диссертации / 11

Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Государственная классическая академия имени Маймонида»

На правах рукописи

Бритвина Ксения Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У ЖЕНЩИН С ПОРТАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.01- акушерство и гинекология

14.01.17- хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

кандидат медицинских наук,

Васильева З.В.,

доктор медицинских наук Киценко Е.А.

Москва – 2014г.

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….4

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………… ………….5

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ (Современные представления об этиологии,

классификации, осложнениях портальной гипертензии и течении беременности при данной экстрагенитальной патологии)…………..……12

1.1Определение и классификация портальной гипертензии……….12

1.2Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности…………………………..…………….14

1.3Профилактика и лечение гастроэзофагеальных кровотечений у беременных…………………………………………………………19

1.4Синдром эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией………………………………………………………29

1.5Особенности течения беременности и родов у женщин

спортальной гипертензией…............................................................32

1.6Особенности течения родов у беременных с портальной гипертензией………………………………………………………35

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………. ……….37

2.1Материалы исследования………………….…………………….37

2.2Методы исследования……………………………………………..37

Глава III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ……….42

Глава IV. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ………………………… …48

4.1Особенности течения беременности…………………………….. 48

4.2Исходы беременности у женщин с портальной гипертензией… 55

4.3Особенности течения родов у женщин с портальной гипертензией……………………………………………………………61

3

4.4 Состояние новорожденных у матерей с портальной гипертензией……………………………………………………………64

Глава V. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ…………………………………………………67

5.1Эндоскопическое исследование пищевода и желудка в оценке риска кровотечения из варикозно расширенных пищевода и желудка у беременных……….…………………………………………………67

5.2Оценка риска возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у беременных на основании индивидуального анамнеза гастроэзофагальных кровотечений……………………………..........73

5.3Влияние беременности на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка………………………………75

5.4Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и послеродовом периоде…78

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….91

ВЫВОДЫ…………………………………………………………….................103

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………….................104

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...106

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВПГ – внепеченочная портальная гипертензия ВРВ – варикозно расширенные вены ГТ – гастротомия с прошиванием ВРВ ГСЗ – гнойно-септические заболевания

ГЭК – гастроэзофагеальное кровотечение МКА – мезентерикокавальный анастомоз ОЦК – объем циркулирующей крови ПГ – портальная гипертензия ПКА - портокавальный анастомоз

ПРПО – преждевременный разрыв плодных оболочек СМП – среднемолекулярные пептиды СРА – спленоренальный анастомоз СРД – слабость родовой деятельности СЭ - спленэктомия ЦП – цирроз печени

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭЛ – эндоскопическое лигирование

ЭЛ – эндоскопическое лигирование ВРВ ЭС – эндоскопическое склерозирование ВРВ

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Сочетание беременности и портальной гипертензии – достаточно редкое явление. Обусловлено это тем, что формирование цирроза печени заканчивается чаще в зрелом возрасте, когда репродуктивная функция женщин снижена, а с другой стороны, характерные для цирроза печени метаболические и гормональные нарушения часто являются причиной аменореи и бесплодия [17, 24, 83, 96]. Внепеченочная портальная гипертензия в большинстве случаев связана с врожденной патологией воротной вены или тромбозом сосудов портального бассейна, и

формирование портальной гипертензии происходит уже в детском возрасте

[13, 33, 58, 95]. Для этих больных не характерны нарушения функции печени,

и показатели фертильности не отличаются от аналогичных показателей в общей популяции [68, 79, 97, 108].

В настоящее время отмечается увеличение количества женщин с портальной гипертензией различного генеза, планирующих или уже ставших беременными. С одной стороны, это определяется ростом заболеваемости циррозом печени у лиц молодого возраста, в первую очередь за счет увеличения доли вирусных гепатитов, а также увеличения количества хронических миелопролиферативных заболеваний крови и тромбофилий. С

другой стороны, совершенствуются методы лечения основной болезни,

позволяющие добиться устойчивой компенсации состояния этих больных [2,

4, 14, 55, 64, 78].

К настоящему времени, число описанных в литературе наблюдений за беременностью и родами у женщин, страдающих портальной гипертензией,

весьма ограничено. На тактику ведения беременности и родов при данной патологии отсутствует единая точка зрения.

Большинство исследователей высказываются за разрешение беременности и родов при внепеченочной портальной гипертензии после успешного хирургического или эндоскопического лечения. Что касается

6

разрешения беременности и деторождения у больных циррозом печени, то единого мнения не существует [80, 89, 118, 127].

Наиболее часто, беременные с портальной гипертензией первоначально обращаются к акушеру-гинекологу, и в этой ситуации, при отсутствии других противопоказаний, встает вопрос о возможности пролонгирования беременности. Данная проблема находится на стыке двух отраслей медицины

– акушерства-гинекологии и хирургии и требует совместного участия этих специалистов для решения вопроса о безопасности беременности в каждом конкретном случае.

От решения этого вопроса зависит жизнь и здоровье матери и будущего ребенка. Многие практикующие врачи считают, что беременность противопоказана при наличии портальной гипертензии и отказывают этим женщинам в возможности иметь беременность, что обусловлено, в первую очередь, угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Действительно, по мнению большинства авторов,

кровотечение из варикозно расширенных вен представляет наибольшую опасность для пациенток с портальной гипертензией во время беременности,

и может являться причиной смерти, как матери, так и плода. [44, 45, 79, 89,

97, 107, 108, 113, 115]. Кроме того, возникновение гастроэзофагеального кровотечения во время беременности увеличивает частоту материнских и плодных осложнений [17, 46, 81, 114, 115, 117]. Однако беременность не всегда имеет столь фатальное влияние на течение портальной гипертензии, и

может протекать без осложнений, даже при наличии варикозно расширенных вен пищевода и желудка [58, 60, 78, 94, 96, 103, 113].

В литературе не существует также единого мнения о тактике ведения родов при портальной гипертензии. С целью устранения опасности повышения давления в системе воротной вены некоторые авторы рекомендуют родоразрешение путем операции кесарева сечения [44, 45, 83].

Другие авторы при успешном хирургическом лечении портальной

7

гипертензии рекомендуют роды вести через естественные родовые пути,

применяя кесарево сечение только по акушерским показаниям [79, 117, 118].

Большинство из всех публикаций по данной теме носят описательный характер единичного случая. Собственный же опыт наблюдений таких больных у каждого автора невелик. Лишь несколько исследований содержат первоначально «оригинальные» группы больных [45, 46, 88,107, 108, 113, 132], в остальных же – суммируются данные предшествующих публикаций,

что не позволяет сделать обоснованных выводов о тактике акушера-

гинеколога в этой сложной ситуации.

Цель исследования: разработать тактику ведения беременных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка для улучшения перинатальных исходов и снижения материнской смертности.

портальной гипертензией для прогнозирования дальнейшего течения беременности и состояния плода.

3.Определить показания и противопоказания к вынашиванию беременности у женщин с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка.

кровотечений и степень выраженности варикозно расширенных вен

пищевода и желудка.

5.Уточнить наиболее рациональные способы и условия родоразрешения женщин с портальной гипертензией.

8

Научная новизна

В настоящей работе впервые в нашей стране проведено комплексное исследование течения беременности и родов у женщин с портальной гипертензией.

На большом количестве клинических наблюдений выявлены особенности состояния новорожденных у беременных с различными формами портальной гипертензии.

Впервые разработаны алгоритмы по ведению беременности у женщин с портальной гипертензией в каждом триместре.

Выявлены противопоказания для беременности у женщин с портальной гипертензией.

Определены группы риска по развитию гастроэзофагальных кровотечений во время беременности.

Впервые проведены исследования показателей степени эндогенной интоксикации у матерей, страдающих портальной гипертензией, и их новорожденных.

Практическая значимость работы

1.Проведено обобщение результатов исследований и даны рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с портальной гипертензией, что позволит снизить репродуктивные потери и материнскую смертность.

2.Разработаны противопоказания для вынашивания беременности у женщин с портальной гипертензией, к которым относятся варикозное расширение вен пищевода и желудка III степени и II

степени с поражением слизистой пищевода и желудка.

3.Учитывая высокий риск рецидивирования гастроэзофагального кровотечения у женщин с портальной гипертензией в течение беременности и после родов, при возникновении его в 1 триместре беременности, доказана целесообразность прерывания беременности на ранних сроках.

9

4.Учитывая одинаковую частоту возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка после консервативных и оперативных родов, выявлен наиболее рациональный способ родоразрешения через естественные родовые пути.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Проведенный анализ клинических данных выявил особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с портальной гипертензией, среди которых установлена высокая частота угрозы прерывания беременности, невынашивания беременности,

преэклампсии различной степени тяжести и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

2.Установлено повышение содержание среднемолекулярных пептидов в крови и моче беременных с портальной гипертензией, а также в пуповинной крови и околоплодных водах новорожденного, что свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации.

3.Варикозное расширение вен пищевода и желудка II и III степени является фактором риска возникновения гастроэзофагального кровотечения во время беременности и после родов, причем риск кровотечения прямопропорционален степени выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка. К группе низкого риска относятся беременные с варикозным расширением вен пищевода и желудка 1-2 степени, при отсутствии патологических изменений слизистой пищевода и желудка. К группе высокого риска развития гастроэзофагального кровотечения во время беременности и послеродовом периоде необходимо отнести категорию беременных с ВРВ пищевода и желудка 3 степени, а также с ВРВ 2 степени при наличии патологических изменений слизистой пищевода и желудка.

10

4.Выявлено отсутствие влияния беременности на степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка и частоты кровотечения из них от срока беременности.

5.Наиболее рациональным способом родоразрешения у женщин с портальной гипертензией является ведение родов через естественные родовые пути, так как оперативное родоразрешение путем кесарева сечения не снижает частоту гастроэзофагальных кровотечений в послеродовом периоде.

Внедрение результатов в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике акушерского отделения и отделения хирургии №3 Городской клинической больницы №20 г. Москвы, родильного отделения Городской клинической больницы №36 г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ГКА им. Маймонида.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 1 Общероссийской научно-

практической конференции «Здоровье женщины» (г. Москва, 2010г); межклинической конференции в ГКБ №20 ( г. Москва, 2011г). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ФГБОУ ВПО ГКА им. Маймонида и отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН 8 апреля 2013 г, протокол №1.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них – 3

в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения и 5 глав: введение, обзор литературы,