диссертации / 11

сечения являлась акушерская патология, а именно: рубец на матке у 4,

слабость родовой деятельности у 3, острая гипоксия плода в родах у 3,

тазовое предлежание у 1, миопия высокой степени у 3, врожденный вывих бедра у 1, компрессионный перелом позвоночника у 1. У 1 пациентки оперативное родоразрешение проведено в связи с гастроэзофагальным кровотечением и у 5 пациенток в связи с варикозным расширением вен пищевода и желудка 3 степени и угрозой кровотечения из них (рис. 4.2.2).

Таким образом, показанием к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения в 72,7% явилась акушерская патология, однако в

27,3% оперативное родоразрешение произведено в связи с угрозой и/или кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, т.е

почти у каждой третьей беременной.

4.3Особенности течения родов и послеродового периода у женщин

спортальной гипертензией

Течение родов у женщин с ВПГ и ЦП отличалось по характеру и частоте осложнений (Табл. 4.3.1).

Таблица 4.3.1

Структура осложнений родов у женщин с портальной гипертензией

62

Примечание:*- достоверность различий показателей у пациенток с внепеченочной портальной гипертензией и циррозом печени (р<0,05)

Таким образом, достоверно чаще у рожениц с циррозом печени возникали такие осложнения, как преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности и гипотоническое кровотечение.

Уровень средней кровопотери в родах у родильниц с ЦП составил

300,0 + 120 мл, причем у 2 родильниц кровопотеря достигла 700 мл, что потребовало инфузии свежезамороженной плазмы и кровозаменяющих растворов. В то время как кровопотеря в родах у женщин с внепеченочной портальной гипертензией составила в среднем 187,5 +62,5 мл, что явилось ниже, чем у родильниц с ВПГ. Таким образом, анализ средней кровопотери в родах у рожениц с портальной гипертензией показал, что у женщин с циррозом имеется риск повышенной кровопотери в родах, что следует учитывать при ведении родов

Таблица 4.3.2.

Осложнения послеродового периода у родильниц с портальной гипертензией.

63

Примечание:* - достоверное различие между пациентками с ВПГ и ЦП

(р<0,05)

Из 61 родильницы с ВПГ гнойно-септические осложнения возникли у 6 (9,8%) пациенток, у одной из них произведена экстирпация матки в послеродовом периоде в связи с несостоятельностью швов на матке,

эндометритом на 7 сутки после операции кесарева сечения. Среди тромбоэмболических осложнений, тромбофлебит поверхностных вен голени возник у 3 женщин, тромбофлебит сосудов портальной системы у 1

родильницы, тромбоэмболия легочной артерии и смерть на 14 сутки после родов у 1 родильницы. Гастроэзофагальное кровотечение в послеродовом периоде возникло у 4 (6,6%) родильниц. У 28 (46%) родильниц отмечена анемия различной степени тяжести, причем анемия тяжелой степени носила постгеморрагический характер в связи с желудочно-кишечным и маточным кровотечением.

Из 30 родильниц с ЦП послеродовый период осложнился желудочно-

кишечным кровотечением у 2 пациенток, гипотоническим кровотечением у 1

пациентки. У 1 родильницы произведена экстирпация матки с трубами по поводу метроэндометрита, несостоятельности швов на матке на 6-е сутки после кесарева сечения. У 15 (50%) родильниц отмечена анемия различной степени тяжести, причем в ½ случаев преобладала средняя и тяжелая степень анемии.

Таким образом, пациентки с ВПГ в послеродовом периоде достоверно наиболее угрожаемы по развитию гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений, по сравнению с родильницами с ЦП.

Высокий риск тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде требует особого контроля за свертывающей системой крови и коррекции ее нарушений у родильниц с внепеченочной портальной гипертензией в послеродовом периоде

64

В свою очередь родильницы с ЦП имеют высокий риск развития послеродового гипотонического кровотечения и анемии средней и тяжелой степени.

Из 106 пациенток, 2 пациентки с ВПГ умерли в послеродовом периоде.

В одном случае смерть наступила вследствие тромбоэмболии легочной артерии на 14 сутки после родов, источником тромба явились ВРВ малого таза. В другом случае смерть пациентки наступила на 30 сутки после родов вследствие ГЭК. Таким образом, материнская смертность составила 1,9%.

4.4 Состояние новорожденных у матерей с портальной

гипертензией

Из 61 рожениц с внепеченочной портальной гипертензией у 58 (95,1%)

родились живые дети, из них в 2 случаях роды двойней. У 3 (4,9%)

беременных произошла антенатальная гибель плода в сроках 29, 32 и 35

недель беременности, из них у 1 в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и кровотечением из ВРВ пищевода и желудка, у 2 в связи с преэклампсией тяжелой формы.

Из 30 рожениц с циррозом печени антенатальная гибель плода произошла у 1(3,3%) пациентки на сроке 33 недели беременности в связи с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка. Следует отметить, что концентрация СМП в пуповинной крови составила 0,52-0,54 усл опт ед, в

околоплодных водах 0,41-0,43 усл опт ед, при длине волны 254 и 280 нм соответственно, что свидетельствует о выраженной интоксикации во внутриутробном периоде.

Вес новорожденных от матерей с портальной гипертензией колебался от 1700гр до 4200гр. Средний вес детей у матерей с ВПГ составил 2413 +

713гр. Из 59 новорожденных гипотрофия 1 степени у 13 (22%)

новорожденных, гипотрофия 2 степени у 6 (10,2%) новорожденных. Средняя оценка по шкале Апгар составила 7,7+/-1,9 баллов (табл. 4.4.1).

Недоношенными родились 12 (20,3%) детей. 2 детей родились в тяжелом состоянии с оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов. Тяжесть состояния

65

обусловлена неврологической симптоматикой (внутрижелудочковое кровотечение 1-2 степени), недоношенностью, морфо-функциональной незрелостью.

Таблица 4.4.1.

Показатели массы, роста и оценки по шкале Апгар новорожденных у матерей с портальной гипертензией.

Примечание: р > 0,05

Средний вес детей у матерей с циррозом печени составил 2386 + 636

гр. Из 29 родившихся детей гипотрофия 1 степени у 6 (20,7%)

новорожденных, гипотрофия 2 степени у 4 (13,8%) новорожденных. Средняя оценка по шкале Апгар составила 7,8+/-1,8 баллов. 2 детей родились в тяжелом состоянии, в связи с дыхательной недостаточностью переведены на искусственную вентиляцию легких, тяжесть состояния обусловлена глубокой недоношенностью, неврологической симптоматикой. На 13 сутки дети были сняты с аппарата ИВЛ и переведены на 2 этап выхаживания в детскую больницу. Следует отметить, что концентрация СМП в пуповинной крови составила 0,35-0,52 усл опт ед, а в околоплодных водах 0,48-0,56 усл опт ед,

при длине волны 254 и 280 нм соответственно, что значительно превышает нормальные значения.

Таким образом, частота рождения гипотрофичных детей от матерей с внепеченочной портальной гипертензией составила 32,2%, от матерей с циррозом печени 34,8%, то есть у каждой третьей пациентки. Достоверного различия показателей веса и роста новорожденных от матерей с внепеченочной портальной гипертензией и циррозом печени нами не

66

отмечено. Перинатальная смертность за счет антенатальных потерь у

женщин с различными формами портальной гипертензии составила 4,9%.

Таким образом, беременность у женщин с портальной гипертензией

осложняется угрозой прерывания у каждой третьей беременной,

преэклампсией различной степени тяжести, причем в 30% преобладают тяжелая форма, анемией различной степени тяжести у каждой третьей пациентки, а также задержкой роста плода у каждой четвертой беременной не зависимо от формы портальной гипертензии.

Беременность у женщин с ПГ сопряжена с высоким риском преждевременных родов (23%), невынашивания беременности (14,2%), за счет прерывания беременности в связи с угрозой и/или гастроэзофагального кровотечения и самопроизвольных выкидышей, причем достоверно чаще у пациенток с циррозом печени. Пациентки с циррозом печени в послеродовом периоде угрожаемы по развитию гипотонического кровотечения, в то время

как у родильниц с внепеченочной портальной гипертензией чаще

встречаются гнойно-септические и тромбоэмболические осложнения.

Беременность у женщин с портальной гипертензией протекает на фоне эндогенной интоксикации, что обусловлено повышенным содержанием СМП в крови и моче матери и пуповинной крови и околоплодных водах новорожденного, следствием чего, по нашему мнению, является задержка роста плода.

67

Глава V. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и послеродовом периоде у женщин с портальной гипертензией.

5.1 Эндоскопическое исследование пищевода и желудка в оценке

риска кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у беременных

Из 106 беременных с портальной гипертензией, у 82 (77,4%)

проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-

кишечного тракта, из них 33 пациенток с циррозом печени и 49 пациенток с внепеченочной портальной гипертензией. У 24 беременных ВРВ пищевода и желудка были диагностированы рентгенологическим способом в период с

1979 по 1985гг. У 70 (85,4%) беременных диагностированы варикозно расширенные вены в пищеводе и желудке I, II и III степени, из них 25 (35,7)

с циррозом печени и 45(64,3%) с внепеченочной портальной гипертензией. У 12 (14,6%) женщин варикозное расширение вен пищевода и желудка не выявлено (табл. 5.1.1). У 5 пациенток из данной категории ранее было проведено следующее лечение ВРВ пищевода и желудка: у 1 пациентки эндоскопическое лигирование ВРВ, у двух - гастротомия с прошиванием ВРВ пищевода и желудка, у двух - наложение гастро-сплено-ренального и мезентерико-кавального анастомозов.

Таблица 5.1.1

Частота варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных с портальной гипертензией.

68

Из таблицы 5.1.1 видно, что достоверно чаще (р<0,05) варикозное расширение вен пищевода и желудка встречается у беременных с ВПГ по сравнению с ЦП.

Нами был проведен анализ частоты возникновения гастроэзофагальных кровотечений у 70 женщин с портальной гипертензией во время беременности и в послеродовом периоде в зависимости от степени ВРВ пищевода и желудка (табл. 5.1.2, рис. 5.1.1).

Таблица 5.1.2.

Частота гастроэзофагальных кровотечений в зависимости от степени варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Примечание*: достоверное различие между степенями ВРВ (р<0,05)

69

Рис. 5.1.1. Зависимость частоты кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у беременных от степени выраженности ВРВ пищевода и желудка.

Как видно из данных, представленных на рисунке 5.1.1, частота возникновения гастроэзофагального кровотечения у беременных с портальной гипертензией и ВРВ пищевода и желудка II степени составляет

21,7%, с ВРВ пищевода и желудка 3 степени составляет 52,2%, в то время как пациентки с ВРВ пищевода и желудка 1 степени имеют минимальный риск возникновения ГЭК во время беременности и после родов. Наиболее угрожаемы по развитию кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности и после родов пациентки с внепеченочной формой портальной гипертензии при ВРВ пищевода и желудка 2 степени..

ВРВ пищевода и желудка 1 степени выявлены у 18 (36,7%) беременных с ВПГ и у 6 (18,2%) беременных с ЦП. У данной категории пациенток гастроэзофагальных кровотечений во время беременности и в послеродовом периоде отмечено не было.

ВРВ пищевода и желудка 2 степени были выявлены у 16 (32,7%)

женщин с ВПГ и у 7 (21,2%) женщин с ЦП. У беременных с циррозом печени гастроэзофагальное кровотечение возникло в 1 случае. Следует

70

отметить, что у данной пациентки при ЭГДС выявлены явления эзофагита. У

остальных 4 беременных с циррозом печени гастроэзофагальных кровотечений не было, причем у всех пациенток при ЭГДС воспалительных изменений слизистой пищевода и желудка не выявлено. У 1 беременной произведено прерывание беременности в сроке 26 недель в связи с нарастанием тяжести гестоза и декомпенсацией функции печени.

Беременность у остальных женщин протекала без осложнений и закончилась своевременными родами.

Гастроэзофагальные кровотечения во время беременности и послеродовом периоде возникли у 4 (25%) пациенток с ВПГ, то есть у каждой четвертой пациентки с ВРВ пищевода и желудка 2 степени, причем во всех случаях на ЭГДС выявлялся эрозивный гастрит и/или пятна васкулопатии в области ВРВ пищевода и желудка. Из них 1 беременной произведено прерывание беременности в связи с рецидивирующими гастроэзофагальными кровотечениями в сроке 17 недель и у 1 пациентки в связи с ВРВ пищевода и желудка 2 степени с угрозой кровотечения. У 1

беременной в связи с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка произведено эндоскопическое склерозирование на сроке 25 недель беременности, беременность закончилась своевременными родами без осложнений (табл. 5.1.3).

ВРВ пищевода и желудка 3 степени были диагностированы у 11 (22,4%) беременных с ВПГ и у 12 (36,4%) беременных с ЦП. Из них гастроэзофагальные кровотечения во время беременности и после родов были отмечены у 12 (52,2%) женщин, то есть у каждой второй пациентки. У 11 (47,8%) пациенток гастроэзофагальных кровотечений не было. Из 23

беременных с ВРВ пищевода и желудка III степени у 7 (26%) беременность была прервана на сроках беременности 11-12 недель (у 3 беременных) и 19-

20 недель (у 4 беременных) в связи с кровотечением и/или угрозой кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. У 4 (17,4%) беременных произошел самопроизвольный выкидыш, у 2 в I триместре беременности, у 2