадии заболевания
………………………………………………………………………….................39
3
3.2 Морфологический маркер дегенеративно-дистрофического процесса в
сыворотке крови больных раком гортани………………………………...........41
ГЛАВА 4. ДИНАМИКА МАРКЕРОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО РОСТА И ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ И АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ..............48 4.1. Динамика маркеров злокачественного роста и дегенеративно-
дистрофического процесса у больных раком гортани разных возрастных групп на этапах хирургического лечения ………………….............…….........49
4.2. Динамика маркеров злокачественного роста и дегенеративно-
дистрофического процесса у больных раком гортани разных возрастных групп на этапах комбинированного лечения ……….........................................51
4.3. Динамика маркеров злокачественного роста и дегенеративно-
дистрофического процесса у больных раком гортани разных возрастных групп на этапах лучевой терапии …………………………………...................57 4.4. Морфологический маркер прогрессии рака гортани…………………………………………………………………………....68
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………...73
ВЫВОДЫ……………………………………………………………………..…81
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………..83
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………...……..84
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
МРТ- магнитно-резонансная томография
УЗИ – ультразвуковое исследование
АБГ - ассоциированный с беременностью альфа-2-гликопротеин
МГ - альфа-2-макроглобулин
МТ1-ММР – матриксная металлопротеиназа мембранного типа 1
ИЛ - интерлейкин
ЛФ - лактоферрин
ТК - тест-карта
ДД - дегенеративно-дистрофический ЗР - злокачественный рост
ВПР - высокодифференцированный плоскоклеточный рак НПР - низкодифференцированный плоскоклеточный рак УПР - умереннодифференцированный плоскоклеточный рак МСКморфологическое исследование сыворотки крови
5
Введение
В настоящее время во всех странах мира отмечается устойчивый рост онкологической заболеваемости. Одной из причин такой тенденции является постарение населения. Среди злокачественных опухолей Лор-органов первое место по частоте занимает рак гортани - злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани,
способное к экзофитному или инфильтративному росту, дающее
регионарные и отдаленные метастазы в процессе развития [90, 113, 47].
Заболеванию более подвержены мужчины ( до 96% случаев) в возрасте от 50 до 70 лет [89, 29, 53]. В общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужского населения рак гортани составляет 2,6%, в последние годы отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных с этой патологией. Так, по данным Минздрава России, абсолютное число впервые в жизни установленного диагноза рака гортани у мужчин в 2007 г. составило 6138, а в 2012г. – 6346
[44]. Причем, при первичном обращении у 60-70% диагностируется местно-
распространенные формы заболевания и только в 30-40% - ограниченные опухолевые поражения [73]. По данным Министерства здравоохранения Московской области заболеваемость раком гортани в 2009 году составила 4,7
на 100 000 человек населения, против 4,4 – в 2007 г. [117].
Анализ современной научной литературы в области диагностики,
клиники и лечения больных со злокачественными новообразованиями гортани показывает, что сохраняется целый ряд проблем, связанных, прежде всего, с ранней диагностикой и эффективным лечением указанной патологии.
В настоящее время диагностика новообразований гортани включает сбор жалоб, анамнеза, проведение непрямой и прямой ларингоскопии,
фиброларингоскопии, лучевые методы исследования гортани -
6
рентгенография, томография, КТ, МРТ [14, 15, 39, 54, 67]. Решающее значение при установлении диагноза имеет гистологическое исследование.
Несмотря на имеющийся широкий спектр диагностических возможностей в арсенале врача, выявление злокачественного роста на раннем этапе остается актуальной проблемой и на сегодняшний день. Ошибка в диагностике приводит к длительному (от двух до восьми месяцев)
неадекватному ведению больных предраком (хронический ларингит,
пахидермия, лейкоплакия и др.) и ранним раком гортани, проведению у них неадекватного лечения (противовоспалительного, физиотерапевтического) до развития в большинстве случаев классической клинической картины злокачественного новообразования [132]. Необходимо учитывать, что у 30-
35% больных заболевание протекает бессимптомно, и, следовательно,
выявление у данной категории больных процессов, относящихся к облигатному предраку, позволяют отнести их в группу повышенного онкологического риска для дальнейшего динамического контроля [90]. В
ряде случаев, при явной клинической картине опухолевого поражения, не удается получить гистологического подтверждения диагноза, что удлиняет период обследования и приводит к более позднему сроку начала лечения
[131].
Успех лечения онкологических больных разных возрастных групп напрямую зависит от сроков выявления опухоли. Особого внимания заслуживает проблема выбора наиболее оптимального метода лечения рака гортани у пациентов старшего возраста. Сопутствующая соматическая патология зачастую ограничивает возможности и утяжеляет прогноз лечения, особенно при распространенных формах заболевания, требующих проведения обширных хирургических операций. Однако борьба со злокачественной опухолью не завершается после проведенного лечения, и
перед специалистами встает следующая задача - мониторинг рака гортани в процессе лечения и после его завершения с целью наиболее раннего выявления рецидива заболевания, либо продолженного роста опухоли [124].
7
Все вышеизложенное обосновывает актуальность поиска новых методов диагностики рака гортани, позволяющих на ранних стадиях заболевания выявлять признаки злокачественного роста, оценивать эффективность терапии и прогнозировать генерализацию онкологического процесса.
Цель исследования: разработать диагностические критерии активности злокачественного процесса по морфологической картине сыворотки крови и оценить их значение в выборе оптимального способа лечения для больных раком гортани среднего и старшего возраста.
Задачи исследования:
У больных раком гортани среднего и старшего возраста:
-исследовать анизотропные морфотипы сыворотки крови и оценить их значимость в определении активности злокачественного процесса;
-изучить динамику активности злокачественного процесса на этапах обследования, хирургического лечения, лучевой терапии и амбулаторного наблюдения по морфологической картине сыворотки крови;
-установить зависимость эффективности хирургического и лучевого лечения от исходного состояния злокачественного процесса (активный рост,
дегенеративно-дистрофический процесс);
- сопоставить клинические и морфологические признаки прогрессии злокачественного роста.
Научная новизна исследования:
Впервые у больных раком гортани:
- для диагностики и контроля эффективности лечения использована новая диагностическая технология – морфология биологических жидкостей
«Литос-система»;
- выявлены диагностические критерии активности злокачественности процесса на этапе обследования, а именно – фаза активного роста и дегенеративно-дистрофического состояния;
8
-определены объективные критерии для выбора способа лечения у больных среднего и старшего возраста (хирургический, лучевая терапия);
-разработан «Способ диагностики генерализации злокачественного новообразования» (Приоритетная справка на изобретение №2013108715 от
27.02.2013).
Практическая значимость
Морфологическое исследование сыворотки крови больных раком гортани на этапе обследования позволяет определить активность опухолевого процесса, что может служить одним из объективных критериев выбора вида лечения. Использование данного исследования в ходе лечения и после его завершения позволяет контролировать эффективность лечения и
выявлять ранние признаки генерализации процесса.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Морфологическое исследование сыворотки крови больных раком гортани позволяет определить активность злокачественного процесса у больных разных возрастных групп, что может служить одним из объективных критериев выбора наиболее эффективного способа лечения;
2.Наличие в составе морфотипов сыворотки крови больных раком гортани «волнистого» микросферолита является ранним признаком прогрессии злокачественного роста.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены и применяются в работе оториноларингологических отделений: ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, МБУЗ «Дзержинская городская клиническая больница», МБУЗ «Видновская районная клиническая больница», МБУЗ «Домодедовская центральная городская больница».
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на
XI Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в
оториноларингологии» (Москва 2012 г.); Петербургском форуме
9
оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2013 г.); I
Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи. Москва, 29 мая 2013 г.; Заседании Московского областного общества оториноларингологов. Москва, 7 февраля
2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано одиннадцать печатных работ, из них три в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Подана заявка на патент РФ (регистрационный номер 2013108715, дата подачи заявки 27.02.2013).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований,
заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы,
включающий 232 источника (149 - отечественных и 83 - зарубежных). Работа иллюстрирована 26 рисунками, содержит 13 таблиц.
10